Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRZWO:2022:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/3056

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2022:43
Datum uitspraak: 22-04-2022
Datum publicatie: 24-04-2022
Zaaknummer(s): Z2021/3056
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Gegronde klacht tegen tandarts. Klaagster heeft in het verleden haar gebit, op het onderfront na, laten voorzien van palladium kronen en facings vanwege erosie door reflux. In totaal heeft zij 21 kronen en zes facings. Deze zijn eerder al door een andere tandarts vervangen voor noodkronen en -facings vanwege allergie voor de gebruikte tandheelkundige materialen. Klaagster heeft zich tot beklaagde gewend om de noodkronen en –facings te laten vervangen voor definitieve kronen en facings. Tijdens een eerste consult is door klaagster, haar echtgenoot en beklaagde gesproken over de te gebruiken materialen. Ruim twee weken later heeft de behandeling plaatsgevonden. Zonder dat daarvoor een acute medische noodzaak bestond, heeft beklaagde ervoor gekozen om op één dag alle kronen en facings te verwijderen en vervangen. Het college acht dit niet verantwoord. Dit heeft erin geresulteerd dat een aantal van de kronen niet op de juiste plek is terechtgekomen. Ook zijn er veel cementresten achtergebleven. Beklaagde had dit moeten signaleren. Dat heeft hij niet gedaan. Daarnaast verwijt het college beklaagde dat hij niet aan zijn dossierplicht heeft voldaan. Zo heeft hij geen zorg-/behandelplan in het dossier vastgelegd en begint het dossier pas bij de behandeling, terwijl daarvoor al twee consulten hadden plaatsgevonden.Naar het oordeel van het college zou het opleggen van een waarschuwing onvoldoende recht doen aan de aard en ernst van de vastgestelde tekortkomingen. De vervanging van de kronen en facings betreft een ingrijpende behandeling en zowel deze behandeling als de dossiervorming daarover voldoet op fundamentele onderdelen niet aan de daaraan te stellen eisen. Het college acht het daarom passend en geboden om beklaagde te berispen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 april 2022 naar aanleiding van de op 3 juni 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C, echtgenoot,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , tandarts, (destijds) werkzaam te E,

bijgestaan door M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de brief van de gemachtigde van beklaagde;

- aanvullende foto’s.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 11 maart 2022. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde.

2. DE RELEVANTE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het tandheelkundig dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster heeft in het verleden haar gebit, op het onderfront na, laten voorzien van palladium kronen en facings vanwege erosie door reflux.

Op 13 april 2017 heeft klaagster bij de dermatoloog een allergieonderzoek ondergaan. Uit dit onderzoek is gebleken dat klaagster allergisch is voor palladium en enkele andere grondstoffen/materialen die gebruikt worden voor tandheelkundige restauraties. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek is klaagster door de dermatoloog verwezen naar een tandarts die de palladium kronen en facings van klaagster in de periode juni-augustus 2017 heeft verwijderd en vervangen door noodkronen. Klaagster bleek ook allergisch te reageren op de voor de noodkronen gebruikte materialen.

Klaagster heeft zich vervolgens op 30 november 2017 per e-mail tot de praktijk van beklaagde gewend met het verzoek om alle metalen uit haar gebit te verwijderen en metaalvrije kronen te plaatsen. Bij deze e-mail is door klaagster haar tandheelkundig dossier gevoegd en de informatie van de dermatoloog. Op 1 december 2017 heeft er een eerste consult plaatsgevonden bij beklaagde. Tijdens dit consult hebben beklaagde, klaagster en haar echtgenoot gesproken over de te gebruiken materialen voor de nieuwe kronen. Daarbij is uiteindelijk de keuze gemaakt voor LithiumDiSilicaat (EmaxCAD). Voor de bevestiging was gekozen voor Variolink DC met Adhese Universal. De volledige behandeling heeft plaatsgevonden op 18 december 2017. Op 21 december 2017 is klaagster bij beklaagde geweest voor een nacontrole. Op dat moment had zij geen klachten.

In augustus 2018 heeft klaagster de praktijk opnieuw bezocht voor een halfjaarlijkse controle. Hierbij meldde zij toenemende klachten van o.a. mondbranden. Beklaagde heeft op 21 augustus 2018 een spoedverwijzing voor klaagster geschreven naar F. Hierin heeft hij het volgende vermeld:

“Geachte collega,

Langs deze weg vraag ik voor mijn patiente mevrouw A een spoed consult. Reden van verwijzing: Mondbranden en pijn aan de mucosa van lippen wangen en tong. Ook de keelholte doet mee. Mevrouw heeft een gevoel van algehele malaise.

Melkachtig slijmerig afstrijkbaar vlies op de mucosa.

