Print
Download PDFECLI:NL:TDIVTC:2019:22 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/26
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVTC:2019:22 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 24-06-2019 |
| Datum publicatie: | 21-08-2019 |
| Zaaknummer(s): | 2018/26 |
| Onderwerp: | Honden |
| Beslissingen: | Ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Dierenarts wordt verweten dat zij een hond geen Tramadol (werkzame stof Tramadolhydrochloride), zijnde pijnstillende medicatie met een opioïde werking, had mogen voorschrijven. Ongegrond. |
X, klaagster,
tegen:
Y, beklaagde.
1. DE PROCEDURE
Met betrekking tot de verleende medische zorg aan de hond van klaagster, die in haar visie veterinair onjuist dan wel nalatig is geweest, heeft zij, behalve tegen beklaagde, ook klachten ingediend tegen een tweedelijns dierenarts bij wie de hond nadien onder behandeling is geweest, welke zaak is geregistreerd onder nummer 2018/28 en tegen de dienstdoende dierenarts die de hond in weer een later stadium, na een epileptische aanval, heeft gezien en die betrokken is geweest bij de beslissing om de hond te euthanaseren, welke zaak is geregistreerd onder nummer 2018/27. Het college heeft in de drie zaken kennisgenomen van het klaagschrift. De drie beklaagden hebben ieder voor zich verweer gevoerd en daarop is nog gerepliceerd en gedupliceerd. Gelet op de onderlinge verwevenheid van de zaken, heeft met instemming van partijen een gezamenlijke mondelinge behandeling plaatsgevonden op 28 maart 2019. Na de hoorzitting heeft het college de zaken in raadkamer besproken en is uitspraak bepaald.
2. DE KLACHT
Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat zij de hond van klaagster geen Tramadol (werkzame stof Tramadolhydrochloride), zijnde pijnstillende medicatie met een opioïde werking, had mogen voorschrijven.
3. DE VOORGESCHIEDENIS
3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Staffordshire Bullterriër (reu) geboren op 5 januari 2003. De hond had sinds eind oktober 2016 last van veel oprispingen c.q. boeren en kampte sinds begin december 2016 met braakklachten, waarbij slijm werd overgegeven.
3.2. Op 13 december 2016 is de hond klinisch onderzocht op de dierenartsenpraktijk waar beklaagde werkzaam is (zij was de vaste dierenarts van de hond). Daarbij zijn, behoudens een enigszins gevoelige maag, geen bijzonderheden geconstateerd. Er is onder meer een injectie met Cerenia tegen het braken toegediend en speciaal voer (Anallergenic) geadviseerd. De volgende dag is de hond op de praktijk opgenomen in verband met nadere onderzoeken.
3.3. Op 15 december 2016 is een bloedonderzoek uitgevoerd, waaruit geen afwijkingen naar voren zijn gekomen. De hond heeft een injectie met Dexamethason toegediend gekregen en is gesedeerd in verband met een echografisch onderzoek. Uit het echografisch onderzoek bleek dat de maag van de hond klein van omvang was, dat er geen afwijkingen aan de wand zichtbaar waren en dat de darmen wel enigszins, maar niet significant verwijd waren. Met betrekking tot de lever, milt en nieren zijn geen afwijkingen geconstateerd. Bij een keelinspectie is geconstateerd dat er veel slijm achter in de keel aanwezig was. De patiëntenkaart vermeldt: “ … stembanden sterkt verdikt, komen nauwelijks van elkaar, vrijwel geen luchtstroom hier door heen.” Geconstateerd werd dat ook het slijmvlies achter in de keel en de epiglottis (strotklepje) er verdikt en onrustig uitzag. Uit cytologisch onderzoek van het keelslijm bleken geen aanwijzingen voor maligniteiten. De patiëntenkaart vermeldt hierover: “veel plaveicellen zonder maliniteitskenmerken. nucleoli even groot, chromatine iets grof. wel af en toe enkele cellen met dubbel kern (zeer sporadisch). Rest gb”. Er is Prednoral (een halve tablet per dag) voorgeschreven om de ontsteking c.q. zwelling in de keel te doen verminderen.
