ECLI:NL:TGZRZWO:2020:107 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 262/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:107
Datum uitspraak:	06-10-2020
Datum publicatie:	06-10-2020
Zaaknummer(s):	262/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht naar aanleiding van een door beklaagde uitgevoerd enkel artrodese. De ingreep is uitgevoerd in een operatiefaciliteit die onvoldoende waarborgen bood voor verlening van voor de ingreep verantwoorde zorg. Ook slagen de klachten met betrekking tot het informeren van klaagster, de positie van de ingedraaide schroeven, het handelen nadat duidelijk was dat de diastase in de artrodese zodanig was dat het niet waarschijnlijk was dat deze zonder nader ingrijpen door botvorming zou worden gedicht en de wijze van beoordeling van beeldvormend materiaal. De klacht over de opstelling van beklaagde in het kader van de afhandeling van civielrechtelijke aansprakelijkheid slaagt niet. Volgt berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 6 oktober 2020 naar aanleiding van de op 15 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. J.P.M. Simons, advocaat te Rotterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, (destijds) werkzaam te D en E,

bijgestaan door mr. R. Schoemaker, advocaat te Den Haag,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de op 27 augustus jl. ontvangen aanvullende stukken van de zijde van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 1 september 2020. Beide partijen zijn, bijgestaan door hun raadslieden, verschenen.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1964, lijdt aan artrose, onder meer in haar beide enkels. Nadat zij voor de artrose in de linkerenkel jarenlang conservatief was behandeld heeft in april 2013 een arthroscopische nettoyage en een lateraliserende calcaneusosteotomie plaatsgevonden. Omdat deze operatie niet het gewenste effect had, werd klaagster door haar behandelend arts verwezen naar beklaagde voor een artrodese van de linkerenkel.

Beklaagde werkte op dat moment als zelfstandige met een orthopedische kliniek gericht op voetpathologie. Hij huurde een spreek-/onderzoekkamer in D en op aanvraag een poliklinische operatiekamer elders. Het betrof een operatiekamer met uitslaap- en voorbereidingskamer waar doorgaans kaakchirurgische ingrepen werden uitgevoerd. Er was geen röntgenfaciliteit en ook geen gipskamer.

Op 12 november 2013 zag beklaagde klaagster op zijn spreekuur en werd het beleid bepaald (artrodese bovenste spronggewricht links). Voor de operatie werd een Vacoped brace aangemeten.

De operatie vond plaats op 13 december 2013. In het operatieverslag staat:

“[…]

Incisie direct anterieur tussen extensor hallucis longis en tibialis anterior door.

Het bovenste spronggewricht wordt vrijgemaakt en ompaald met hohmannen. De voet wordt in neurtaal gehouden waarna de talar dome wordt afgezaagd, loodrecht op de lengteas van het onderbeen. Vervolgens wordt evenwijdig daaraan het tibiaplafond afgezaagd. Met de nodige moeite worden de afgezaagde botdelen verwijderd uit de enkelvork. Vervolgens wordt ook van de mediale maleolus en de mediale zijde van de talus een plakje verwijderd.

De talus wordt in de mediale enkelvork gepositioneerd en naar dorsaal geduwd. De positie wordt gecontroleerd. Deze oogt fraai plantigraad en met een neutrale varus/valgus as. Met een nierbekkentje wordt het onderbeen ondersteund zodat de voet wat makkelijker naar dorsaal kan worden gehouden.

De enkel wordt vervolgens gefixeerd met een tweetal compressieschroeven (Acutrax 5.5 resp 50 en 45 mm lang).

Er wordt een stabiele situatie bereikt.

De wond wordt gesloten in lagen waarbij het retinaculum extensorum nauwkeurig wordt hersteld.

Drukverband.

Postoperatief beleid:

Drukverband 2 weken handhaven.

Onbelast 6 weken, daarna met XF beoordelen.

Vacocast aan 24 uur per dag.

Been hoog houden 2 weken.”

De dag na de operatie heeft klaagster telefonisch laten weten veel pijn in de grote teen te hebben. Beklaagde heeft hierop extra pijnstilling geadviseerd. Enkele dagen later is in verband met pijn ’s nachts telefonisch besproken de brace gedurende de nacht af te laten.

Bij een spreekuurbezoek op 24 december 2013 was nog altijd sprake van veel pijn bij het bewegen van de grote teen. Beklaagde concludeerde dat sprake was van irritatie van de flexor hallucis longus (één van de spieren die zorgen dat de grote teen naar beneden buigt).

Op 31 december 2013 werd klaagster opnieuw gezien. Beklaagde concludeerde bij onderzoek:

“slanke enkel.