Patiënte is bekend met allergie voor diverse tandheelkundige materialen, waaronder goud- en palladium legeringen, kunstharsen en composiet.

De huidige kronen zijn van IPS e. Max CAD en gecementeerd met Variolink Esthetic DC en Adhese Universal van Ivoclar. Deze zijn in dec 2017 geplaatst en waren het antwoord op de bestaande klachten van allergie voor de aanwezige materialen.

Patiënte is tot voor 1 maand klachtenvrij geweest. Dus 8 maanden klachtenvrij geweest.

Patiënte gebruikt vitamine B12.

Speculatief zou het kunnen gaan om hormonale onbalans van diverse endocriene organen (hypofyse, schlidklier en bijnieren) in combinatie met een mogelijke voedingsfactor.

Een auto-immuun probleem behoort ook tot de mogelijke oorzaken.

In afwachting van uw diagnostiek verblijf ik.”

Daarnaast heeft er op 22 november 2018 een verwijzing plaatsgevonden door de dermatoloog naar de internist in F. Deze heeft lichamelijk en bloedonderzoek verricht. Dit onderzoek heeft niet geleid tot een verklaring voor de bij klaagster bestaande klachten.

Beklaagde heeft klaagster vervolgens (aanvankelijk bij brief van 26 november 2018 en later opnieuw bij brief van 16 januari 2019) voor diagnosestelling verwezen naar G. Ook de dermatoloog heeft klaagster op 4 januari 2019 verwezen naar het G.

Hierna heeft er op 14 april 2019 onderzoek plaatsgevonden door H van het I in J. Deze heeft bij brief van 7 juni 2019 gerapporteerd over de bij klaagster bestaande allergieën. Onder meer meldt hij dat klaagster het door beklaagde gebruikte Variolink niet kan verdragen.

Voorts is er, op verzoek van de adviserend tandarts van klaagsters verzekeraar, op

10 september 2019 een second opinion verricht door tandarts-implantoloog K uit L. Deze heeft zijn bevindingen bij brief van 24 november 2019 teruggekoppeld. In deze brief bericht hij over de plaatsing van de kronen door beklaagde het volgende:


“Tijdens het eerste bezoek heb ik rontenfoto’s van de zijdelingse delen gemaakt. Hierop is evident te zien dat de CEREC kronen niet geheel lege artis zijn vervaardigd. Veel interdentale Variolink resten zijn nog aanwezig. Verder zijn veel kronen niet op zijn plek gekomen. Er is veel gingivitis aanwezig. Dit zal onherroepelijk leiden tot verdere problematiek in de vorm van parodontitis. Qua occlusie en articulatie kan ik aangeven dat dat redelijk lijkt.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat:

3. hij bij de plaatsing van de kronen en facings geen rekening heeft gehouden met de bestaande allergieën, waardoor er bij klaagster ernstige allergische reacties zijn opgetreden;

4. hij een overeenkomst had gesloten met klaagster waarin niet alleen een inspanningsverplichting maar ook een resultaatverplichting was vastgelegd. Zowel in allergisch als in restauratief opzicht is de behandeling ernstig tekort geschoten;

6. hij volhardde in de opvatting dat er endocrien iets aan de hand was;

9. hij geen aandacht heeft geschonken aan de informatie van de internist en de dermatoloog;

13. hij geen actie heeft ondernomen om klaagster door M van het G te laten beoordelen en adviseren;

18. de restauratieve behandeling tekort is geschoten;

24. de klus van het vervangen van de kronen en facings een haastklus is geweest waarbij geen enkele veiligheid in acht werd genomen, wat ook blijkt uit het medisch dossier. Het dossier bestaat vrijwel met name uit prestatiecodes, er werd geen informed consent, geen zorgvraag, zorgplan en behandelplan in het dossier vastgelegd.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Volgens beklaagde heeft hij geprobeerd om klaagster de beste behandeling te geven, niet wetende dat de door hem gebruikte materialen voor allergische klachten zouden zorgen. Naar zijn mening moet het als een omissie worden beschouwd dat het doorgesproken behandelplan niet in de patiëntenkaart is opgenomen. Dit heeft volgens hem echter geen enkele invloed gehad op de behandeling. Beklaagde is van mening dat hij zich voldoende heeft ingespannen en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Voor zover nodig wordt hierna, bij de bespreking van de verschillende klachtonderdelen, meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Toetsingskader

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van klachtonderdeel a

5.2

Dit betreft het verwijt dat beklaagde bij de plaatsing van de kronen en facings geen rekening heeft gehouden met de bestaande allergieën.