3.4. Op 27 december 2016 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de praktijk, waarbij is verteld dat het braken was verminderd, maar dat de hond nog wel oprispingen had en was afgevallen. Er is toen aanvullend Omeprazole (een maagzuurremmer) voorgeschreven en geadviseerd om, indien de klachten zouden aanhouden, de hond te verwijzen naar een specialist voor een maagdarmscopie.
3.5. Op 2 januari 2017 heeft klaagster in een telefonisch contact met de praktijk aangegeven dat het redelijk ging met de hond, die niet meer braakte, maar nog wel oprispingen had en wiens ademhaling luider was geworden nadat de dosering van Prednoral was gewijzigd naar om de dag een halve tablet. Van de zijde van de praktijk is geadviseerd om de dosering terug te brengen naar eenmaal daags ½ tablet gedurende een week en, als dat geen problemen zou opleveren, alsdan te beginnen met af te bouwen, waarbij zo nodig als eventuele tussenstap eerst nog eenmaal daags ¼ tablet Prednoral kon worden gegeven, tezamen met Omeprazol. Hoewel klaagster zulks heeft betwist, staat in de patiëntenkaart vermeld dat zij vooralsnog niet met de hond verwezen wilde worden naar een specialist.
3.6. Op 6 januari 2017 heeft beklaagde Tramadol 50 mg (2-3 daags 1 tablet) voorgeschreven. Dit is gebeurd toen klaagster en haar partner op de praktijk aan de balie stonden. Klaagster heeft gesteld dat beklaagde dacht dat de hond nog pijn had en “pieperig’ kon zijn als gevolg van de op 15 december 2016 uitgevoerde keelinspectie. Volgens beklaagde is Tramadol echter met name voorgeschreven omdat de hond nog steeds maagdarmklachten had en niet lekker in zijn vel zat, ter algehele ondersteuning en om de hond zich comfortabeler te laten voelen. Op 9 januari 2017 heeft klaagster telefonisch aan de praktijk doorgegeven dat het niet goed ging met de hond, die last bleef houden van oprispingen en niet aankwam in gewicht, en dat ze overwoog om naar een andere, gespecialiseerde kliniek te gaan.
3.7. Op 13 januari 2017 heeft klaagster met de hond een tweedelijns kliniek geconsulteerd, die van beklaagde de patiëntenkaart doorgestuurd heeft gekregen. De hond is aldaar door een dierenarts, werkzaam als veterinair specialist interne geneeskunde, klinisch onderzocht, waarbij er behalve enigszins opgezette lymfeklieren, geen verdere bijzonderheden zijn geconstateerd. Er is een echo van het abdomen gemaakt. In de patiëntenkaart staat daarover genoteerd: “lever normale grootte en structuur, normale maag en normale overgang naar duodenum. De mucosa van het duodenum is gespikkeld, wat reactieve lnn, verder rustig beeld. Nieren geen gb, milt gb, blaas gb. Geen vrij vocht in de buik.” Op de tweedelijns kliniek is tevens een maagdarmscopie uitgevoerd, waarbij bloed te zien was in de slokdarm, die niet beschadigd leek. De tweedelijns dierenarts constateerde verder geen afwijkingen aan de maag, maar ten aanzien van het duodenum wel aanwijzingen voor Lymfangiectasie (afwijkende lymfevaten) en een beeld dat paste bij Enteritis. Er zijn biopten van de maag, het duodenum en de oesophagus genomen. Uit een stollingstest van het bloed bleek dat er geen aanwijzingen waren voor een stollingsprobleem.3.8. De tweedelijns dierenarts is qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van IBD (Inflammatory Bowel Disease) met aanwijzingen voor Lymfangiectasie en heeft een injectie met Dexadreson aan de hond toegediend en aanvullende medicatie voorgeschreven in de vorm van een antibioticum (Metrobac) en een anti-emeticum (Cerenia). In de patiëntenkaart is een nabehandeling thuis beschreven met ‘Tramadol, Omeprazol, Cerenia, Metrobac en Prednison”. Er is aanvullend bloedonderzoek verricht, waaruit een laag vitamine B12 gehalte bleek, reden waarom klaagster is geadviseerd om de hond bij de ‘eigen’’dierenartsenpraktijk vitamine B12 injecties toe te laten dienen. Ook heeft de tweedelijns dierenarts telefonisch met klaagster gesproken over de uitslag van de maagbiopten, die wezen op chronische Gastritis met helicobacter bacterie, chronische LP en Eosinophiele Enteritis. In verband met Eosinophiele Enteritis is geadviseerd om ontlasting van de hond op te sturen voor onderzoek naar wormen en Giardia. Hiernaast is een antibioticumkuur met Clavubactin voorgeschreven en geadviseerd het reeds ingezette medicatietraject (Omeprazol, Tramadol, Metrobac en Prednison) voort te zetten. Klaagster zou in de daarop volgende week doorgeven hoe het met de hond ging.
