ECLI:NL:TGZRZWO:2021:118 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/0029

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:118
Datum uitspraak:	28-12-2021
Datum publicatie:	28-12-2021
Zaaknummer(s):	Z2021/0029
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Klager werd door de chirurg gezien met een middenrifbreuk waar de maag doorheen kwam en een breuk tussen de ribben waar een stuk van de dikke darm doorheen kwam. De chirurg heeft klager hieraan geopereerd. Doordat klager veel verklevingen in het thoraxgebied heeft als gevolg van eerdere operaties zijn er complicaties ontstaan, waardoor klager onder meer nog tweemaal geopereerd moest worden. Klager verwijt de chirurg onder andere dat deze klager onder druk heeft gezet om de ingreep te ondergaan en hem onvoldoende geïnformeerd heeft over de risico’s van de ingreep. Ook heeft de chirurg volgens klager bewust onvoldoende rekening gehouden met de aanwezigheid van verklevingen en heeft hij onvoldoende nazorg verleend. Het college is van oordeel dat de chirurg inderdaad onvoldoende informatie heeft verstrekt over de risico’s van de operatie en verklaart dat verwijt gegrond. De overige verwijten worden ongegrond verklaard. De chirurg krijgt een waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 28 december 2021 naar aanleiding van de op 2 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S.F. Tiems,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het aanvullend stuk van klager;
• het proces-verbaal van het op 29 juni 2021 gehouden gehoor in het kader van het
• het aanvullend stuk met usb-stick van klager d.d. 4 november 2021.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 november 2021, waar partijen zijn verschenen. Klager werd vergezeld door zijn echtgenote en beklaagde door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Beklaagde is als chirurg verbonden aan E (hierna: het ziekenhuis) te D.

Op 31 augustus 2018 zag beklaagde klager voor het eerst tijdens een poliklinisch consult. De uitslag van een CT-scan die in opdracht van een collega van klager was aangevraagd, werd besproken. Bij klager bleek sprake te zijn van een kleine buikwandbreuk. In het verslag van de radioloog stond voorts dat sprake was van een middenrifbreuk waar de maag doorheen kwam en een breuk tussen de ribben waar een stuk van de dikke darm doorheen kwam, en dat dit in 2014 ook al was gezien. Klager is in 1977 met een mes gestoken en relateert deze klachten aan dat incident. Sinds dit incident heeft klager typische klachten van een hernia diaphragmatica. Beklaagde adviseerde een laparoscopische ingreep met het plaatsen van een mat op het diafragma. Hij zou dan tijdens de ingreep tevens de littekenbreuk van de epigastrio kunnen corrigeren. Klager stemde hiermee in en de ingreep werd gepland op 4 oktober 2018. Deze werd verplaatst vanwege een afwijkend ECG bij de preoperatieve screening, waardoor eerst de cardioloog om advies werd gevraagd.

De operatie werd opnieuw gepland en vond plaats op 27 maart 2019. Tijdens de operatie is een perforatie ontstaan in de maag bij het los prepareren van de maag uit de breukpoort in het middenrif. Daarna is de maag geheel intra-abdominaal gebracht en werd het defect gesloten. Ook het herniërend colon werd teruggeplaatst in de buikholte. Vervolgens is beklaagde verdergegaan met het herstel van het middenrif. Beide defecten werden met een grote DualMesh (een matje) bedekt. De linkerlong werd (ook) beademd tijdens de operatie.

In de dagen na de operatie werd klager in toenemende mate ziek en bleek sprake te zijn van een infectie veroorzaakt door de Klebsiella-bacterie, gekweekt uit een geïnfecteerd hematoom rond het diafragma. Behandeling vond plaats door middel van radiologische drainage en klager kreeg antibiotica.

Op 4 maart 2019 heeft beklaagde klager opnieuw geopereerd vanwege een abdominale sepsis. Een geïnfecteerd hematoom bleek zich te bevinden tussen de maag en het middenrif. De pancreasstaart bleek ontstoken te zijn, zodat hier een drain werd geplaatst. Tegen de al geplaatste kunststof mat werden twee antibiotische matjes gelegd in verband met de Klebsiella-bacterie.