Goede stand.

[…]”

Bij controle op 27 januari 2014 constateerde beklaagde dat het bovenste spronggewricht klinisch vastzat en dat het onderste spronggewricht iets beweeglijk was. Op de op

24 januari 2014 gemaakte röntgenfoto zag beklaagde callusvorming anterieur en mediaal. Dorsaal zag hij wel callus maar geen overbrugging. Beklaagde adviseerde toenemende belasting in brace tot 100% in zes weken onder leiding van een fysiotherapeut.

Op 12 februari 2014 meldde klaagster zich met toenemende pijn. Beklaagde zag op de toen gemaakte röntgenfoto geen problemen van de artrodese, maar wel uitstekende schroeven in de sinus tarsi (holte in de voet tussen het hielbot en het sprongbeen). Beklaagde concludeerde dat er waarschijnlijk irritatie van de schroefeinden in de sinus tarsi was. Hij adviseerde klaagster de voet onbelast te laten tot de artrodese vastzat en een röntgenfoto na vier weken en daarna zo snel mogelijk de schroeven te verwijderen.

In het dossier heeft beklaagde van een consult op 4 maart 2014 genoteerd dat er veel onrust was bij klaagster over het beloop tot dan, dat zij nog veel last had van de flexorpees en het onderste spronggewricht. Hij beschrijft in deze notitie ook dat klaagster zich afvroeg of de operatie was gelopen zoals dat hoort (schroeven iets te lang en de flexorpees is aangetikt met de zaag). Na onderzoek concludeerde beklaagde dat niet geheel duidelijk was waar de pijnklachten van de voorvoet vandaan kwamen en is besloten een MRI te laten maken van de voorvoet. Daaruit bleek een ontsteking van het slijmvlies van het grote teengewricht.

Een röntgenfoto van 17 maart 2014 liet geen tekenen van consolidatie zien, waarna een controle werd afgesproken door middel van CT-scan.

Uit de CT-scan van 11 april 2014 bleek geen enkel teken van consolidatie van het bovenste spronggewricht. Beklaagde heeft klaagster hierna verwezen naar F, orthopedisch chirurg. Deze heeft klaagster op 23 juni 2014 opnieuw geopereerd, waarbij de oude schroeven zijn verwijderd en een externe fixateur is aangebracht. Vanwege de reisafstand tot het ziekenhuis en de beperkte mobiliteit van klaagster heeft beklaagde op 1 juli 2014 een eerste nacontrole gedaan bij klaagster thuis. In het verslag van deze controle benoemt beklaagde onder meer onrust bij klaagster over het beloop en door hem gegeven uitleg en toelichting. Beklaagde heeft met de verdere behandeling geen bemoeienis (meer) gehad. De externe fixateur is op 3 november 2014 verwijderd.       

Op 8 april 2015 heeft klaagster haar dossier opgehaald met de mededeling dat zij een tuchtprocedure wilde starten.

Klaagster heeft beklaagde op 6 oktober 2015 aansprakelijk gesteld voor door haar geleden schade. Beklaagde heeft de aansprakelijkstelling doorgeleid naar zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar, die begin 2016 liet weten geen dekking te bieden omdat de operatie had plaatsgevonden toen beklaagde nog bij een andere verzekeringsmaatschappij verzekerd was. Beklaagde was het met deze zienswijze van de verzekeraar niet eens. Ook kon hij zich niet vinden in de bevindingen van de via de rechtsbijstandsverzekeraar van klaagster ingeschakelde medisch adviseur. In de zomer van 2017 is in overleg tussen partijen besloten een gezamenlijke expertise uit te laten brengen. De opdracht is uiteindelijk op 30 januari 2018 verstrekt aan orthopedisch chirurg G. Op 8 augustus 2018, aangevuld op 16 augustus 2018 heeft G zijn expertiserapport uitgebracht. Tot een regeling van de schade kwam het niet, enerzijds omdat beklaagde zich niet in (alle) conclusies van de deskundige kon vinden, anderzijds omdat nog altijd niet duidelijk was of de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar dekking zou bieden voor de geleden schade. Op 14 augustus 2019 heeft klaagster aangekondigd beklaagde te zullen dagvaarden. Op 13 september 2019 heeft beklaagde de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar in kort geding gedagvaard en (onder meer) gevorderd haar te veroordelen tot het doen van een schriftelijke verklaring aan beklaagde dat zij jegens hem gehouden is tot het verlenen van dekking voor de aansprakelijkheid van beklaagde jegens klaagster. Eind oktober 2019 is het civiele geschil afgesloten met een vaststellingsovereenkomst tussen alle betrokken partijen.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat:

