ECLI:NL:TGZRZWO:2020:140 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 092/2020

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:140
Datum uitspraak:	24-12-2020
Datum publicatie:	24-12-2020
Zaaknummer(s):	092/2020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Verloskundige praktijk doet mee aan regiopilot waarbij bij “minder leven voelen” ct en echo in de verloskundigenpraktijk worden gedaan i.p.v. in het ziekenhuis. Kindje wordt levenloos geboren. Klaagster verwijt beklaagde o.a. dat zij risicofactoren niet heeft meegewogen, geen toestemming heeft gevraagd om mee te doen aan de pilot, niet meteen heeft doorverwezen naar het ziekenhuis en onbevoegd een echo heeft gemaakt. College: klacht deels gegrond. Beklaagde heeft verzuimd bloeddruk te meten en gaf onvoldoende voorlichting over pilot. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 december 2020 naar aanleiding van de op 16 juni 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , verloskundige, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. L. Beij, verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal met bijlage van het op 21 september 2020 gehouden gehoor in het

kader van het vooronderzoek en de reactie van beklaagde daarop;

- de brief van beklaagde van 30 oktober 2020 met de bijlagen.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 november 2020, waar zijn verschenen

klaagster en haar partner en beklaagde, bijgestaan door haar advocaat.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Sinds 2018 is beklaagde als verloskundige werkzaam bij E te D. Aan deze praktijk zijn zes verloskundigen verbonden, onder wie dus beklaagde. In verband met haar tweede zwangerschap had klaagster op 30 januari 2019 een eerste consult bij voormelde praktijk.

In het medisch dossier is, voor zover hier van belang, het volgende opgetekend:

“Roepnaam A Achternaam A Geboortedatum in 1979 (41 jaar) […] ethniciteit Overig [Continent]

Anamnese memo geb.dat: in 2016 07:21, G/P 1/0. F, (jongen) […] hulp baring: vacuümextractie […]

16-07-2019 (32+6) regulier 132/81 32 + 6 32cm ½ NX […]

Cort.opm.: 140reg Gisteren last van hoofpijn en toen bloeddruk gemeten 138/94. Alhier tensie prima. Uitleg indien nogmaals zelf hogere tensie gemeten dan ons bellen. Voelt de baby ook wat minder bewegen sinds gisteren middag. Gaat vandaag goed opletten en zo nodig bewegingen tellen, belt bij minder dan 10 bewegingen in 2 uur. Groei in cm weinig, voelt wel conform, cave groei.

(…).

01-08-2019 extra (35+1)

Cort.opm.: 140reg

G belt: A voelt de baby minder bewegen. Gisteren ochtend nog veel, in de loop van de dag minder geworden. Vannacht tussen 2 en 4 wakker geweest en maar een aantal bewegingen gevoeld. Advies 2 uur li zij liggen en bewegingen tellen, bij minder dan 10 of aanhoudende ongerustheid bellen.

10.00 G belt: Wel ongeveer 10 bewegingen gevoeld maar veel minder krachtig, blijven ongerust. Afgesproken om 12.30 consult op praktijk.

Controle: A geeft aan dat de baby beduidend minder beweegt, normaal gesproken veel reactie met douchen of bewegingen uitlokken, nu amper. In de 2 uur op li zij 7-8 bewegingen gevoeld en niet krachtig. Daarna niks meer gevoeld. Ct 140 reg. Met echo gekeken, rug van links onder naar rechts boven met de rug aan buikzijde van A, ledematen naar rugzijde. Mogelijk hierdoor wat andere bewegingen. Vanwege de flinke afname in aantallen bewegingen besloten tot CTG en echo. Nu CTG, morgen door collega echo.

CTG: BHF 135. Var goed. Acc+. Dec-. Toco 3x toename in druk, geen contracties, was druk van buitenaf. C/normaal CTG.

Morgen om 13.00 uur echo door H.

02-08-2019 (35+2)

Komt voor echo i.v.m. consult minder leven 13.00 uur

Baby nog steeds wel rustig, heeft vandaag gewerkt, laatste dag voor verlof. Druk geweest dus ook niet goed op kunnen letten. Wil vanmiddag 2 uur rusten en weer goed op de bewegingen letten.

Echo ivm biometrie: geen hartactie zichtbaar. C/ IUVD. Enorm verdrietig en overstuur.