Door een toename van de infectie in de buik en thoraxholte bij een geïnfecteerde kunststof mat heeft beklaagde klager op 15 april 2019 nogmaals geopereerd. De mat werd verwijderd. Tijdens de operatie is overleg gevoerd met een hepato-pancreatico-biliair chirurg in het F. Op zijn advies werd klagers buik gedraineerd en werd hij overgeplaatst naar het F.

Op 16 mei 2019 werd klager weer teruggeplaatst naar het ziekenhuis. Klagers situatie verslechterde opnieuw. Er bleek sprake te zijn van een bronchusfistel van de onderkwab van de linkerlong naar de buikholte. Op 2 juli 2019 werd de bronchusfistel bronchoscopisch door de longarts gesloten. Op 29 juli 2019 werd klager ontslagen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

3.1

Sinds 2015 had klager hoestklachten als hij op zijn rug of linkerzij was gaan liggen en last van maagzuur na grote maaltijden. Zijn huisarts verwees hem naar diverse specialisten in het ziekenhuis. Vastgesteld werd dat er sprake was van een defect in het middenrif met een herniatie van de maag en flexura lienalis naar de thoraxholte. Het defect in het middenrif is het gevolg van een messteek in 1977. Klager is vanwege de gevolgen van die steekwond destijds meerdere malen geopereerd aan zijn longen en zijn milt is verwijderd. Er werd geen oplossing geboden voor de problemen, omdat een operatie te complex zou zijn. Klager is verwezen voor een second opinion naar een MDL-arts en een chirurg van een ander ziekenhuis. Ook toen werd tegen klager gezegd dat een operatie niet werd aanbevolen vanwege alle risico’s. Klager legde zich erbij neer dat hij niet geopereerd zou worden.

In 2018 liep klager een buikwandbreuk op. Hij werd hiervoor gezien door beklaagde. Beklaagde deed onderzoek en zei dat klager zich geen zorgen hoefde te maken. Klager zou meer bezorgd moeten zijn over het defect in het middenrif. Klager zei dat de specialisten die hem eerder hadden gezien een operatie hadden afgeraden.

Volgens beklaagde zou er alleen maar een laparoscopische ingreep nodig zijn en was dit geen moeilijke ingreep. Nadat klager over de risico’s had gehoord van deze ingreep zei hij dat hij de ingreep wel wilde ondergaan. Klager besprak zijn voornemen om geopereerd te worden met zijn longarts. Besloten werd eerst nog een uitgebreid longonderzoek te verrichten. Klager werd tijdens deze onderzoeken gebeld en kon na twee dagen al geopereerd worden. Dezelfde dag nog werd hij door de anesthesist gezien die een cardiogram aanvroeg voor de volgende dag. Het hartfilmpje was niet goed, dus de operatie – die een dag later gepland was – ging niet door. Klager werd eerst verwezen naar de cardioloog. Klager begon te twijfelen of het wel goed idee was om de ingreep te ondergaan. Hij ging een paar weken naar zijn geboorteland G en vroeg daar een third opinion aan. De chirurg die klager daar onderzocht, zei dat alle organen in de thorax mogelijk verkleefd konden zijn als gevolg van het steekincident in 1977. De chirurg zei dat het bij een operatie onduidelijk zou zijn wat er allemaal zou worden aangetroffen in de thorax. Hij zei dat hij klager daarom niet wilde opereren zolang daar geen dringende reden voor was. De laparoscopische ingreep die gepland stond in Nederland, kon wat de chirurg betrof gerust doorgaan, ervan uitgaande dat met die ingreep alleen de breuk gedicht zou worden. De chirurg verwachtte dat het aangedane thoraxgebied misschien bekeken zou worden tijdens de ingreep, maar verder met rust gelaten zou worden.

Terug in Nederland heeft klager aan beklaagde verteld wat de chirurg tijdens zijn verblijf op G allemaal had verteld. Klager zei geen vertrouwen meer te hebben in de operatie. Beklaagde legde opnieuw uit dat het volgens hem maar een simpele ingreep was, waarbij het thoraxgebied onaangedaan zou blijven. Aan beklaagde werd gevraagd hoe het dan zat met eventuele verklevingen en waarom andere artsen allemaal grote risico’s zagen en beklaagde niet. Beklaagde antwoordde dat er geen sprake zou zijn van verklevingen en dat de andere artsen geen ervaring hadden met dit soort operaties en beklaagde wel. Klager stemde vervolgens opnieuw in met de ingreep. Op 26 maart 2019 werd hij opgenomen voor de operatie die een dag later zou plaatsvinden.

