ECLI:NL:TGZCTG:2018:121 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.265

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:121
Datum uitspraak:	15-05-2018
Datum publicatie:	16-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.265
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klaagster heeft sinds 2007 een volledige gebitsprothese in de onderkaak met als extra retentie twee implantaten met drukknoppen. In de bovenkaak was sprake van een conventionele, niet met implantaten ondersteunde prothese. Klaagster had in het bijzonder erg veel last van de zeer loszittende prothese in de bovenkaak. Zij is behandeld door de aangeklaagde tandarts en de eveneens aangeklaagde kaakchirurg. De klacht houdt in dat: 1. zij pas in de klachtenprocedure van het ziekenhuis ervan op de hoogte is gesteld dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan; 2. de tandarts, medisch gezien, volstrekt onnodig en tegen de wil van klaagster in, een steg heeft willen plaatsen in de onderkaak en later zelfs nog twee in de bovenkaak van klaagster; 3. de tandarts niet/misleidende/onjuiste informatie heeft verstrekt met betrekking tot de diagnose, de behandelingen en het resultaat; 4. de tandarts concrete vragen van klaagster ontwijkend heeft beantwoord; 5. de tandarts niet op de hoogte was van de gangbare systemen; 6. de tandarts heeft “geragd” door mond en tijd; 7. de tandarts een leugenachtig verweer heeft gevoerd in de klachten procedure; 8. er sprake is van fraude met het door de tandarts aangeleverde verpakkingsmateriaal van de implantaten; 9. de tandarts klaagster tussen de behandelingen door heeft gevraagd zich te legitimeren; 10. de tandarts klaagster een blanco formulier heeft laten ondertekenen; 11. op 1 februari 2016 uitsluitend puntsgewijs de oorspronkelijke klacht is besproken. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.265 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C., als consulent sociaal juridische dienstverlening verbonden aan D. te E.,

tegen

F., tandarts, werkzaam te G., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.W. Hielkema MBA, als juriste werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 16 augustus 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen tandarts F. – hierna de tandarts – een klacht ingediend. De klacht is doorgezonden naar het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam en daar binnengekomen op 15 november 2016. Bij beslissing van 16 mei 2017, onder nummer 16/433T heeft dat College de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2018, waar zijn verschenen klaagster bijgestaan door

C. alsmede de tandarts bijgestaan door mr. A.W. Hielkema.

Beide partijen hebben hun standpunten ter terechtzitting nader toegelicht.

Mr. A.W. Hielkema heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster, geboren op 13 februari 1954, heeft sinds 2007 een volledige gebitsprothese in de onderkaak met als extra retentie twee implantaten met drukknoppen. In de bovenkaak was sprake van een conventionele, niet met implantaten ondersteunde prothese. Klaagster had in het bijzonder erg veel last van de zeer loszittende prothese in de bovenkaak. Zij is behandeld door verweerder en een kaakchirurg.

2.2. Verweerder en de kaakchirurg werken – en werken vaak samen – in het ziekenhuis H. in G.. Een eerste consult van klaagster bij de kaakchirurg vond plaats op 11 mei 2010 in verband met het plaatsen van implantaten in de bovenkaak. De inschatting van de kaakchirurg was dat er onvoldoende bot in de bovenkaak aanwezig was om implantaten te plaatsen en aangezien klaagster geen botaugmentatie wilde, is afgesproken om een paar jaar te wachten op nieuwe technieken/mogelijkheden.

2.3. In september 2014 heeft klaagster opnieuw contact gezocht met de kaakchirurg om de mogelijkheden voor het beter bevestigen van de prothese opnieuw te bezien en te bespreken.

2.4. Tijdens een consult op 3 oktober 2014 is in overleg met klaagster besloten om een CBCT scan te maken om aan de hand daarvan te bezien of implantaten zonder gebruik te maken van botopbouw mogelijk zouden zijn.

2.5. Nadat de CBCT scan was gemaakt op 3 oktober 2014, vond er op 4 november 2014 een consult plaats bij de kaakchirurg. Tijdens dit consult is besproken dat het mogelijk zou zijn vier tot zes relatief smalle implantaten in de bovenkaak te plaatsen waarna de tandarts de suprastructuur zou kunnen ontwikkelen. Het precieze aantal implantaten zou afhangen van goedkeuring en vergoeding door de zorgverzekeraar en het aantal en de exacte maten zouden ook afhangen van nader digitaal onderzoek van de kaak (digitale planning). Op 7 november 2014 heeft klaagster laten weten met de door de kaakchirurg voorgestelde behandeling te willen starten.

2.6. Op 2 december 2014 heeft de kaakchirurg het behandelplan nader met klaagster besproken. Naar aanleiding daarvan is een met klaagster besproken – en mede door haar ondertekende – machtiging aangevraagd bij de zorgverzekeraar voor zes implantaten in de bovenkaak. Op 18 december 2014 is de aanvraag voor zes implantaten afgewezen en voor vier implantaten goedgekeurd.