Gebeld met I voor overdracht ivm IUVD, mogen komen.

A geeft aan haar vannacht nog wel hebben voelen bewegen, is toen met haar rug gedraaid. Daarna niks meer gevoeld maar ook niet goed op kunnen letten.

Aankomst I, IUVD bevestigd. G en A krijgen even de tijd samen, opties/onderzoeken worden straks besproken.

15.00 Vertrek H uit I. Afgesproken met A en G dat I nu eerste contactpersoon is en zij ons op de hoogte zullen houden.

Weet dat we aan ze denken en ze ons ook altijd mogen bellen. Heel veel sterkte gewenst.”

Op 3 augustus 2019 is dochter J met een geboortegewicht van 2125 gram levenloos geboren.

De brief van K, gynaecoloog i.o., en L, gynaecoloog-perinatoloog d.d. 18 september 2019 vermeldt onder meer:

“In bovengenoemde onderzoeken is geen oorzaak aan te wijzen voor het overlijden intra-uterien. De enige bijzonderheid was dat bij de geboorte J een geboorte gewicht bleek te hebben op de p10. Bij de 20 weken echo (SEO) werden alle maten op de p60 geschat.

Conclusie

Nacontrole na intra uteriene vruchtdood bij 2e zwangerschap, bevallen van dochter J bij AD35+3 dagen. Behoudens een geboortegewicht op p10 geen afwijkende bevindingen bij aanvullend onderzoek.”

De praktijk van beklaagde deed mee aan een pilot CTG in de eerste lijn. Beklaagde heeft als bijlage 3 een samenvatting van de pilot overgelegd, die onder meer het volgende vermeldt:

“Antenataal ctg indicaties minder leven voelen, naderende serotiniteit en na de uitwendige versie bij je eigen verloskundige De komst van integrale geboortezorg, met als doel het bieden van kwalitatief goede, continue zorg waarbij de cliënt centraal staat, heeft in verschillende regio’s in Nederland geleid tot verschillende innovatieve initiatieven in de geboortezorg. […] Binnen de reguliere zorg vindt het antenale CTG in het ziekenhuis plaats. Dankzij technologische ontwikkelingen is de apparatuur nu ook mobiel beschikbaar, wat het maken van een CTG op de verloskundigen praktijk of thuis bij de cliënt mogelijk maakt. […] De pilots lopen reeds gedurende enkele jaren in drie regio’s: M, N en O. De data die verzameld zijn laten zeer positieve resultaten zien: deze innovatieve zorg is goed van kwaliteit, effectief en zwangeren zijn erg tevreden.”

Tevens is overgelegd een overzicht van het “Zorgpad Minder leven voelen” dat bij de fase 28+0-41+6 vermeldt: “Minder leven voelen CTG (dezelfde dag) 30 min, maximaal 45 min en Echo (binnen 24 uur) volgens protocol in VCN of dependences Bij echo: biometrie, biofysisch profiel, SD pocket meting en mogelijkheid van PI en ACM meting op indicatie CTG en echo geen bijzonderheden > blijft onder controle eerste lijn met instructie minder leven voelen. Bijhouden foetale kickcart door zwangere indien nodig. CTG (suboptimaal/abnormaal/preterminaal) en/of Echo vertoont bijzonderheden (IUGR/te weinig vruchtwater SD < 2,0/ IUVD/ andere afwijkingen/PI>/90, ACM verhoogd) volgens protocol dan volgt direct spoedverwijzing naar de gynaecoloog”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven –:

1. dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld en een onjuiste behandeling heeft gegeven door niet conform (paragraaf 8.1 en 8.2 van) de NVOG/KNOV-richtlijn “Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap” (versie 1.0 december 2013) te handelen. Daartoe voert klaagster aan dat er tijdens het afnemen van de anamnese geen overleg is geweest over de voorgeschiedenis met diverse risicofactoren die niet door beklaagde zijn opgemerkt: foetale groeivertraging, onregelmatige bloeddruk, maternale leeftijd boven de 35, gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis/vacuümextractie zoontje F (2016), etniciteit en communicatieproblemen.