De dag na de operatie begon klager al met het ophoesten van bloed. Op de derde dag na de operatie was klager delirant als gevolg van intra-abdominale en thoracale infecties. Klager zag beklaagde op de achtste dag na de operatie, toen hij een abdominale sepsis had. Klager is nog drie keer opnieuw geopereerd.

Tijdens de eerste operatie is door de verklevingen tijdens het losmaken van de maag een gat van 5 cm in de maag ontstaan. Ook heeft deze operatie geleid tot een ontstoken lekkende pancreasstaart en twee fistels in de linkerlongkwab. Hier is klager pas later achter gekomen toen hij en zijn echtgenote zelf het medisch dossier bestudeerden. Beklaagde heeft dit allemaal niet verteld.

Op dit moment zijn alle klachten die klager voor de eerste operatie had, teruggekomen en zelfs verergerd.

Klager verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven – dat hij:

1. de meningen van zijn collega’s heeft genegeerd;
2. klager heeft gepusht om zich te laten opereren;
3. ten onrechte deed alsof het een simpele operatie zou zijn, terwijl later bleek dat beklaagde voorbereid was op een ingewikkelde ingreep;
4. bewust geen rekening heeft gehouden met de aanwijzingen voor de aanwezigheid van verklevingen en besloot een laparoscopische ingreep uit te voeren tijdens welke je niet kunt zien hoe de situatie in de thorax is;
5. klager onvoldoende heeft geïnformeerd over de risico’s van de operatie;
6. afwezig was toen er na de operatie complicaties optraden. Pas op de achtste dag, toen er inmiddels een spoedsituatie was ontstaan, was beklaagde er weer;
7. klager en zijn familie nooit heeft geïnformeerd over de ontstane complicaties. Ze moesten er zelf achter komen aan de hand van het medisch dossier.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – het volgende aan.

4.1 Ten aanzien van klachtonderdeel 1, 2, 3 en 5: voorafgaand aan de operatie

Volgens vaste jurisprudentie dient een arts een patiënt te informeren over normale, voorzienbare risico’s. De arts hoeft niet op alle mogelijke risico’s te wijzen. Bij klager bestond geen aanleiding om rekening te houden met de complicaties die zijn opgetreden. De complicaties zijn namelijk zeldzaam en in beklaagdes praktijk nog niet eerder voorgekomen. Hij behoefde klager hierover ook niet in te lichten voorafgaand aan de operatie.

Beklaagde betwist voorts dat hij de mening van collega’s genegeerd zou hebben. Klager vertelde tijdens het consult op 31 augustus 2018 juist dat een collega die klager eerder had gezien een laparotomie had geadviseerd.

Beklaagde betwist dat hij klager gepusht heeft om zich te laten opereren.

4.2 Ten aanzien van klachtonderdeel 4: de operatie

Er bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van een posttraumatische hernia diaphragmatica. Wel wordt een laparoscopische operatie in de literatuur als een veilige manier van opereren beschreven.

Doordat bij klager sprake was van steekwonden in de thorax, was de kans op verklevingen in dat gebied een contra-indicatie voor de thoracale benadering. Dat de maag verkleefd was, kon beklaagde niet voorzien.

Voorts geldt dat een posttraumatische hernia diaphragmatica niet onbehandeld mag blijven. Beklaagde koos voor een laparoscopische ingreep, omdat dit minder belastend zou zijn voor klager. Beklaagde had tijdens de ingreep voldoende overzicht in het operatiegebied.