Volgens beklaagde was het gebruikte materiaal, te weten LithiumDiSilicaat Variolink DC met Adhese Universal, de best mogelijke optie omdat er geen dioctylphtalate in aanwezig is, de stof die genoemd wordt in de brief van de dermatoloog. Achteraf is nu gebleken dat klaagster feitelijk gezien een reactie heeft op elke weekmaker die verwerkt is in cement of adhesief. Volgens beklaagde kan dit hem echter niet worden tegengeworpen.

Het college volgt beklaagde hierin. Voor beklaagde was het op het moment van plaatsing van de kronen en facings niet duidelijk, dat het door hem gebruikte materiaal een stof bevat die door klaagster niet verdragen wordt. Di-methacrylaat, dat zowel in Variolink als in Adhese Universal voorkomt, wordt niet genoemd in de brief van de dermatoloog. Pas met de brief van H van 7 juni 2019 is duidelijk geworden dat klaagster hiervoor allergisch is.

Klachtonderdeel a is dan ook ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel b

5.3

Klaagster verwijt beklaagde dat hij een overeenkomst met haar had gesloten waarin niet alleen een inspanningsverplichting maar ook een resultaatverplichting was vastgelegd en dat de behandeling zowel in allergisch als in restauratief opzicht ernstig tekort is geschoten.

Het is juist dat beklaagde op de dag van de behandeling (18 december 2017) een schriftelijke verklaring heeft opgesteld, waarin hij een resultaatsverplichting aangaat ten aanzien van het plaatsen van de kronen. Deze verklaring luidt als volgt:

“Hierbij verklaar ik tandarts D dd. 18-12-2017 dat wanneer de vandaag te plaatsen lithiumdiscilaat kronen of cementering bij mw. A voor persisterende

overgevoeligheid of allergische klachten zorgen, ook wanneer deze klachten voor mij

subjectief en niet in de mond objectiveerbaar zijn dat ik deze kronen op haar verzoek zal

verwijderen, zelfs wanneer deze klachten over langere tijd zouden optreden.

Mocht dit niet mogelijk zijn wegens geen tandheelkundig alternatief of algehele

verslechtering van de conditie van mw. dan zal ik zorgen voor een spoed verwijsbrief naar het ziekenhuis voor verwijdering van het gehele gebit en het voorschrijven van een

kunstgebit hierbij rekening houdend met alle aangetoonde allergieën en overgevoeligheid

voor medicatie en verdovingsvloeistoffen.”

In het geval klaagster betoogt dat beklaagde deze resultaatsverplichting niet is nagekomen, volgt het college haar daarin niet. Beklaagde heeft meermalen, ook in deze procedure, aangeboden om de door hem geplaatste kronen te verwijderen en te vervangen door kronen van voor klaagster geschikt geacht materiaal. Klaagster heeft hiervan geen gebruik gemaakt. Ook heeft beklaagde aangegeven bereid te zijn mee te denken over een (financiële) oplossing wanneer klaagster de kronen door een andere tandarts wil laten vervangen.

Dit betekent dat ook klachtonderdeel b ongegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel c

5.4

Klachtonderdeel c betreft het verwijt dat beklaagde heeft volhard in de opvatting dat er endocrien iets met klaagster aan de hand was.

Het college begrijpt dat beklaagde wilde uitsluiten dat de klachten in klaagsters mond (mede) werden veroorzaakt door iets anders dan allergie voor de gebruikte tandheelkundige materialen. In verband daarmee heeft hij klaagster, nadat zij in augustus 2018 bij hem op controle was geweest, met spoed verwezen naar F.

In de verwijzing heeft beklaagde benoemd dat het speculatief zou kunnen gaan om hormonale onbalans van diverse endocriene organen in combinatie met een mogelijke voedingsfactor en ook dat een auto-immuun probleem tot de mogelijke oorzaken behoort.

Het college acht het zorgvuldig dat beklaagde klaagster verwezen heeft. Uit de bewoordingen in de verwijzing valt niet af te leiden dat beklaagde volhard zou hebben in een endocriene oorzaak voor klaagsters klachten. Dit volgt ook niet uit beklaagdes verdere handelen; beklaagde heeft klaagster immers niet veel later ook verwezen naar G voor diagnosestelling.

Ook klachtonderdeel c is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel d

5.5

Volgens klaagster heeft beklaagde geen aandacht geschonken aan de informatie van de internist en de dermatoloog.

Zoals ook al blijkt uit hetgeen hiervoor onder 5.2 is overwogen, heeft beklaagde rekening gehouden met de bestaande allergieën zoals die naar voren kwamen uit de informatie van de dermatoloog.