2. Ten aanzien van het (eerste) onderzoek betoogt klaagster dat beklaagde:

(i) de aanwezigheid van de foetale hartslag middels auscultatie niet heeft vastgesteld,

(ii) de foetale groei middels een echo of fundus-symfyse metingen niet heeft vastgesteld,

(iii) de bloeddruk van klaagster niet heeft gemeten,

(iv) een gedeeltelijke echo heeft gemaakt en daaruit conclusies heeft getrokken, terwijl zij daartoe niet is gecertificeerd,

(v) heeft verzuimd toestemming van klaagster te vragen voor de pilot (CTG in eerste lijn), waarvoor dus ook niet is getekend en

(vi) klaagster heeft gerust gesteld en naar huis heeft gestuurd,

waardoor een goede diagnose stellen onmogelijk was.

3. Voorts verwijt klaagster beklaagde dat zij onvoldoende informatie over de behandeling heeft gegeven. Volgens klaagster heeft beklaagde:

(i) geen uitleg gegeven over de pilot CTG en is daarvoor niet de vereiste toestemming gegeven,

(ii) bij de intake op 1 augustus 2019 niet verteld dat zij niet gecertificeerd is om een echo te maken,

(iii) bij de pilot CTG niet uitgelegd dat klaagster de optie heeft om naar de tweede lijn verwezen te worden en

(iv) na het onderzoek op 1 augustus 2019 niet heeft verteld dat klaagster ook nog naar de tweede lijn kon gaan.

4. Tot slot verwijt klaagster beklaagde dat zij haar tijdens de intake op 1 augustus 2019, voor de pilot CTG en na de diagnose ten onrechte niet heeft doorverwezen naar de tweede lijn, althans niet heeft gewezen op die optie.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat zij, zowel aan klaagster als haar partner, mondeling uitleg heeft gegeven over en heeft gehandeld conform de pilot CTG in de eerste lijn, inhoudende dat volgens regionale werkafspraken bij minder leven in de verloskundigenpraktijk een CTG en echo worden vervaardigd. Volgens beklaagde heeft zij de door klaagster benoemde risicofactoren gewogen en (om die reden) de klacht over minder leven serieus genomen door nader onderzoek te doen middels een CTG (van 31 minuten), dat geen aanwijzingen liet zien dat de baby in moeilijkheden verkeerde, en direct een afspraak te maken binnen 24 uur voor het maken van een echo door een daartoe gecertificeerde collega. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst beklaagde naar het document “Antenataal ctg indicaties minder leven voelen, naderende serotiniteit en na de uitwendige versie bij je eigen verloskundige”, de door haar gevolgde “Zorgpad naderende Serotiniteit”, “Zorgpad Minder leven voelen” en “Zorgpad Foetale hartbewaking/CTG in de zwangerschap”, het artikel “CTG-diagnostiek in de eerste lijn” in het Tijdschrift voor verloskundigen (editie 2015/04) en de reactie van P, directeur Q e.o., d.d. 15 oktober 2020 op haar brief d.d. 29 september 2020 betreffende “opheldering afspraken rondom minder leven voelen”. Beklaagde meent dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld .

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college merkt op dat beklaagde heeft gehandeld volgens het hiervoor vermelde “Zorgpad” dat in het kader van de pilot mede door de praktijk werd gehanteerd. Het college zijn geen redenen gebleken dat beklaagde een persoonlijk verwijt valt te maken ten aanzien van het door de verloskundige praktijk waar zij in dienst was volgen van dit zorgpad. Het college zal hierna beoordelen of de inhoudelijke zorg overeenkwam met de eisen van de door klaagster genoemde NVOG/KNOV-richtlijn “Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap”.

Terzake klachtonderdeel 1

5.3

Beklaagde heeft aangevoerd dat zij zich gedurende de zwangerschap van klaagster steeds