3.9. Op 3 februari 2017 heeft klaagster in een telefonisch gesprek met de tweedelijns kliniek verteld dat het vrij goed ging met de hond, die een goede eetlust had en ongeveer een 1 kg was aangekomen, niet braakte, maar nog wel last had van boeren en oprispingen. In de patiëntenkaart staat vermeld dat de Metrobac en Clavubactin op waren en dat de hond op dat moment nog wel Prednoral, Omeprazol en Tramadol kreeg. Er is geadviseerd om bij de eigen dierenartsenpraktijk Emeprid op te halen.
3.10. Op zaterdag 4 februari 2017 heeft klaagster telefonisch contact gehad met een dienstdoende collega dierenarts, omdat er bloed bij de urine van de hond zat en sprake was van frequente aandrang. Door deze collega dierenarts is toen een antibioticumkuur (Amoxicilline/ Clavubactin) voorgeschreven.
3.11. In de weken hierna heeft enkele keren telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en de tweedelijns kliniek over onder meer plas- c.q. blaasklachten, waarvoor de hond een antibioticumkuur voorgeschreven had gekregen (zie 3.12), en is van de zijde van die kliniek geadviseerd tot een echografisch onderzoek van de blaas en nieren en urineonderzoek, hetgeen op de praktijk van de eigen dierenarts heeft plaatsgevonden door een collega van beklaagde. Uit het urineonderzoek kwamen geen bijzonderheden naar voren. Het echografisch onderzoek van de blaas leverde te weinig bruikbare informatie op, naar het college heeft begrepen omdat op het moment van onderzoek onvoldoende urine in blaas aanwezig was, waarover klaagster stelt tevoren niet te zijn geïnstrueerd.
3.12. Op 6 maart 2017 heeft er een consult plaatsgevonden bij de tweedelijns dierenarts omdat de hond bloederige urine en plasklachten had, naast dat hond nog kampte met boeren. De hond is klinisch onderzocht en de blaas is aangeprikt voor urineonderzoek. Ook is een echo gemaakt van de blaas. Met betrekking tot het echografisch onderzoek vermeldt de patiëntenkaart: “Echo blaas ventrale wand verdikt craniaal, passende bij cystitis. Prostaat en blaashals gb.”. Er is naast Emeprid, Prednoral en Omeprazol, een antibioticumkuur met Clavubactin (Clavaseptin) voorgeschreven en er werd afgesproken dat over de uitslag van het urineonderzoek telefonisch contact met klaagster zou worden opgenomen over het vervolg en tussentijds zou worden uitgezien naar een alternatief voor de Prednoral.
3.13. De uitslag van het urineonderzoek wees op een infectie met de Escherichia coli bacterie, hetgeen telefonisch met klaagster is besproken. Daarbij is geadviseerd om de reeds ingezette antibioticumkuur met Clavaseptin vier weken te blijven voortzetten en dan weer een afspraak te maken voor een consult bij de tweedelijns dierenarts, waarbij weer een bacteriologisch urineonderzoek zou plaatsvinden. Ter vervanging van Prednison is het middel Budesonide voorgeschreven en er is geadviseerd door te gaan met toepassing van Omeprazol en Emeprid.
3.14. Uit de stukken volgt dat de tweedelijns dierenarts op 27 maart 2017 omstreeks 20:30 uur met klaagster heeft gebeld, nadat hij twee eerder die dag verzonden e-mailberichten van klaagster had gelezen, waarin zij onder meer had beschreven dat haar hond die ochtend en later die dag een aanval leek te hebben gehad. De tweedelijns dierenarts heeft aangegeven dat de beschreven verschijnselen konden wijzen op mogelijke epileptiforme aanvallen, die echter niet heftig leken te zijn. Er is onder meer geadviseerd om de volgende ochtend direct een afspraak bij de eigen dierenarts te maken.
