ECLI:NL:TGZCTG:2018:214 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.553

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:214
Datum uitspraak:	24-07-2018
Datum publicatie:	25-07-2018
Zaaknummer(s):	c2017.553
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klager is door zijn huisarts naar verweerder verwezen vanwege klachten van doofheid van de rechterwijsvinger en paresthesieën. Verweerder heeft een neurologisch onderzoek en een zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) verricht bij klager en in een brief aan de huisarts een afwachtend beleid voorgesteld. Klager verwijt verweerder – kort gezegd – onjuiste diagnose en behandeling en onvoldoende onderzoek. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.553 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., neuroloog, (destijds) werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: M. Christe, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 13 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de neuroloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 december 2017, onder nummer 174/2017, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 juli 2018, waar zijn verschenen klager, en de neuroloog, bijgestaan door mevrouw Christe voornoemd.

Zowel klager als de neuroloog en zijn gemachtigde hebben hun respectieve standpunten ter terechtzitting nader toegelicht. Klager heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Bij de stukken bevindt zich het medisch dossier van klager.

Klager is door zijn huisarts verwezen naar verweerder. In de verwijsbrief staat het volgende genoteerd:

“Bovenstaande patient wordt verwezen vanwege sinds een jaar bestaande doofheid van de rechter wijsvinger zonder dat het gevoel helemaal verdwenen is, goede kracht en reflexen, daarnaast last van verspringende paresthesieen op andere plaatsen. Bij onderzoek geen aanw voor cts of ander entrapment.”

Op 29 juni 2009 ziet verweerder klager op zijn spreekuur.

Verweerder heeft een neurologisch onderzoek en een zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) verricht. Nadien is klager niet meer bij verweerder geweest.

Verweerder heeft van zijn bevindingen verslag gedaan in zijn brief van 15 juli 2009 aan de huisarts. Daarin schrijft hij onder meer:

"[…]

Anamnese : sinds een jaar een doof gevoel aan de wijsvinger links. Dit is begonnen aan de ulnaire zijde, inmiddels doet ook de radiale zijde van de wijsvinger mee. Geen tintels, geen prikkels. Het voelt als een lokale verdoving, het is de hele dag aanwezig. Geen relevante nekklachten. Drukverhogende momenten hebben geen invloed, geen krachtsverlies. Patiënt kan zijn werk als oogarts gewoon doen.

Neurologisch onderzoek : geen afwijkingen te objectiveren, ook aan de wijsvinger van de linkerhand is de kop-puntdiscriminatie en de vibratiezin intact.

Aanvullend onderzoek : emg-onderzoek toont geen afwijkingen, met name geen aanwijzingen voor een carpaletunnelsyndroom, ook geen andere afwijkingen in het sensibile geleidingsonderzoek van de wijsvinger links.

Conclusie : vooralsnog geen objectiveerbare afwijkingen.

Beleid : expectatief.

Controle : zo nodig”.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder –zakelijk weergegeven- het volgende:

a) een onjuiste diagnose en behandeling;

b) het niet hebben verricht van adequaat en noodzakelijk aanvullend onderzoek;

c) onjuiste statusvoering;

d) een onjuiste terugkoppeling naar de huisarts, waardoor de veiligheid van klager in het geding is gekomen;

e) het nalaten klager te informeren over de alarmsymptomen;

f) het niet hebben gemaakt van een controleafspraak.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat het verwijt van klager geen doel treft. Bij het onderzoek vond verweerder geen objectiveerbare afwijkingen, als gevolg waarvan hij geen diagnose kon stellen en geen behandeling kon instellen. Hij liet ruimte voor heroverweging zijnerzijds indien de klachten zouden aanhouden dan wel toenemen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klachtonderdelen a en b, c en d respectievelijk e en f, zullen gelet op hun onderlinge samenhang gezamenlijk worden beoordeeld.

Klachtonderdelen a en b

5.2.

Het verwijt van klager ziet erop dat verweerder de diagnose dunnevezelneuropathie zou hebben gemist en dat klagers vitamine B12-gehalte ten onrechte niet is onderzocht. Op het moment dat klager bij verweerder kwam, gebruikte hij al een jaar lang protonprompremmers en had hij klachten die pasten bij een beginnend vitamine B12-tekort. In 2009 was uit wetenschappelijk onderzoek al bekend dat er een relatie bestaat tussen langdurig gebruik van protonpromremmers en vitamine B12-deficiëntie, die ten grondslag kan liggen aan dunnevezelneuropathie. De diagnose dunnevezelneuropathie was volgens klager ten tijde van het onderzoek als gevolg van dit vitaminetekort ‘in wording’. De vage klachten die klager tijdens het consult aan verweerder gepresenteerd heeft, zoals een dove vinger en paresthesieën, pasten daarbij. Verweerder had daarom bloedonderzoek moeten verrichten en in verband met klagers Pantozolgebruik onder andere een vitamine B12-bepaling moeten doen. Dat het uitgevoerde standaard neurologisch onderzoek en het EMG-onderzoek geen afwijkingen vertoonden, is volgens klager juist kenmerkend en passend bij deze diagnose. Het onderzoek zoals verweerder dat verricht heeft, sloot de dunnevezelneuropathie dan ook niet uit, aldus klager. Hij is van mening dat verweerder op dit punt een verwijt valt te maken. Toen in 2013 de diagnose dunnevezelneuropathie gesteld werd, was de zenuwschade al onherstelbaar.

