ECLI:NL:TGZCTG:2018:197 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.153

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:197
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	11-07-2018
Zaaknummer(s):	c2017.153
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager is door verweerder, chirurg, geopereerd aan een geperforeerde appendicitis. Het postoperatieve verloop was gecompliceerd door een wondinfectie. Vervolgens is klager nog drie maal geopereerd vanwege een bij herhaling optredende littekenbreuk. Klager verwijt verweerder: 1. dat hij klager voor de appendicitis nog dezelfde dag had moeten opereren; 2. dat hij pas na vijf maanden heeft vastgesteld dat er sprake was van een littekenbreuk, waarvan een correctie operatie noodzakelijk was en die operatie is pas na acht maanden uitgevoerd. De operatie is niet correct uitgevoerd omdat drie maanden later door de radioloog is vastgesteld dat er een defect was; 3. dat hij telkens na de operatie een CT-scan had moeten laten maken om het resultaat van de ingreep te beoordelen, wat niet is gebeurd; 4. dat de tweede hersteloperatie door een collega van verweerder (C2017.152) eveneens niet goed is uitgevoerd omdat er nadien een defect bleek te bestaan. Ook hier had een CT-scan moeten plaatsvinden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.153 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

bijgestaan door mr. A.H.J. de Kort, advocaat te Sint Michielsgestel,

tegen

C. chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

bijgestaan door mr. R.J. Peet, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 8 augustus 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven, tegen C. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 maart 2017, onder nummer 16165, heeft laatstgenoemd College de klacht afgewezen

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2017.152 (A./E.) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 mei 2018, waar is verschenen klager, bijgestaan door mr. De Kort, en de chirurg, bijgestaan door mr. Peet. De zaak is over en weer bepleit.

Mr. De Kort heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

" 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1 Op 13 september 2009 om 23.27 uur meldde klager zich op de SEH met buikklachten, die hij sedert die ochtend had en in de loop van de dag erger geworden waren. Klager is gezien door de dienstdoende assistent chirurgie, die telefonisch overleg heeft gevoerd met verweerder. De conclusie was dat sprake was van een acute appendicitis. Klager is opgenomen teneinde de volgende dag geopereerd te worden.

2.2 Klager is op 14 september 2009 om 10 uur door verweerder geopereerd. Er was sprake van een geperforeerde appendicitis met pus in de vrije buikholte. Het postoperatieve verloop was gecompliceerd door een wondinfectie. Klager is op

22 september 2009 uit het ziekenhuis ontslagen en nadien nog enige malen voor controle op de polikliniek geweest.

2.3 Op 23 april 2010 is een littekenbreuk ter hoogte van de navel vastgesteld. Verweerder heeft klager op 25 mei 2010 geopereerd om de littekenbreuk te herstellen. Verweerder heeft klager voor het laatst gezien op 6 juli 2010.

2.4 Op 23 augustus 2010 is opnieuw een littekenbreuk vastgesteld. Klager is door een collega van verweerder gezien en op 22 oktober 2010 door deze collega geopereerd met een Ramirez plastiek.

2.5 In september 2011 is klager naar een ander ziekenhuis gegaan, waar opnieuw een littekenbreuk is geconstateerd. Hij is daaraan op 6 april 2012 geopereerd, waarna hij geen klachten meer heeft gehad.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De verwijten van klager aan verweerder luiden als volgt:

1. Verweerder had klager voor de appendicitis nog dezelfde dag moeten opereren. Door te wachten is er een abces ontstaan dat geperforeerd is, wat extra klachten heeft veroorzaakt.

2. Pas na vijf maanden heeft verweerder vastgesteld dat sprake was van een littekenbreuk, waarvan een correctie operatie noodzakelijk was en de operatie is pas na acht maanden uitgevoerd. De operatie is niet correct uitgevoerd, omdat drie maanden later door de radioloog is vastgesteld dat er een defect was.

3. Verweerder had telkens na de operatie een CT-scan moeten laten maken om het resultaat van de ingreep te beoordelen, wat niet is gebeurd.

4. De tweede hersteloperatie op 22 oktober 2010 door de collega van verweerder is eveneens niet goed uitgevoerd, omdat er nadien een defect bleek te bestaan. Ook hier had een CT-scan moeten plaatsvinden.

Ter zitting is door klager met betrekking tot klachtonderdeel 1. nog aan de orde gesteld dat op de SEH een echo gemaakt had moeten worden, dat de klachten van klager in de nacht voor de operatie aanzienlijk zijn verergerd en dat verweerder een spoedoperatie heeft laten voorgaan voordat klager zelf werd geopereerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Ter toelichting heeft hij onder meer het navolgende aangevoerd.

Klager vertoonde op de SEH geen verschijnselen van sepsis. De buik was soepel, de temperatuur licht verhoogd, de klachten bestonden sinds de ochtend en het laboratoriumonderzoek was passend bij een beginnende appendicitis. Conform de geldende richtlijn appendicitis NVVH gaven de bevindingen geen spoedindicatie voor de operatie. Het beeld de volgende ochtend was duidelijk anders. Klager is die dag rond 10 uur geopereerd.

