ECLI:NL:TGZCTG:2018:202 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.003

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:202
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	11-07-2018
Zaaknummer(s):	c2018.003
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager kreeg in verband ADHD methylfenidaat voorgeschreven. Op enig moment heeft verweerster een verandering van medicatie voorgesteld. Klager was het hier niet mee eens. Verweerster heeft de casus van klager anoniem besproken met een psychiater die de visie van verweerster bevestigde. Toen klager bleef persisteren in zijn wens om methylfenidaat voorgeschreven te krijgen heeft verweerster uiteindelijk, na overleg met twee psychiaters, dit alsnog in een lage dosering voorgeschreven. Klager verwijt verweerster dat zij hem ernstig heeft beschadigd en in de steek gelaten door mee te gaan in de onjuiste bevindingen van een psychiater. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.003 van:

A., wonende te B., C.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

D., huisarts, werkzaam te E., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 27 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

28 november 2017, onder nummer 2017/242, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klager nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 juni 2018, waar zijn verschenen klager, en de huisarts, bijgestaan door de heer Nunes voornoemd.

Zowel klager als de huisarts en haar gemachtigde hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

Klager is sinds oktober 2011 in verweersters huisartsenpraktijk ingeschreven. De eerste jaren is klager vooral door de collega van verweerster gezien. Klager ontving recepten voor methylfenidaat in verband met ADHD, maar kwam daarvoor niet in de praktijk op controle.

Op 7 juni 2016 is klager op verzoek van zijn echtgenoot bezocht door een arts van de HAP omdat klager in de war was. Aan klager is toen oxazepam voorgeschreven en verzocht de dag erna contact met de eigen huisarts op te nemen.

Op 9 juni 2016 heeft verweerster in het patiëntendossier van klager genoteerd (alle citaten letterlijk weergegeven):

“ S bericht via partner; paranoide wanen, psychotische ontregeling. Wil geen hulp. Slikt 6 ritalin per dag

P ritalin niet meer verlengen>su overleg psychiater en evt zorgmijdinstantie

inschakelen. Zyprexa starten?”

Verweerster heeft een ‘stoprecept’ gemaakt voor de methylfenidaat, zodat het recept niet herhaald kon worden zonder dat klager door de huisarts werd gezien.

Op 13 juni 2016 heeft verweerster een onaangekondigd huisbezoek bij klager afgelegd en hem verandering van medicatie voorgesteld, namelijk olanzapine in plaats van methylfenidaat.

Op 16 juni 2016 is klager opnieuw op verzoek van zijn partner bezocht door een arts van de HAP, die constateerde dat sprake was van paranoïde wanen en die wederom oxazepam heeft voorgeschreven.

Nadien heeft verweerster klager enige malen op consult gezien, waarbij zij hem een consult bij een psychiater heeft aangeboden op kosten van haar praktijk. Klager is daarmee akkoord gegaan. De vraagstelling die in de verwijsbrief is opgenomen luidde “om mee te kijken naar diagnose en medicatie-advies”, omdat klager niet instemde met het advies van verweerster om de methylfenidaat te vervangen door olanzapine. Klager heeft de psychiater op 29 augustus 2016 bezocht, waarna deze verweerster onder meer heeft bericht:

“(Voorlopige) classificatie volgens DSM-IV

as I waanstoornis dd hypomaan beeld dd ADHD

as II diagnose uitgesteld

as III geen diagnose

as IV werkproblemen, klein netwerk

as V GAF 41-50

Beleid

Ik besprak met patient dat ik geen indicatie zie voor een wekamine en dat ik vooral de risico’s zie (toename impulsiviteit, toename depressie, kans op psychose). Het ligt meer voor de hand om te kiezen voor een middels zoals olanzapine 2,5 of 5 mg of Orap 1 mg dd om rust in zijn hoofd te brengen. Ik besprak dat dagstructuur met een vast dag/nachtritme is aangewezen en dat een gesprekscontact met een psycholoog ook in deze fase van zijn leven is aan te raden. Pat was erg teleurgesteld dat ik niet achter herstart van de Ritalin sta. Hij zal hierover met de huisarts verder spreken.”

In februari en maart 2017 heeft klager zijn ongenoegen over de gang van zaken bij verweerster kenbaar gemaakt. Verweerster heeft klager alsnog een lage dosering methylfenidaat voorgeschreven. Verweerster heeft op 4 mei 2017onder meer in het dossier genoteerd:

“S gesprek; heeft goed baat bij 2 ritalin in de ochtend. Vertelt erg boos te zijn op [naam psychiater] en een tuchtzaak te hebben aangespannen.

O moeilijk gesprek concreet te houden, breedsprakig, toont veel boosheid en frustratie

E ADHD dd psychotische component

P wil beslist geen andere huisarts; afspraken gemaakt: ik schrijf ritalin voor met

dosering 1d2tabletten; jaarlijks controle of zn vaker. Hij wenst verder geen andere bemoeienis ( bv RR en lab oid).”

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager verwijt verweerster dat zij hem ernstig heeft beschadigd en in de steek gelaten door mee te gaan in de onjuiste bevindingen van een psychiater.