2.7. Op 12 januari 2015 heeft een eerste consult bij verweerder plaatsgevonden ten behoeve van het doorspreken van de suprastructuur. In de brief die verweerder naar aanleiding van dit consult aan de huisarts van klaagster heeft gestuurd, staat onder meer dat in overleg met de kaakchirurg is besloten om vier implantaten te plaatsen in de bovenkaak en dat na genezing in de onderkaak een nieuwe steg zal worden gemaakt en in de bovenkaak vier drukknoppen zullen worden geplaatst. Tegelijkertijd zal een nieuwe onder- en bovenprothese worden vervaardigd.

2.8. Voor het met klaagster besproken plan voor de suprastructuur heeft verweerder een – eveneens door klaagster ondertekende – aanvraag bij de zorgverzekeraar ingediend op 13 januari 2015, welke aanvraag door de zorgverzekeraar is goedgekeurd op 26 januari 2015.

2.9. Op 7 april 2015 heeft een consult plaatsgevonden bij de kaakchirurg, waarbij uitleg is gegeven en dagbehandeling is gepland.

2.10. Na een nieuwe CBCT scan op 1 juli 2015 heeft de kaakchirurg op basis van een digitale planning een boorgeleider laten vervaardigen en – op 10 augustus 2015 – vier implantaten geplaatst in de bovenkaak van klaagster op posities 13, 15, 23 en 25.

2.11. Op 15 september 2015 heeft een controle plaatsgevonden bij de kaakchirurg. In het medisch dossier staat onder meer dat sprake was van een fraaie genezing van de weke delen. De implantaten zijn vervolgens vrijgelegd op 12 november 2015, waarna klaagster op 25 november 2015 bij verweerder is geweest voor een afdruk van de boven- en onderkaak. Op 9 december 2015 is een definitieve afdruk gemaakt. Toen is tevens besproken voor de retentie in de onderkaak gebruik te maken van een steg en in de bovenkaak van drukknoppen. Klaagster heeft toen verteld dat zij een steg heeft gehad in de onderkaak waar zij niet tevreden over was geweest.

2.12. Vervolgens is klaagster op 16 december 2015 bij verweerder geweest voor het bepalen van de relatie tussen de onder- en bovenkaak, gevolgd door het passen van de frontopstelling in de bovenkaak op 23 december 2015, met welke opstelling klaagster akkoord ging.

2.13. Op 6 januari 2016 heeft klaagster aangegeven toch twijfels te hebben bij de opstelling en graag naar het laboratorium in I. te willen gaan om de opstelling daar verder te bespreken.

2.14. Klaagster heeft het laboratorium bezocht op 11 januari 2016 waar zij de nieuwe opstelling heeft gezien en goedgekeurd. Op 13 januari 2016 is zij bij verweerder geweest om de prothese in was te passen en de opstelling te controleren. Verweerder had toen inmiddels van het laboratorium vernomen dat voor twee implantaten geen drukknop geleverd kon worden door de firma J.. Verweerder heeft daarop de mogelijkheid van retentie door middel van twee steggen aan klaagster uitgelegd en met haar besproken. Vervolgens heeft verweerder opdracht gegeven tot het vervaardigen van de prothese uitgaande van retentie door middel van steggen.

2.15. In een telefoongesprek met het ziekenhuis op 15 januari 2016 heeft klaagster aan een medewerkster van de balie laten weten dat zij niet tevreden was over retentie in de bovenkaak door middel van steggen. Zij wilde een afspraak met de kaakchirurg die toen afwezig was. Op 22 januari 2016 is klaagster teruggebeld door het ziekenhuis. Klaagster gaf toen echter aan haar klachten reeds bij de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis te hebben neergelegd.

2.16. Op 1 februari 2016 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, verweerder en de teamleider van de polikliniek kaakchirurgie onder leiding van de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Tijdens het gesprek heeft verweerder klaagster in overweging gegeven een second opinion uit te laten voeren. De second opinion heeft plaatsgevonden op 17 februari 2016.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in.

“3. De klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

1. zij pas in de klachtenprocedure van het ziekenhuis ervan op de hoogte is

gesteld dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan;

2. verweerder, medisch gezien volstrekt onnodig en tegen de wil van klaagster in,

een steg heeft willen plaatsen in de onderkaak en later zelfs nog twee in de bovenkaak van klaagster;

3. verweerder niet/misleidende/onjuiste informatie heeft verstrekt met betrekking

tot de diagnose, de behandelingen en het resultaat;

4. verweerder concrete vragen van klaagster ontwijkend heeft beantwoord;

5. verweerder niet op de hoogte was van de gangbare systemen;

6. verweerder heeft “geragd” door mond en tijd;

7. verweerder een leugenachtig verweer heeft gevoerd in de klachtenprocedure;

8. er sprake is van fraude met het voor verweerder aangeleverde

verpakkingsmateriaal van de implantaten;

9. verweerder klaagster tussen de behandelingen door heeft gevraagd zich te

legitimeren;

10. verweerder klaagster een blanco formulier heeft laten ondertekenen;

11. op 1 februari 2016 uitsluitend puntsgewijs de oorspronkelijke klacht is

besproken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.”