4.3 Ten aanzien van klachtonderdeel 6 en 7: nazorg na eerste operatie

Het is niet juist dat beklaagde afwezig was toen de complicaties ontstonden. Ook klopt het dus niet dat hij pas op de achtste dag na de operatie terugkeerde. Beklaagde heeft na de operatie gebeld met klagers echtgenote en ook nog met klager zelf gesproken. Daarna heeft beklaagde op meerdere dagen gebeld met de zaalarts over de toestand van klager en is hij betrokken gebleven bij de behandeling.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

5.2 Klachtonderdelen 1 en 2

Deze klachtonderdelen zijn gerelateerd aan elkaar en lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Klager verwijt beklaagde dat hij de meningen van andere artsen, die zich eerder al hadden uitgesproken over de risico’s van een operatie bij klager, heeft genegeerd. Het college acht geen aanknopingspunt voor de juistheid van deze stelling aanwezig. In algemene zin geldt hiervoor het volgende. Het feit dat een huidige behandelaar tot een ander advies komt dan eerdere behandelaars, betekent op zichzelf niet dat de huidige behandelaar de mening van die eerdere behandelaars verwijtbaar negeert. Behandelaars hebben het recht om met elkaar van mening te verschillen. Concreet in deze zaak geldt dat beklaagde in het medisch dossier op 31 augustus 2019 bij de anamnese heeft genoteerd dat een eerdere behandelaar in 2016 wél adviseerde tot een laparoscopische ingreep met correctie van de hernia. Volgens deze notitie zou klager toen zelf hebben afgezien van de ingreep omdat hij er geen goed gevoel bij had. Klager heeft aan zijn klaagschrift een notitie toegevoegd van de betreffende behandelaar waarin deze eerdere behandelaar twijfels plaatst bij de operatie vanwege de risico’s en de moeilijk in te schatten succeskans. Beklaagde heeft echter gesteld deze notitie niet eerder te hebben gezien, wat niet is betwist door klager. Het college gaat er dus vanuit dat beklaagde op basis van de informatie die klager hem mondeling verstrekte niet beter wist dan dat een eerdere behandelaar juist tot hetzelfde advies was gekomen.

Klachtonderdeel 1 treft vanwege het voorgaande geen doel.

Daarnaast biedt het dossier ook geen steun voor de stelling dat beklaagde klager gepusht zou hebben de operatie te ondergaan. Volgens het medisch dossier heeft beklaagde klager op 31 augustus 2018 geadviseerd omtrent de operatie en wilde klager deze operatie ook graag ondergaan. De operatie werd vervolgens gepland op 4 oktober 2018, maar kon toen geen doorgang vinden door een daags daarvoor geconstateerd afwijkend ECG. Op 22 februari 2019 spraken beklaagde en klager opnieuw over de operatie. In het medisch dossier is genoteerd dat klager (nog steeds) gemotiveerd was de operatie te ondergaan. De ingreep vond daadwerkelijk plaats op 27 maart 2019. Uit een en ander – waaronder het tijdsverloop – volgt dat beklaagde klager weliswaar geadviseerd heeft om de bewuste operatie te ondergaan, maar niet dat hij daarbij een onaanvaardbare druk op klager heeft uitgeoefend. Klachtonderdeel 2 is daarmee ook ongegrond.

5.3 Klachtonderdelen 3 en 5

Deze klachtonderdelen hebben beide betrekking op de aanwezigheid van het ‘informed consent’ en zullen gezamenlijk worden behandeld. Voor een ‘informed consent’ is in ieder geval vereist dat de zorgverlener de patiënt heeft ingelicht over:

1. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
2. de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
3. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
4. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.

Het voorgaande is bepaald in artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek, waarin de informatieplicht voor de zorgverlener is geregeld.

Bij deze klachtonderdelen gaat het met name om de vraag of beklaagde klager voldoende heeft geïnformeerd over de te verwachten gevolgen en risico’s van de ingreep voor zijn gezondheid. Beklaagde heeft ter zitting uiteengezet dat hij klager voorafgaande aan de operatie alleen heeft gewezen op de ‘normale’ mogelijke gevolgen van de operatie, zoals een infectie of een bloeding. Dergelijke risico’s worden ook op papier meegegeven aan patiënten. Beklaagde wist echter van de medische voorgeschiedenis van klager, die maakte dat er een reële mogelijkheid was dat er sprake was van ernstige verklevingen/adhesies in de bovenbuik van klager. Deze verklevingen brengen extra mogelijke – en ernstige – complicaties met zich mee als in die omgeving wordt geopereerd, zoals onbedoeld orgaanletsel, een verhoogd infectierisico en de mogelijke noodzaak het geplaatste matje te verwijderen met de gevolgen van dien. Dit zijn risico’s waarover beklaagde klager ook behoorde in te lichten. Beklaagde heeft uiteengezet dat hij wel rekening hield met de aanwezigheid van verklevingen, maar niet met de complicaties die – als gevolg van die verklevingen – zijn opgetreden. Om die reden heeft hij klager daar ook niet over geïnformeerd. Door te volstaan met het informeren over de ‘normale’ risico’s en geen rekening te houden met de specifieke voorgeschiedenis van klager, waardoor extra’s risico’s verbonden waren aan de ingreep, is beklaagde tekortgeschoten in zijn informatieverstrekking aan klager. Klager heeft hierdoor niet weloverwogen, op basis van álle relevante informatie, een keuze kunnen maken om de ingreep al dan niet te ondergaan. Er is dus geen sprake geweest van ‘informed consent’. Dit dient beklaagde tuchtrechtelijk te worden aangerekend. De klachtonderdelen 3 en 5 zijn daarom beide gegrond.