Wat betreft de informatie van de internist heeft beklaagde in verweer terecht opgemerkt dat deze dateert van na augustus 2018. Klaagster was door de dermatoloog verwezen naar de internist. Naar het oordeel van het college was beklaagde niet verplicht om over deze verwijzing navraag te doen bij de dermatoloog. Een tuchtrechtelijk verwijt valt beklaagde hier dan ook niet te maken.

Dat betekent dat ook klachtonderdeel d ongegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel e

5.6

Volgens klaagster heeft beklaagde geen actie ondernomen om haar door M van G te laten beoordelen en adviseren.

Dit verwijt treft geen doel. Vaststaat dat beklaagde zijn verwijzing naar G expliciet heeft gericht aan M en N. Van beklaagde kan niet verwacht worden dat hij vervolgens kan sturen hoe de triage bij G verloopt. Het feit dat G heeft besloten om klaagster door te verwijzen naar bijzondere tandheelkunde ligt buiten beklaagdes invloedssfeer.  

Klachtonderdeel e is daarom ook ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel f

5.7

Klaagster verwijt beklaagde dat de restauratieve behandeling tekort is geschoten.

Het college volgt klaagster hierin. Zonder dat daarvoor een acute medische noodzaak bestond, heeft beklaagde ervoor gekozen om op één dag 21 kronen en zes facings te verwijderen en vervangen. Het college acht dit niet verantwoord. Beklaagde heeft zelf ook erkend dat hij dit beter niet op deze manier had kunnen doen.

Dit heeft erin geresulteerd dat een aantal van de kronen niet op de juiste plek is terechtgekomen. Ook zijn er veel cementresten achtergebleven. Beklaagde had dit moeten signaleren. Dat heeft hij niet gedaan.

Dat betekent dat klachtonderdeel f gegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel g

Tot slot verwijt klaagster beklaagde dat de klus van het vervangen van de kronen en facings een haastklus is geweest waarbij geen enkele veiligheid in acht werd genomen, wat ook blijkt uit het tandheelkundig dossier. Het dossier bestaat volgens klaagster vrijwel met name uit prestatiecodes, er werd geen informed consent, geen zorgvraag, zorgplan en behandelplan in het dossier vastgelegd.

Volgens beklaagde moet het als een omissie worden beschouwd dat de zorgvraag en het zorg-/behandelplan niet in de patiëntenkaart zijn opgenomen. Beklaagde erkent dat het beter was geweest als dit wel was gebeurd, maar volgens hem heeft dit geen invloed gehad op de behandeling. Hij meent dat hem hier geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Het college stelt vast dat klaagster en beklaagde tijdens het eerste consult met elkaar hebben gesproken over de materiaalkeuzes. Dit blijkt ook uit de schriftelijke verklaring van beklaagde van 18 december 2017, die door klaagster voor akkoord is getekend. Het college constateert echter ook dat het dossier van beklaagde pas begint op 18 december 2017, terwijl de intake/het eerste consult al op 1 december 2017 had plaatsgevonden en er ook op 16 december 2017 een consult was geweest.

Beklaagde heeft hiermee niet aan zijn dossierplicht voldaan, zoals neergelegd in artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek. Hierin is namelijk bepaald dat de (tand)arts verplicht is om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van een (tand)arts niet goed worden beoordeeld. Het dossier van beklaagde voldoet hier niet aan. Anders dan beklaagde acht het college dit tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Dat betekent dat ook klachtonderdeel g gegrond is.

Conclusie

Uit de voorgaande overwegingen volgt dat de klachtonderdelen f en g gegrond zijn. Verweerder heeft ten aanzien van die klachtonderdelen gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had moeten betrachten.
 

Het college constateert dat beklaagde heeft gereflecteerd op zijn handelen en daar ook lering uit heeft getrokken. Daarnaast ontloopt hij zijn verantwoordelijkheden niet, door ook ter zitting nog aan te bieden om tot een oplossing te komen voor de vervanging van de kronen. Het college waardeert dit. Desondanks is het college van oordeel dat het opleggen van een waarschuwing onvoldoende recht zou doen aan de aard en ernst van de vastgestelde tekortkomingen. De vervanging van de kronen en facings betreft een ingrijpende behandeling en zowel deze behandeling als de dossiervorming daarover voldoet op fundamentele onderdelen niet aan de daaraan te stellen eisen. Het college acht het daarom passend en geboden om beklaagde te berispen.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klachtonderdelen f en g gegrond;

- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond; 
- legt beklaagde een berisping op.

Aldus gegeven door P.E.M. Messer-Dinissen, voorzitter, L. Groefsema, lid-jurist,

F.S. Kroon, J.G.J.M. Niessen en Th.J.M. Hoppenreijs, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M.D. Moeke, secretaris                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

6. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
 

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.