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

5.1. Het college stelt bij de beoordeling van de klacht voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Klachtonderdelen 1, 2 en 3 lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.3. Klaagster klaagt er allereerst over dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan. Het college overweegt dat, zoals verweerder terecht heeft aangevoerd, er wel degelijk voorzieningen bestaan voor het verbeteren van de retentie van de prothese in de bovenkaak, namelijk steggen. Een steg is een solide oplossing en zorgt voor een betere stabiliteit van het implantaat. Een alternatieve methode – zonder steggen – is het aanbrengen van drukknoppen op de implantaten op positie 15 en 25 of eventueel het plaatsen van drukknoppen op de implantaten op positie 13 en 23 met een systeem dat door een andere firma dan J. wordt vervaardigd. Ook zouden de healing abutments en de bovenprothese kunnen worden voorzien van een permanente zachte laag die hieraan houvast biedt.

Het college is voorts van oordeel dat, anders dan klaagster stelt, niet is gebleken dat verweerder tegen de wil van klaagster in steggen heeft willen plaatsen. Uit het klachtdossier blijkt dat verweerder reeds op 12 januari 2015 (zie hiervoor, 2.7) en op

9 december 2015 (zie hiervoor, 2.11) met klaagster heeft besproken dat er in de onderkaak een steg zou worden geplaatst. Dit is ook vermeld in de aanvraag bij de zorgverzekeraar die klaagster heeft ondertekend en in de rapportage van verweerder aan de huisarts van klaagster. Verweerder heeft voorts op 13 januari 2016 (zie hiervoor, 2.14) met klaagster besproken dat voor twee van de vier implantaten geen drukknop geleverd kon worden en dat ook voor die twee implantaten gebruik zou worden gemaakt van steggen. Klaagster heeft tijdens deze besprekingen nimmer aan verweerder aangegeven dat zij geen steggen wilde. Zij heeft dat eerst op 15 januari 2016, in een telefoongesprek met het ziekenhuis, aangegeven. De implantaten waren toen echter al geplaatst en ook de prothese uitgaande van steggen was toen al in de maak.

Dat verweerder klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd met betrekking tot de diagnose, de behandeling en het resultaat is het college evenmin gebleken. Verweerder en de kaakchirurg zijn klaagster zoveel mogelijk tegemoet gekomen nadat zij had aangegeven dat zij geen botaugmentatie wilde en hebben haar voldoende geïnformeerd over de verschillende mogelijkheden.

Klachtonderdelen 1, 2 en 3 zijn dan ook kennelijk ongegrond.

5.4. Ook klachtonderdelen 4, 5, 6, 7, 8, 10 en 11 lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.5. Het college overweegt dat klaagster deze klachtonderdelen onvoldoende (feitelijk) heeft onderbouwd. Ook het klachtdossier biedt onvoldoende aanknopingspunten voor de stellingen van klaagster. Klachtonderdelen 4, 5, 6, 7, 8, 10 en 11 zijn reeds daarom kennelijk ongegrond.

5.6. Dat verweerder klaagster tussen de behandelingen door heeft gevraagd zich te legitimeren, zoals klaagster in klachtonderdeel 9 stelt, valt verweerder tot slot niet tuchtrechtelijk te verwijten. Verweerder heeft terecht aangevoerd dat hij als zelfstandig werkend declarerend tandarts verplicht is de identiteit van zijn patiënten te controleren. Indien deze controle niet kan plaatsvinden tijdens het eerste consult, dan moet dit alsnog tijdens een volgend consult gebeuren.

5.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder “2. De feiten.”

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 Desgevraagd heeft de gemachtigde van klaagster ter terechtzitting in beroep bevestigd dat het beroep niet is gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de klachtonderdelen 4, 6 en 11 wegens moeilijkheden bij de nadere onderbouwing van deze klachten. Deze klachtonderdelen behoeven dus geen bespreking in beroep. Voor het overige beoogt klaagster de resterende klachtonderdelen in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2 De tandarts heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het beroep te verwerpen.

Beoordeling

4.3 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen of nalaten van de tandarts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 27 maart 2018 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

4.4 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. T.W.H.E Schmitz en

mr. drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en prof. dr. A. Vissink en mr. drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 mei 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.