I.

a.    te veel bot is weggenomen en met name het zaagvlak van de talus ongebruikelijk scheef was, resulterend in een diastase van ongeveer één centimeter, die nooit door de natuur zelf kon worden overbrugd;

b.    de schroeven zo diep ingedraaid waren dat ze het onderste spronggewricht passeerden en het hielbeen raakten;

c.    hij heeft nagelaten direct na de operatie onderzoek te doen naar of anderszins in actie te komen ten aanzien van de klinisch duidelijke spitsstand;

d.    ten onrechte gebruik is gemaakt van een operatiefaciliteit die geen per- en postoperatieve röntgenvoorzieningen kende;

e.    is nagelaten klaagster vooraf te informeren over het ontbreken van röntgenfaciliteiten;

f.     er geen gipsmeester beschikbaar was, waardoor klaagster in plaats van gips een zogenaamde Walker kreeg;

g.    hij ten onrechte zes weken heeft gewacht met het laten maken van de eerste röntgenfoto;

h.    na de foto van 24 januari 2014 geen actie is ondernomen, terwijl daarop de spitsstand, de te grote diastase en de te diep ingedraaide schroeven zichtbaar moeten zijn geweest;

i.     op 24 januari 2014 en 12 februari 2014 het advies is gegeven te gaan belasten;

j.     hij naar aanleiding van het verslag van de radioloog bij de CT-scan aangaf deze doorgaans niet te lezen omdat hij dergelijke foto’s heel goed zelf kon beoordelen;

k.    hij op geen enkel moment zijn fouten heeft erkend of zijn verontschuldigingen heeft aangeboden.

II.

a.    hij krampachtig is blijven vasthouden aan zijn standpunt, zelfs nadat de door partijen gezamenlijk ingeschakelde deskundige ondubbelzinnig en gemotiveerd tot een bevestiging van het standpunt van klaagster was gekomen;

b.    hij het deskundigenrapport niet onderbouwd bekritiseert wat wel van hem mocht worden verwacht;

c.    hij enkel oog heeft gehad voor zijn eigen financiële belangen en de (ook emotionele) belangen van klaagster volledig heeft genegeerd;

d.    hij tijdens het langdurige en moeizame schaderegelingstraject nooit fouten heeft erkend of verontschuldigingen heeft aangeboden;

e.    hem het voorgaande extra zwaar moet worden aangerekend vanwege zijn ervaring en expertise als medisch adviseur in letselschades.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde erkent dat hij niet had moeten kiezen voor een operatie inrichting zonder röntgenapparatuur en dat hij wel röntgenfoto’s had moeten maken of deze in ieder geval de dag na de ingreep in het ziekenhuis had moeten laten maken. Voor het overige voert beklaagde verweer in die zin dat hij meent dat de overige klachten onder het eerste klachtonderdeel ongegrond zijn. Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel is beklaagde van mening dat de klacht niet-ontvankelijk is.  

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Ter zitting is de toelaatbaarheid van de op 27 augustus 2020 ontvangen aanvullende stukken aan de orde gekomen. Beklaagde heeft zich wat betreft de toelaatbaarheid van de stukken gerefereerd aan het oordeel van het college met dien verstande dat hij meent dat het klachtonderdeel waarop deze stukken betrekking hebben, niet-ontvankelijk is. Het college overweegt dat de op 27 augustus 2020 ontvangen nagekomen stukken niet omvangrijk zijn en bovendien bekend waren bij beklaagde. Beklaagde is met toelating van deze stukken niet in zijn mogelijkheden tot het voeren van een adequaat verweer geschaad. De stukken worden daarom toegelaten.

5.2  

Het college wijst erop, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3  

Ontbreken röntgenfaciliteit/ontbreken gipsmeester/röntgenfoto na zes weken

Beklaagde heeft ervoor gekozen de operatie plaats te laten vinden in een operatiefaciliteit waar niet de mogelijkheid was tijdens of direct na de operatie röntgenfoto’s te maken. Door deze keuze was er geen controle over wat er gebeurde tijdens de operatie, waar deze wel aanwezig had kunnen en moeten zijn bij de uitvoering van een operatie als een enkel artrodese. In geval van tijdens de operatie optredende complicaties of twijfel (bijvoorbeeld over de positionering van de schroeven) is de mogelijkheid ter plekke een röntgenfoto te kunnen maken essentieel zodat waar mogelijk nog tijdens de operatie correctie kan plaatsvinden. Ook het kunnen maken van een röntgenfoto direct na een artrodese is essentieel. Dit biedt namelijk direct inzicht in het resultaat van de operatie. Zo nodig kan correctie dan direct plaatsvinden ofwel direct beleid worden bepaald voor een later herstel of aanpassing van de nabehandeling. 

