ECLI:NL:TGZRZWO:2020:128 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 230/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:128
Datum uitspraak:	04-12-2020
Datum publicatie:	04-12-2020
Zaaknummer(s):	230/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen patholoog. Verkeerde beoordeling van weefsel, waardoor patiënte geen behandeling heeft gehad? Oordeel college: beklaagde heeft het biopt zorgvuldig bekeken en onderzocht en de voors en tegens voor reactieve atypie dan wel preneoplastische atypie afgewogen. Er is een uitgebreide verslaglegging en beklaagde heeft met een collega overlegd. Beklaagde is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. D at naderhand bij een second opinion wel een voorkeur voor de diagnose VIN is gesteld, doet daaraan niet af. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 december 2020 naar aanleiding van de op 14 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door M. Brekelmans, senior legal advisor bij Berlimont CMC Consulting te Den Haag,

k l a a g s t e r

-tegen-

S , patholoog, werkzaam te T,

bijgestaan door mr. D. Benamari jurist bij Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek;

- de aanhoudingsverzoeken van onderscheidenlijk namens klaagster d.d. 13, 15, 16 en 28 oktober 2020 en de reacties daarop van de secretaris en van de voorzitter van het college d.d. 15 oktober 2020 onderscheidenlijk 29 oktober 2020.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 oktober 2020, waar zijn verschenen beklaagde bijgestaan door zijn gemachtigde.

Klaagster heeft in verband met de onderliggende feiten meerdere klachten ingediend bekend onder nummer 181/2019 tot en met 186/2019 en 224/2019 tot en met 236/2019. In de zaken 186/2019, 227/2019 en 230/2019 wordt tegelijk uitspraak gedaan na de zitting van 30 oktober 2019. In de overige zaken is eerder door het college in raadkamer uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Beklaagde is als patholoog werkzaam bij het U.

De moeder van klaagster, verder patiënte te noemen, geboren in 1927 en overleden in 2019, was sinds 2009 bekend met een plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Een micro-invasief recidief vulvacarcinoom werd gevonden in april 2012.

Op 3 november 2014 vond een vervroegde controle plaats en werd een vaster gebiedje van 6x3 mm op de bovenrand van de urethra gezien. De gynaecoloog nam een biopt dat door beklaagde werd beoordeeld. Het betrof een CITO biopt. Er was klinische verdenking op een recidief. De conclusie van beklaagde was:

“Vulva biopt laesie op bovenzijde urethra uitmonding: sterk reactief veranderd slijmvlies met chronische en actieve ontsteking waarbij neutrofiele en eosinofiele spongiose, en veranderingen die mogelijk kunnen passen bij lichen sclerosus. Het beeld zou bijvoorbeeld kunnen passen bij contactallergie of geneesmiddeleffect. De sterke ontstekingskenmerken induceren geringe celveranderingen van het plaveiselepitheel die het beste passen bij reactieve atypie. Er zijn onvoldoende argumenten voor VIN.”

In de beschrijving van het microscopisch onderzoek staat onder meer genoteerd:

“(…) Toch is het lastig om naast de duidelijke reactieve veranderingen bij dit beeld met zekerheid geringe dysplasie uit te sluiten, maar we beschouwen de veranderingen als reactieve atypie. Mogelijk is ook een component van lichen sclerosus aanwezig. De p53 kleuring toont basaal, en ook iets hoger in het plaveiselepitheel aankleuring, dit is niet duidelijk meer dan normaal. De ki-67 kleuring toont vooral (supra) basale activiteit, ook niet meer dan normaal verwacht zou worden. P16 kleuring blijft ook basaal. Al met al ondersteunt het immuunhistochemisch onderzoek VIN niet. Intern mede beoordeeld.”

Op verzoek van klaagster werd het biopt op 22 mei 2019 in het P te Q gereviseerd. Hierover werd genoteerd:

“Het betreft een slijmvliesbiopt met ulcererende ontsteking en atypische proliferatie van het epitheel. Reactieve cytonucleaire atypie werd overwogen, echter bij aanwezigheid van atypische mitosen, sterke p53 expressie en hoge proliferatie-index gaat onze voorkeur naar gedifferentieerde VIN.”

De conclusie luidde:

“Revisie ten behoeve van derden (PA T 14-44508 uit U): kleine discordantie.

Vulvabiopt: ulcererende ontsteking met atypische proliferatie van het epitheel, best passend bij gedifferentieerde VIN.”