3.16. Het college heeft begrepen dat klaagster nadien nog met alle drie betrokken dierenartsen -afzonderlijk- gesprekken heeft gevoerd, over onder meer de bij klaagster levende vragen over het gebruik van Tramadol, kennelijk omdat klaagster via de dienstdoende dierenarts had vernomen dat er een verband met de epileptiforme aanvallen zou kunnen zijn bestaan, dat ook in de bijsluiter van het middel wordt benoemd. De gesprekken hebben niet tot een vergelijk geleid. Op enig moment hierna heeft klaagster tegen de drie betrokken dierenartsen klachten bij het college ingediend, daaronder de onderhavige klacht tegen beklaagde.
4. HET VERWEER
Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.
5. DE BEOORDELING
5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of de meest optimale veterinaire zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of de dierenarts in kwestie als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. In het veterinair tuchtrecht geldt verder als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae.
5.2. Vooropgesteld zij dat er geen sectie is verricht en dat er daardoor geen duidelijkheid noch zekerheid bestaat over de oorzaak van de op 27 maart 2017 opgetreden epileptische aanvallen en verdere verslechtering, die uiteindelijk tot de beslissing tot euthanasie heeft geleid. Alleen al hierom kan naar het oordeel van het college niet bewezen worden geacht dat het (langdurig) gebruik van Tramadol hieraan debet is geweest of hieraan heeft bijgedragen, noch kan met zekerheid een oorzakelijk verband worden aangenomen tussen het medicatiegebruik en de nadien geconstateerde afwijkende leverwaarden. Iedere aanname hieromtrent blijft daarmee speculatief.
Ten aanzien van beklaagde
5.3. Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat zij Tramadol heeft voorgeschreven en herhaaldelijk via een assistente heeft laten meegeven, zonder in de patiëntenkaart de reden van het gebruik te noteren. Daarbij heeft klaagster in twijfel getrokken of deze medicatie überhaupt voorgeschreven had mogen worden, omdat de hond eerder, in 2014, een epileptische aanval had gehad.
5.4. Gebleken is dat beklaagde althans de dierenartsenpraktijk waar zij bij werkzaam is, bij de behandeling van de hond betrokken is geweest in de periode van 13 december 2016 tot omstreeks 9 januari 2017. Eerst in het laatste stadium van deze behandelperiode, te weten op 6 januari 2017, is door beklaagde ook Tramadol voorgeschreven, kennelijk toen klaagster met haar partner aan de balie van de praktijk stond. Ter onderbouwing van de keuze om dit middel voor te schrijven heeft beklaagde toegelicht dat de hond maagdarmklachten bleef houden en niet lekker in zijn vel zat, en zij een algemene pijnstiller heeft willen voorschrijven om de hond te ondersteunen en zich comfortabeler te laten voelen. Beklaagde heeft verder gesteld dat, omdat de hond al Prednison kreeg en maagdarmklachten had, het inzetten van een NSAID geen optie was, reden waarom zij heeft gekozen voor Tramadol als alternatief. Klaagster heeft daartegenover gesteld dat het middel is verstrekt omdat de hond mogelijk nog pijn had ten gevolge van het op 15 december 2016 uitgevoerde keelonderzoek, waarbij een methadonapparaat zou zijn gebruikt, hetgeen beklaagde weer heeft ontkend, in die zin dat een dergelijk apparaat haar niet bekend is, maar dat methadon wel in het anesthesieprotocol is opgenomen ter pijnbestrijding en dat honden daar na een keelinspectie zoals die hier is uitgevoerd ‘pieperig’ van kunnen zijn.