Ook de afwezigheid van een gipskamer maakt dat de operatiefaciliteit niet geschikt was voor de door beklaagde uitgevoerde ingreep. Algemeen gebruikelijk is dat fixatie direct na een artrodese plaatsvindt door middel van gips. Het gebruik van de vacuped als alternatief fixatie-instrument direct na een artrodese was (en is) niet gebruikelijk binnen de beroepsgroep. De door beklaagde gegeven motivering dat het meer comfort zou bieden voor de patiënt en een goede wondcontrole mogelijk maakte overtuigt niet. Het heeft er de schijn van dat de keuze is ingegeven door de omstandigheden, namelijk het ontbreken van een gipsfaciliteit. De afwijkende keuze is daarmee eveneens suboptimaal.

Uit het voorgaande volgt dat beklaagde gebruik heeft gemaakt van een operatiefaciliteit die onvoldoende waarborgen bood voor verlening van voor deze specifieke ingreep verantwoorde zorg. Daarmee is beklaagde buiten de grenzen van een bekwame beroepsuitoefening getreden. De klachtonderdelen Id, If en Ig zijn rechtstreeks terug te voeren op de keuze de operatie te laten plaatsvinden in deze operatiefaciliteit. Daarmee zijn deze klachtonderdelen terecht voorgesteld.

Informeren klaagster

Het verwijt dat beklaagde heeft nagelaten met klaagster te bespreken dat de operatiefaciliteit niet beschikte over röntgenfaciliteiten (Ie) slaagt ook. Dat beklaagde klaagster volledig heeft voorgelicht over het ontbreken van röntgenfaciliteiten en de mogelijke gevolgen daarvan is niet gebleken. Beklaagde heeft dit niet vastgelegd en weet ook niet meer zeker dat hij dit heeft besproken. Daarbij merkt het college op dat het bespreken van de mogelijkheid een operatie te laten plaatsvinden in een daarvoor ongeschikte faciliteit, onder normale omstandigheden niet betekent dat de zorgverlener alsnog binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening blijft als hij daadwerkelijk van een ongeschikte faciliteit gebruik maakt.

Positie schroeven

In het verlengde van het oordeel dat beklaagde (verwijtbaar) heeft gekozen voor een operatiekamer zonder röntgenfaciliteiten, moet ook worden geconcludeerd dat beklaagde in tuchtrechtelijke zin kan worden verweten dat de schroeven te diep waren ingedraaid. Deze complicatie was namelijk te voorkomen geweest als beklaagde tijdens de operatie de positie van de schroeven had kunnen controleren. Ook klachtonderdeel Ib is daarmee gegrond.

Wegnemen van (te) veel bot/scheef zaagvlak

Dit geldt niet voor het verwijt dat te veel bot is weggenomen en dat het zaagvlak van de talus ongebruikelijk scheef was (klachtonderdeel Ia). De constatering dat te veel bot is weggenomen en dat het zaagvlak van de talus ongebruikelijk scheef was, is op zichzelf juist. Het wegnemen van te veel bot en een scheef zaagvlak heeft invloed op het resultaat van de artrodese en daarmee voor de patiënt grote gevolgen. Helaas is het wegenemen van te veel bot al dan niet in combinatie met een scheef zaagvlak een niet uit te sluiten risico bij een artrodese. Dat dit risico zich verwezenlijkt leidt niet tot de conclusie dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Klachtonderdeel Ia slaagt niet.

Onderzoek spitsstand

Klachtonderdeel Ic slaagt evenmin. Het college kan niet vaststellen of de door beklaagde getrokken conclusie dat de stand van de voet niet afwijkend was, juist is omdat foto’s van direct na de operatie ontbreken. Het voert echter te ver vanwege het ontbreken van foto’s ervan uit te gaan dat de constatering van beklaagde dat de stand niet afwijkend was onjuist was. Of de stand van de voet al dan niet afwijkend is kan namelijk ook zonder röntgenfoto’s beoordeeld worden. Beklaagde erkent dat klaagster na de operatie heeft gemeld dat zij dacht dat de stand van haar voet afwijkend was. Beklaagde heeft daarop de vacuped weggenomen en de stand van de voet beoordeeld, waarna hij tot de conclusie kwam dat de stand niet afwijkend was. Met dit handelen is beklaagde binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven.