Op 17 oktober 2019 heeft het U schriftelijk gereageerd op de revisie van het biopt en op het door het P te Q verstuurde verslag van de second opinion van 30 juli 2019.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij in het kader van de behandeling van patiënte een verkeerde diagnose heeft gesteld waardoor patiënte geen behandeling heeft gehad.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen hem ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Bij de beantwoording van de vraag of beklaagde zorgvuldig heeft gehandeld acht het college het volgende van belang. Uit de stukken en ook ter zitting is duidelijk geworden dat beklaagde op 3 november 2014 een CITO vulvabiopt heeft beoordeeld. Er werden onvoldoende argumenten voor VIN gevonden. Het beeld kon passen bij contactallergie of geneesmiddeleffect. De sterke ontstekingskenmerken induceerden geringe celveranderingen van het plaveiselepitheel die het beste pasten bij reactieve atypie.

Het college heeft vastgesteld dat het histologisch beeld van VIN soms lastig is te interpreteren. Voor beoordeling van maligniteit moet het epitheel worden beoordeeld en daarbij is van belang cel-atypie te herkennen. Er bevond zich een vrij ruim gemengdcellig ontstekingsinfiltraat in het biopt waardoor het beeld van het epitheel werd vertroebeld.

Naar het oordeel van het college heeft beklaagde het biopt zorgvuldig bekeken en onderzocht en de voors en tegens van reactieve atypie dan wel preneoplastische atypie afgewogen. Dit blijkt niet alleen uit de uitgebreide verslaglegging, waaruit duidelijk wordt dat alle aanvullende kleuringen gedaan zijn die van toepassing zouden kunnen zijn bij een VIN-vraagstelling. Ook heeft beklaagde genoteerd dat met een collega werd overlegd. Het feit dat beklaagde na zes jaar zich de naam van de collega waarmee hij heeft overlegd niet meer weet te herinneren, valt hem na zo’n lange periode niet aan te rekenen. Bovendien was het destijds niet gebruikelijk bij collegiaal overleg een naam te noteren.

Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat in het laboratorium dagelijks sprake is van een zogenoemde multikopsessie waarbij meerdere pathologen gezamenlijk naar meerdere coupes kijken. Men kan daar een casus voorleggen en de mening van de groep horen. Men kan het biopt ook opsturen naar elders voor een second opinion of voorleggen aan een panel. Juist omdat een VIN-vraagstelling complex is heeft beklaagde overleg gevoerd. Het college oordeelt dat er voldoende mogelijkheden tot overleg voorhanden waren en dat zij laagdrempelig zijn geraadpleegd.

5.3

Het vulvabiopt werd op 22 mei 2019 in het P te Q gereviseerd. De patholoog zag een ulcererende ontsteking met atypische proliferatie van het epitheel, best passend bij gedifferentieerde VIN. De patholoog kwam dus tot een andere conclusie dan beklaagde. Vermeld werd een kleine discordantie.

Naar het oordeel van het college betekent deze andere conclusie niet dat beklaagde niet de nodige zorgvuldigheid heeft betracht bij zijn onderzoek. Een biopt kan, omdat het een menselijke inschatting is, op verschillende wijzen worden geïnterpreteerd.

Overigens blijkt uit de bespreking van het biopt door de patholoog van het P te Q dat hij ook reactieve atypie heeft overwogen. Zijn voorkeur ging echter uiteindelijk toch uit naar gedifferentieerde VIN.

Het college stelt vast dat de second opinion vijf jaar later heeft plaatsgevonden. Beklaagde heeft aangegeven dat in die periode de histologische beoordeling van de – complexe – VIN-vraagstelling een zodanige ontwikkeling heeft doorgemaakt, dat de criteria voor VIN in 2019 duidelijker waren. Bovendien is het aannemelijk dat de patholoog op de hoogte was van de diagnose van patiënte.

Gelet op de hiervoor beschreven feiten concludeert het college dat beklaagde niets te verwijten valt.

5.4

Ter zitting heeft beklaagde duidelijk gemaakt dat hij als patholoog geen directe bemoeienis had met het behandelplan van patiënte. Hij was slechts als patholoog betrokken bij de beoordeling van het biopt.

5.5

Het college komt tot de slotsom dat het handelen van beklaagde voldoende zorgvuldig is geweest. Beklaagde is daarbij gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dat naderhand bij de second opinion wel een voorkeur voor de diagnose VIN is gesteld doet daar niet aan af. Het college komt tot de conclusie dat de klacht ongegrond is.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders en D. de Jong en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Duijnstee-Mikmak, secretaris

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.