bewust is geweest van de obstetrische voorgeschiedenis van klaagster en van de andere door klaagster genoemde risicofactoren. Het college constateert dat de door klaagster genoemde risicofactoren wel uit het dossier blijken (zie het feitenoverzicht hiervoor), zij het dat deze niet zijn beschreven bij het consult minder leven voelen. Uit het dossier blijkt niet hoe beklaagde deze factoren tijdens het consult van 1 augustus 2019 concreet heeft gewogen. Dit had wel de voorkeur verdiend. Behalve dat het noteren hiervan voor beklaagde zelf een moment van reflectie zou zijn geweest, zou dit behulpzaam zijn geweest bij de beoordeling van de zaak. Het college is evenwel met beklaagde van oordeel dat dit geen reden oplevert voor een tuchtrechtelijk verwijt. Er zijn namelijk geen objectieve redenen aan te wijzen waarom deze factoren beklaagde ten tijde van dat consult tot een ander oordeel hadden moeten brengen dan wel dat deze ertoe hadden moeten leiden dat alsnog verwijzing naar het ziekenhuis zou plaatsvinden. De in een eerder stadium - bij 32 weken - geconstateerde foetale groeivertraging noch de eenmalig gemeten onregelmatige bloeddruk of de maternale leeftijd boven de 35, de vacuümextractie van haar zoontje in 2016 noch de etniciteit gaven daartoe op dat moment aanleiding. Dat communicatieproblemen zouden hebben bijgedragen tot een verkeerde oordeelsvorming is niet gebleken. Bij dit laatste betrekt het college dat klaagster tijdens het bezoek op 1 augustus 2009 was vergezeld van haar partner. De klacht is tot zover ongegrond.

De overige klachtonderdelen

5.4

(i) Beklaagde stelt dat zij wel de aanwezigheid van de foetale hartslag middels auscultatie heeft vastgesteld. Het college constateert dat zij dit niet in het dossier heeft aangetekend. Tot een gegronde klacht leidt dit evenwel niet, nu de foetale hartslag door middel van het CTG gedurende 31 minuten werd gemeten. Daarbij werden geen afwijkingen geconstateerd.

(ii) Beklaagde heeft aangevoerd dat zij de foetale groei weliswaar niet in centimeters, maar wel op basis van referentiepunten heeft vastgesteld. Dit was ¾ NX, passend bij de termijn. Op 16 juli 2019 had zij ½ NX gemeten. Nu beklaagde conform het “Zorgpad” een echo had afgesproken voor de volgende dag zou de groei binnen 24 uur middels de echo beoordeeld kunnen worden. Het college acht het handelen van beklaagde in zoverre voldoende zorgvuldig. Dat er in week 32 een “dip” in de groei was gemeten, heeft beklaagde, gelet op de daarop volgende groei en een goed hartfilmpje (CTG), als niet zodanig alarmerend hoeven interpreteren dat de echo van de volgende dag niet afgewacht zou kunnen worden.

(iii) Beklaagde heeft erkend dat zij de bloeddruk van klaagster niet heeft gemeten, terwijl dit wel een vast onderdeel is bij klachten over verminderde beweging. Zij heeft geen verklaring waarom zij dit niet heeft gedaan. De klacht is op dit punt dan ook gegrond.

Dat dit verzuim mogelijk niet van invloed is geweest op het gevolg, zoals beklaagde stelt omdat er bij klaagster slechts eenmaal een afwijkende tensie was gemeten, is niet relevant.

Het handelen van beklaagde wordt immers beoordeeld naar het moment van handelen.

(iv) Beklaagde heeft erkend dat zij een echo heeft gemaakt, terwijl zij daartoe niet was gecertificeerd. Zij heeft verklaard dat zij dit heeft gedaan ter beoordeling van de ligging van de baby en ook om te weten waar zij de knop van het CTG-apparaat het beste kon plaatsen. Zij stelt wel te hebben uitgelegd dat zij geen echo-diploma had en dus geen conclusies uit de echo kon trekken. Het college is van oordeel dat het maken van een echo, zonder in het bezit te zijn van het vereiste diploma, wellicht bij klaagster en haar echtgenoot de indruk heeft versterkt dat er geen reden voor zorg bestond. Een tuchtrechtelijk verwijt kan beklaagde hiervan evenwel niet worden gemaakt, nu zij overeenkomstig het protocol binnen 24 uur een echo had gepland door een wel daartoe bevoegde verloskundige. Het college acht het aannemelijk dat beklaagde, zoals zij stelt, moet hebben uitgelegd dat zij niet bevoegd was zelf een echo te maken, althans om daar conclusies aan te verbinden, nu zij klaagster immers ook moet hebben uitgelegd waarom er binnen 24 uur een andere echo gemaakt zou worden.