5.5. Het college is van oordeel dat door beklaagde afdoende is beargumenteerd waarom zij heeft gekozen voor Tramadol, namelijk om de hond daarmee in verband met de klachten en het ongemak, verlichting, comfort en verbetering van het algeheel welzijn te geven en wordt die keuze veterinair niet onjuist bevonden. Overigens kon de hond nog pijn hebben als gevolg van de verrichte inspectie in het keelgebied, naast dat de hond ook in verband met de maagdarmklachten pijn althans ongemak kon ervaren. Het voert naar het oordeel van het college dan ook te ver om van onnodig of onverantwoord gebruik te kunnen spreken. Uit het op de praktijk uitgevoerde klinisch onderzoek, bloedonderzoek en echografisch onderzoek van het abdomen zijn ook geen contra-indicaties voor de inzet van dit middel gebleken, waar ook de gehanteerde doseringen van 2-3 daags 1 tablet Tramadol 50 mg ten opzichte van het gewicht van de hond (15,5 kilogram) binnen de geaccepteerde marges zijn geweest. Beklaagde heeft verder betwist dat haar, zoals klaagster stelt, tijdens het consult op 8 december 2016 zou zijn verteld dat de hond in 2014 een epileptische aanval had gehad. Ook echter als dit wél bij beklaagde bekend zou zijn geweest, ziet het college daarin, met name gelet op het sindsdien verstreken tijdsverloop en het feit dat er in de jaren nadien kennelijk geen verdere neurologische verschijnselen waren opgetreden, onvoldoende reden om te oordelen dat van het gebruik van Tramadol had moeten worden afgezien. In de bijsluiter staat weliswaar een kans op toename van epileptische aanvallen vermeld, maar zoals hiervoor reeds is overwogen, is niet komen vast te staan dat het gebruik van dit middel in verband zou kunnen worden gebracht met en de oorzaak is geweest van de later opgetreden epileptische aanvallen op 27 maart 2017.
5.6. Het college eindigt met de vaststelling dat er veel tegenspraak is over wat er over en weer tussen partijen is gecommuniceerd, waardoor feiten slechts zeer ten dele kunnen worden vastgesteld. De onderhavige klacht lijkt verder met name te zijn ingegeven door de bij klaagster bestaande veronderstelling dat de epileptische aanvallen die de hond heeft gekregen en de later geconstateerde verhoogde leverwaarden en verdere verslechtering door langdurig gebruik van Tramadol zijn veroorzaakt, kennelijk op basis van informatie op de bijsluiter. Uit hetgeen hiervoor is overwogen en temeer nu er geen sectie is verricht, kan een dergelijk verband echter niet met zekerheid worden aangenomen. Er zijn verder voor de toepassing van dit middel aanvaardbare redenen gegeven en het gebruik kan naar het oordeel van het college niet als onnodig of onverantwoord worden aangemerkt. Ook is qua toegepaste doseringen voorzichtig gehandeld en was met gebruik van dit middel overigens drie weken eerder, op 6 maart 2017, gestopt. Herhaald zij dat is betwist dat beklaagde op de hoogte was van een eerdere epileptische aanval bij de hond in 2014, hetgeen overigens de toepassing enkele jaren nadien niet in de weg stond, temeer niet omdat er tussentijds geen neurologische verschijnselen hebben gespeeld. Terzijde wordt overwogen dat de hond ook met andere problemen kampte, zoals maagdarmklachten en recidiverende blaas- c.q. plasklachten. Er zijn weliswaar verhoogde leverwaarden geconstateerd, die echter ook door het gebruik van Prednoral kunnen zijn veroorzaakt en het staat ook niet vast dat er ook daadwerkelijk sprake was van leverschade, noch kan worden geconcludeerd dat de hond door de medicatie is vergiftigd, zoals van de zijde van klaagster met zoveel woorden is gesuggereerd. Ter zitting heeft beklaagde verder verklaard dat normaliter regelmatig evaluatie van het diergeneesmiddelengebruik bij een dier plaatsvindt, maar dat dit in dit geval niet is gebeurd vanwege de tussentijdse verwijzing naar de specialist. Daar had dan naar het oordeel van het college in de patiëntenkaart meer duidelijkheid over kunnen en behoren te worden verschaft. Echter, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en mede in aanmerking genomen dat niet vast staat dat het gebruik van Tramadol de latere problemen heeft veroorzaakt, ziet het college in dit geval onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties. Volstaan wordt met de aanbeveling om qua informatieverstrekking richting de diereigenaar over de redenen voor het gebruik en de evaluatie van pijnstillende medicatie als Tramadol duidelijk te zijn en daarvan ook uitgebreider notitie te doen in de patiëntenverslaglegging.
5.7. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.
6. DE BESLISSING
Het college:
In de zaak met het nummer 2018/26:
verklaart de klacht ongegrond.
Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst Mak.
Uitgesproken in het openbaar op 24 juni 2019 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.