Ter toelichting op de klacht heeft klager onder meer aangevoerd dat hij sinds 2003 op grond van de diagnose ADHD methylfenidaat voorgeschreven heeft gekregen en dat altijd naar tevredenheid heeft gebruikt. In 2016 is klager tweemaal in contact geweest met de HAP. De artsen van de HAP constateerden dat mogelijk sprake was van een niet gespecificeerde psychose. Verweerster heeft daarna de methylfenidaat acuut en zonder overleg met klager gestaakt. Verweerster stond zonder aankondiging bij klager voor de deur en deelde hem mee dat zij zich zorgen maakte en dat zij meende dat klager een matige depressie had. Verweerster heeft klager medicatie voorgesteld (antipsychotica en antidepressiva) waarvan de bijwerkingen ernstig zijn. Over advies van de psychiater heeft klager een klacht tegen de psychiater bij het college ingediend.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij heeft daartoe onder meer het navolgende aangevoerd.

Verweerster heeft geen informatie over de diagnose op grond waarvan aan klager methylfenidaat was voorgeschreven. Klager kwam daarvoor nergens op controle. Het stoprecept is door verweerster gemaakt nadat zij klager verschillende malen vergeefs heeft geprobeerd te bellen. Zij is onaangekondigd bij klager op bezoek gegaan om zijn toestand in te schatten en te spreken over zijn medicatie. Tijdens het huisbezoek vond zij klager chaotisch, breedsprakig en achterdochtig. Verweerster twijfelde aan zijn realiteitszin en meende aanwijzingen te zien voor een psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld een manie of een psychotische stoornis. Omdat methylfenidaat bijwerkingen kan geven die dit beeld kunnen versterken, heeft verweerster met klager besproken dat het haar verstandig leek dit middel te staken en olanzapine te starten. Dit was al eens geopperd door een psychiater van Altrecht crisisdienst in 2014. Klager zag zelf geen grote psychische problemen. Verweerster heeft advies gevraagd aan een psychiater door de casus telefonisch en anoniem te bespreken. Deze bevestigde de visie van verweerster. De verwijzing naar de psychiater heeft plaatsgevonden omdat verweerster zich onvoldoende deskundig voelde om zonder psychiatrisch advies door te gaan met methylfenidaat. Nadat klager bij de psychiater is geweest heeft verweerster hem niet meer gezien tot februari 2017. Tijdens een consult op 20 februari 2017 heeft klager aangegeven boos te zijn op de psychiater, op verweerster en op alle andere hulpverleners van het afgelopen jaar. Hij gaf aan beter te functioneren met methylfenidaat. De partner van klager gaf aan dat de situatie thuis escaleerde en dat hij de indruk had dat klager zonder methylfenidaat niet beter functioneerde dan met. Verweerster heeft daarna twee psychiaters de vraag voorgelegd of laag gedoseerd methylfenidaat schadelijk zou kunnen zijn. Beiden meenden dat het gebruik van methylfenidaat in lage dosering en onder controle in deze situatie wellicht verdere escalatie zou kunnen voorkomen, zonder schadelijke gevolgen voor klager. Verweerster heeft klager uitgenodigd voor een consult. Klager had geen behoefte aan een gesprek, maar wel aan methylfenidaat. Verweerster heeft toen voor een maand een laag gedoseerd recept uitgeschreven met uitdrukkelijke boodschap dat klager voor vervolgbeleid een spreekuurbezoek moest aanvragen. Dat heeft plaatsgevonden op 4 mei 2017. Verweerster heeft toen voorgesteld dat zij klager maximaal 3 tabletten per dag zou voorschrijven en dat hij dan jaarlijks op controle moest komen. Klager wilde geen bemoeienis, ook geen bloeddrukmeting en/of labcontrole. Verweerster heeft met klager besproken of hij naar een andere huisarts wilde, maar dat wilde hij beslist niet.

5. De beoordeling

Het college wijst er bij de inhoudelijke beoordeling allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De beoordeling vindt dan ook plaats met inachtneming van dit uitgangspunt.

Het dossier biedt het college voldoende aanknopingspunten om ervan uit te gaan dat bij klager sprake is (althans in de besproken periode is geweest) van een complexere psychiatrische problematiek dan (uitsluitend) de door klager benoemde ADHD. Meerdere hulpverleners en klagers eigen echtgenoot hebben immers medio 2016 geconstateerd dat onder meer sprake was van paranoïde wanen, breedsprakigheid en warrig gedrag. Bij dergelijke symptomen is methylfenidaat niet geïndiceerd. Een antipsychoticum als olanzapine is dan een goede overweging. Het college is van oordeel dat verweerster zich blijkens het dossier een betrokken hulpverlener heeft getoond en dat zij heeft gedaan wat van haar als huisarts verwacht mocht worden. Daarbij is van belang dat verweersters advisering aan klager niet op zich staat, maar wordt ondersteund door de visie van de artsen van de HAP die klager in de betreffende periode hebben gezien en tevens door de psychiater, wiens advisering door verweerster is ingeroepen. Ook bij de beslissing om klager alsnog weer een lage dosering methylfenidaat voor te schrijven heeft verweerster zorgvuldig gehandeld door voordien wederom een tweetal psychiaters te raadplegen. Dat klager het met de advisering en handelwijze van verweerster niet eens is doet daar niet aan af.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klager beoogt met zijn beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De huisarts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het

beroep.

4.3 In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de huisarts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat.

4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 14 juni 2018 is dat debat voortgezet.

4.5 Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; Y. Buruma en

E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en F.M.M. van Exter en W. de Ruijter,

leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 juli 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.