(v) Klaagster heeft erkend dat beklaagde wel iets heeft gezegd over de pilot (CTG in eerste lijn), maar dat het onderzoek toen al bezig was. Beklaagde heeft aangegeven dat zij hierover begonnen was tegen de echtgenoot, toen klaagster even naar de WC was en dat zij verder heeft verteld toen klaagster weer terug was. Het door beklaagde als bijlage 6 overgelegde toestemmingsformulier werd niet ondertekend, volgens beklaagde omdat het gebruikelijk was dit achteraf te doen om de gegevens voor het onderzoek te kunnen gebruiken. Hoewel de herinnering van partijen op dit punt dus enigszins uiteenlopen, blijkt naar het oordeel van het college wel dat beklaagde haar uitleg niet gestructureerd heeft gedaan. Zij had expliciet moeten checken of klaagster had begrepen wat de pilot inhield en welk alternatief er bestond, namelijk alsnog naar de 2^e lijn te gaan. Nu is er bij klaagster onduidelijkheid blijven bestaan. Beklaagde heeft klaagster daarmee onvoldoende van informatie voorzien. In dit opzicht is de klacht derhalve gegrond.

(vi) Dat beklaagde klaagster gerust heeft gesteld en naar huis heeft gestuurd valt haar in het licht van het voorgaande niet te verwijten. De afloop van de zwangerschap is tragisch geweest, doch op 1 augustus 2019 bestonden voor beklaagde geen tekenen dat het kindje in nood verkeerde. De door klaagster genoemde risicofactoren hoefden naar het oordeel van het college voor beklaagde op zichzelf genomen, noch in hun onderlinge verband bezien, een reden te zijn klaagster al vóór of op 1 augustus 2019 door te verwijzen naar het ziekenhuis. Klaagster heeft gehandeld overeenkomstig het “Zorgpad Minder leven voelen”.

5.5

Samenvattend oordeelt het college dat de NVOG/KNOV-richtlijn “Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap” deels is gevolgd. Er is wel groei, maar geen bloeddruk gemeten. In verband met het minder leven voelen heeft beklaagde bij het consult een CTG gemaakt om te zien of kindje in nood was. Uit het CTG bleek niet dat het kindje in acute nood verkeerde. Het zorgpad geeft dan aan dat de echo binnen 24 uur gemaakt moet worden. Dat is zo uitgevoerd door de verloskundige. Het zorgpad is derhalve goed uitgevoerd, de richtlijn gedeeltelijk.

5.6

Uit het voorgaande volgt dat de klacht wat betreft de klachtonderdelen (iii) en (v) gegrond is en voor het overige ongegrond. Het college staat thans voor de vraag welke maatregel gepast is. Wat betreft de ernst van de als gegrond aangemerkte onderdelen merkt het college op dat het meten van de bloeddruk er blijkbaar “bij in geschoten is”. Beklaagde heeft deze omissie toegegeven. Bij het onvoldoende vragen naar en checken van de vereiste ‘informed consent’ lijkt sprake te zijn geweest van (nog) onvoldoende bewustzijn van het belang hieraan uitvoeriger aandacht te besteden. Het college is ter zitting ervan overtuigd geraakt dat beklaagde heeft willen leren van deze casus. Uit de door haar gemachtigde overgelegde brief d.d. 29 september 2020 van beklaagde aan de directeur van Q e.o. heeft beklaagde opheldering gevraagd over onder meer de huidige status van de pilot en de samenhang tussen het door de praktijk gevolgde “Zorgpad” en de door klaagster genoemde NVOG/KNOV-richtlijn “Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap”. Gezien deze lerende houding gaat het college ervan uit dat beklaagde ook lering zal trekken uit de in deze procedure gegrond geoordeelde klachtonderdelen. Het college overweegt voorts nog het volgende. De verhouding tussen het zorgpad en de richtlijnen is niet duidelijk uitgewerkt. Behoudens op de organisatie gaat het zorgpad ook op de inhoud in. Het college begrijpt dat dit (zeker voor een jonge verloskundige als beklaagde) verwarrend kan zijn. Het college acht alles afwegende een waarschuwing op zijn plaats.

6. DE BESLISSING Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

- legt een waarschuwing op.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, A.H. Margadant, lid-jurist, M. Matter en E.W. van Olst-Gerbers en J.M. Betlem, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van P. van der Stroom, secretaris

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.