5.4 Klachtonderdeel 4

Het feit dat beklaagde klager niet heeft geïnformeerd over de mogelijke aanwezigheid van verklevingen en de mogelijke risico’s als gevolg daarvan, betekent niet dat hij daar ‘bewust’ geen rekening mee heeft gehouden. Van dit laatste is niet gebleken.

Beklaagde is een ervaren operateur en had van tevoren ingeschat dat de operatie meer dan tweeëneenhalf uur zou duren. De operatie duurde uiteindelijk drie uur en tien minuten, wat betekent dat beklaagdes inschatting redelijk accuraat was. Dat beklaagde niet goed voorbereid zou zijn geweest op het verrichten van deze operatie, kan niet op basis van de ingeschatte tijd noch op basis van andere omstandigheden worden vastgesteld. Wel heeft beklaagde onvoldoende rekening gehouden met de risico’s als gevolg van de verklevingen, zoals onder 5.3 al is overwogen. Het college gaat er echter vanuit dat hier geen sprake is geweest van enig bewust/opzettelijk handelen.

Voorts is de stelling dat er onvoldoende zicht zou zijn op eventuele verklevingen in de thorax tijdens een laparoscopische ingreep onjuist.

Klachtonderdeel 4 is ongegrond.

5.5 Klachtonderdelen 6 en 7

Deze klachtonderdelen hebben beide betrekking op de nazorg na de operatie en zullen gezamenlijk worden behandeld. Klager stelt dat beklaagde te lang afwezig is geweest na de (eerste) operatie en klager en zijn familie niet heeft ingelicht over de ontstane complicaties. Beklaagde heeft daartegenover gesteld dat hij na de operatie wel degelijk nauw betrokken is geweest bij de situatie van klager, ook al was hij niet dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Het college ziet hierin geen aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt. Van belang is dat uit het medisch dossier volgt dat klager na de operatie nauwlettend is gevolgd, onder meer door de arts-assistent op de afdeling, tezamen met, dan wel in overleg met de superviserend chirurg. Ook blijkt uit het medisch dossier dat hij voldoende is geïnformeerd over de ontstane complicaties. Dat er geen dagelijks contact met de operateur is geweest, maakt daarvoor niet uit.

Voorts is beklaagde betrokken geweest bij diverse familiegesprekken na de operatie. Deze gesprekken zijn uitgebreid gedocumenteerd in het medisch dossier en geven het college evenmin aanleiding om beklaagde een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Beide klachtonderdelen zijn dan ook ongegrond.

5.6 Slotsom en maatregel

Uit het voorgaande volgt dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De vraag die nu voorligt, is welke maatregel passend is. Het college overweegt hierover het volgende. Tijdens deze procedure en dan met name ter zitting is gebleken dat de hierdoor ontstane situatie voor klager beklaagde niet onberoerd laat. Beklaagde heeft zich voorts zeer toetsbaar opgesteld en is niet eerder in aanraking gekomen met het tuchtrecht. Alles tezamen maakt dat het college volstaat met het opleggen van een waarschuwing, als een zakelijke terechtwijzing.

6. DE BESLISSING

Het college:

• verklaart de klachtonderdelen 3 en 5 gegrond;
• verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;
• legt aan beklaagde een waarschuwing op.
  

Aldus gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, Th.A. Wiersma, lid-jurist, H.W.B. Schreuder en E.J. Mulder en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van L.C. Commandeur, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.