Het optreden van een littekenbreuk is een complicatie die na elke laparectomie kan ontstaan en wordt niet veroorzaakt door onzorgvuldig medisch handelen. De breuk is voor het eerst gezien op 23 april 2010. Op 3 mei 2010 heeft verweerder klager onderzocht. Met klager is afgesproken de breuk te corrigeren. Er geldt binnen de beroepsgroep geen indicatie om een breuk met spoed te opereren. De correctie heeft op 25 mei 2010 plaatsgevonden. Verweerder is van mening lege artis te hebben gehandeld, waarbij geen termijnen zijn overschreden.

Het na de operatie laten maken van een CT-scan is niet conform de geldende richtlijnen en er was ook geen reden voor. Verweerder heeft klager na de operatie onderzocht en de controles waren goed. Toen verweerder klager voor het laatst zag op 6 juli 2010 was het litteken rustig, geen roodheid rondom. Klager had geen pijn.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het b ij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2 Met betrekking tot klachtonderdeel 1. stelt het college vast dat klager binnen 24 uur nadat de buikklachten ontstonden is geopereerd. Dit is binnen de daarvoor gestelde termijn. Bij binnenkomst op de SEH, waar patiënt om 23:27 uur werd ingeschreven, is na de gebruikelijke onderzoeken de diagnose appendicitis acuta gesteld. Het klinisch beeld en de laboratoriumwaarden gaven geen aanleiding om meteen te opereren. Wel is klager direct opgenomen met het oog op een operatie de volgende ochtend. Onder deze omstandigheden was het naar het oordeel van het college gerechtvaardigd dat geen nadere beeldvorming heeft plaatsgevonden. Een echo kon op dat moment niets toevoegen aan de (reeds gestelde) diagnose, die op zich al voldoende reden was om op korte termijn te gaan opereren. De huidige richtlijn met betrekking tot het maken van een echo dateert van na de tijd dat deze kwestie speelde. Enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten door verweerder kan door het college niet worden vastgesteld. Dat verweerder een spoedgeval op klager heeft (moeten) laten voorgaan is evenmin tuchtrechtelijk verwijtbaar en kan nu eenmaal gebeuren. Klachtonderdeel 1. is ongegrond.

5.3 Met betrekking tot de klachtonderdelen 2. en 3. heeft het college niet kunnen vaststellen wanneer de littekenbreuk is ontstaan. Het medisch dossier geeft geen aanknopingspunten voor het oordeel dat de breuk (veel) eerder dan op 23 april 2010 is ontstaan en ook klager heeft desgevraagd ter zitting niet kunnen aangeven wanneer hij “de bobbel” heeft ontdekt. Een littekenbreuk hoeft niet geopereerd te worden, tenzij deze veel klachten geeft. Er gelden ook geen termijnen voor de correctie van een littekenbreuk. Aldus kan derhalve niet worden geoordeeld dat de breuk te laat ontdekt dan wel te laat geopereerd zou zijn. Evenmin kan worden vastgesteld dat de correctie van de littekenbreuk niet juist is uitgevoerd. Uit het medisch dossier blijkt bij de nacontroles een goed herstel van het litteken, terwijl recidive bij een littekenbreuk een bekende complicatie is. Dat er een nieuwe breuk is ontstaan betekent derhalve geenszins dat de operatie op 25 mei 2010 niet lege artis zou zijn uitgevoerd. Er is ook geen medische indicatie om preventief een CT-scan te maken. Als sprake is van een littekenbreuk, is dat zichtbaar en voelbaar. Zo’n scan wordt dan ook niet gemaakt om vast te stellen of er al dan niet sprake is van een breuk, maar indien sprake is van een breuk, om te bepalen hoe de operatie moet worden uitgevoerd en hoe de mat moet worden geplaatst. Het voorgaande brengt met zich mee dat de klachtonderdelen 2. en 3. ongegrond dienen te worden verklaard.

5.4 Klager is niet-ontvankelijk in klachtonderdeel 4., nu het verweten handelen niet verweerder, maar een collega van verweerder betreft en een arts uitsluitend tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten weergegeven in overweging 2. "De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de chirurg nog een keer aan de tuchtrechter voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

In beroep is het debat door partijen schriftelijk , waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 17 mei 2018 is dat debat voortgezet.

4.2 Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege voegt daaraan ten aanzien van het eerste klachtonderdeel nog het volgende toe. Klager heeft in beroep betoogd dat de chirurg op grond van de "Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis van februari 2010 voorafgaand aan de operatie op 14 september 2009 een echo had moeten maken. Weliswaar was de genoemde richtlijn ten tijde van de operatie nog niet van kracht, maar de chirurg had hierop moeten anticiperen, aldus klager. Het Centraal Tuchtcollege volgt klager niet in dit betoog. De door klager aangehaalde richtlijn betrof ten tijde van de operatie in september 2009 een conceptrichtlijn, die nog niet gepubliceerd was en nog niet was vastgesteld door de beroepsgroep. Het verrichten van een echografie voorafgaand aan de operatie was op dat moment ook nog niet 'state of the art'. Dat de chirurg in het geval van klager geen echo heeft gemaakt, kan hem dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. M.P. den Hollander

en Prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en prof. dr. D.A. Legemate, leden-beroepsgenoten en mr. A.R. Sijses, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 juli 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.