Hoewel niet van beslissende betekenis voor het oordeel in deze procedure, stelt het college in de eerste plaats vast dat omtrent de gestelde diagnose dunnevezelneuropathie en het vitamine B12-tekort in het dossier geen objectieve gegevens aanwezig zijn.

Ten aanzien van het verweerder verweten handelen wordt het volgende overwogen. Het dossier biedt het college geen aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerder bij het onderzoek van klager signalen heeft gemist, die tot een ander beleid hadden moeten leiden. Tijdens het spreekuur is de anamnese uitgevraagd en is lichamelijk onderzoek verricht. De klachten waarmee klager zich presenteerde, deden niet denken aan een (beginnende) dunnevezelneuropathie. Verweerder heeft dienaangaande overtuigend beschreven dat de vinger doof voelde en dat van neuropathische pijn geen sprake was. Bij neurologisch onderzoek werd geen gevoelsstoornis aan de wijsvinger links gevonden, negatief noch positief. Dat onderzoek leverde evenmin aanwijzingen op voor andere neurologische aandoeningen. Verweerder heeft aanvullend onderzoek in de vorm van EMG-onderzoek gedaan, om eventuele zenuwschade te kunnen objectiveren. Ook dit onderzoek toonde geen relevante bijzonderheden. Naar het oordeel van het college is verweerder aldus voldoende zorgvuldig te werk gegaan en heeft hij voldoende aandacht aan klager en zijn klachten gegeven. Dat verweerder blijkens de decursus genoteerd heeft dat de klachten progressief zijn en dat hij bekend was met het feit dat klager Pantozol gebruikte, wat volgens klager een duidelijke aanwijzing had moeten zijn voor een mogelijk B12-tekort met ernstige gevolgen, maakt niet dat verweerders onderzoek onzorgvuldig was. Daarbij merkt het college op dat de tuchtrechtelijk toets niet is of achteraf bezien, met de kennis van de afloop van deze zaak, het handelen beter had gekund.

Klachtonderdelen c en d

[Het CTG leest:] 5.3.

De volgende vraag is of sprake is van een onvoldoende statusvoering en daaruit voortvloeiend het verstrekken van onjuiste informatie aan de huisarts. De klacht richt zich met name op het decursusverslag, waaruit volgens klager niet duidelijk wordt welk neurologisch onderzoek precies is gedaan, als gevolg waarvan naar zijn mening de huisarts niet correct is geïnformeerd. Het college is van oordeel dat de aantekeningen van verweerder in het decursusverslag weliswaar summier zijn, maar voldoende adequaat. Zo blijkt uit de notitie ‘N.O/g.a.’ dat neurologisch onderzoek is gedaan en dat daarbij geen afwijkingen zijn gevonden. In de brief aan de huisarts is beschreven dat het onderzoek zich heeft gericht op de linker wijsvinger. Dat de huisarts onvoldoende of onjuist is geïnformeerd is het college niet gebleken. Verweerder heeft in zijn brief aan de huisarts van 15 juli 2009 vermeld dat hij vooralsnog geen afwijkingen heeft kunnen objectiveren. Hij adviseert het verdere beloop af te wachten en klager bij een toename of verandering van de klachten weer naar hem te verwijzen. Op basis van de bevindingen zoals die waren gebleken bij het onderzoek, is dit afwachtende beleid naar het oordeel van het college te rechtvaardigen.

Klachtonderdelen e en f

[Het CTG leest:] 5.4.

Vervolgens is de vraag of verweerder klager had moeten informeren over eventuele alarmsymptomen en een vervolgafspraak had moeten maken. Naar het oordeel van het college heeft verweerder voldoende adequaat gehandeld door een afwachtend beleid te voeren en de huisarts te adviseren hem ‘zo nodig’ opnieuw te consulteren. Verweerder heeft in dit kader nog toegelicht dat in de situatie waarin geen diagnose gesteld kan worden, zoals bij klager, het zijn gebruikelijke werkwijze is dat hij zijn patiënten erop wijst dat zij zich, wanneer de klachten voortduren of verergeren, opnieuw bij hem kunnen melden. Naar het oordeel van het college is aannemelijk dat dit ook bij klager is gebeurd en het acht dat in dit geval ook aanvaardbaar. Dat klager door verweerder niet is gewezen op specifieke alarmsymptomen is niet verwijtbaar. Als geen sprake is van objectieve afwijkingen, is immers ook niet duidelijk voor welke eventuele symptomen gewaarschuwd moet worden.

Op grond van het voorgaande komt het college tot het oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het college wijst de klacht daarom als kennelijk ongegrond af.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 In zijn beroepschrift maakt klager in de eerste plaats bezwaar tegen het feit dat

het Regionaal Tuchtcollege de zaak in raadkamer heeft afgedaan. Klager meent dat een behandeling ter terechtzitting aangewezen was. Voor het overige beoogt klager met zijn beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Klager concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De neuroloog heeft hiertegen verweer gevoerd en tot verwerping van het

beroep geconcludeerd.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

4.4 Waar klager bezwaar maakt tegen het feit dat de zaak in eerste aanleg niet ter terechtzitting is behandeld geldt dat, voor zover er al sprake zou zijn van een verzuim op dit punt, dit is hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. Klager heeft daarom geen belang bij het bespreken van dit bezwaar.

4.5 Voor het overige zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de neuroloog in beroep nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat.

4.6 In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 3 juli 2018 is dat debat voortgezet.

4.7 Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; S.M. Evers en

R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en R.P. Kleyweg en M.M. Veering, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juli 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.