Handelen na de röntgenfoto van 24 januari 2014

Op de röntgenfoto van 24 januari 2014 was duidelijk een diastase (ruimte) in de artrodese zichtbaar die zodanig was dat het niet waarschijnlijk was dat deze zonder nader ingrijpen door botvorming zou worden gedicht. Beklaagde had op dat moment actief op zoek moeten gaan naar een mogelijkheid om de ontstane situatie te (laten) corrigeren. Dat beklaagde daarvoor zelf op dat moment geen mogelijkheid zag, had hem ertoe moeten bewegen de casus voor te leggen aan collega’s of op een andere manier op zoek te gaan naar alternatieven. Dat er geen mogelijkheid voor correctie (meer) was, is in ieder geval onjuist. De later uitgevoerde operatie illustreert dit ook. Door na de röntgenfoto van 24 januari 2014 actie achterwege te laten heeft beklaagde onvoldoende invulling gegeven aan zijn zorgplicht op dit vlak. Klachtonderdeel Ih slaagt hiermee.

Advies de voet te belasten

Het door beklaagde gegeven advies de voet te gaan belasten is het gevolg van het door hem ingezette afwachtende beleid. Van dit beleid is hiervoor al geoordeeld dat dit niet, althans niet zonder nader onderzoek te doen naar alternatieven, de (tuchtrechtelijke) toets der kritiek kan doorstaan. Nu het advies te beginnen met belasting van de voet wel past binnen het door beklaagde ingezette afwachtende beleid ziet het college geen aanleiding voor het oordeel dat beklaagde hiervan, aanvullend op Ih, in tuchtrechtelijke zin een verwijt kan worden gemaakt. De als Ii voorgestelde klacht slaagt daarmee niet.

Kennisname van verslaglegging radioloog

De onder Ij geformuleerde klacht begrijpt het college zo dat klaagster beklaagde verwijt dat hij bij de beoordeling van het beeldvormend materiaal geen acht heeft geslagen op het verslag van de radioloog. Beklaagde heeft hierover in zijn verweer naar voren gebracht dat verslagen van de radioloog over het algemeen alleen zinvol zijn als je daar als orthopeed, die weet wat hij heeft gedaan, niet uitkomt of als er bijzonderheden zichtbaar zijn die niet direct verklaarbaar zijn door de orthopeed. Ook staat in het verweerschrift dat “het niet lezen van een radiologieverslag […] welhaast tot de standaard werkwijze van de orthopedisch chirurg [behoort]”. Ook ter zitting heeft beklaagde verklaard dat hij beeldvormend materiaal in principe zelf beoordeelt en in overleg treedt met de radioloog als hij ergens over twijfelt. Deze handelwijze, waarbij kennelijk alleen bij twijfel wordt gekeken naar de bevindingen van de radioloog, is niet de standaard werkwijze van de orthopedisch chirurg. Het is ook niet zorgvuldig en kan ertoe leiden dat door de radioloog genoteerde relevante bevindingen alsnog door de chirurg gemist worden. Gelet op wat beklaagde hierover zelf naar voren heeft gebracht moet worden aangenomen dat beklaagde ook ten aanzien van het beeldvormend materiaal in deze casus geen acht heeft geslagen op het verslag van de radioloog. Daarmee slaagt ook dit klachtonderdeel.

Erkenning fouten/aanbieden verontschuldigingen

Volgens de Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) verdient het aanbeveling zodra van een fout blijkt dit aan de patiënt te melden en daarvoor verontschuldigingen aan te bieden. Beklaagde heeft inmiddels erkend dat de operatie heeft plaatsgevonden in een daarvoor niet geschikte ruimte en dat hij in ieder geval zo snel mogelijk na de operatie röntgenfoto’s had moeten laten maken. Het is echter niet duidelijk op welk moment beklaagde zich dit heeft gerealiseerd. Ook is niet duidelijk wanneer beklaagde zich heeft gerealiseerd dat de opgetreden complicaties het herstel na de operatie in de weg stonden. Beklaagde is – kennelijk – tot het moment dat hij klaagster doorstuurde naar zijn collega F, in de verwachting geweest dat het herstel wel langer duurde, maar nog zou komen. Het moment waarop hij zich ervan bewust werd dat de opgetreden complicaties zodanig waren dat herstel niet te verwachten was en dat hem hiervan deels een verwijt kon worden gemaakt, is feitelijk onvoldoende komen vast te staan om hem tuchtrechtelijk aan te rekenen dat hij dit niet (eerder) bespreekbaar heeft gemaakt en zijn verontschuldigingen aan heeft geboden. Toen klaagster in 2015 verzocht om afgifte van het medisch dossier met de mededeling dat zij een tuchtklachtprocedure zou starten raakte beklaagde in ieder geval op de hoogte van de onvrede van klaagster met zijn handelen. Het was beter geweest als beklaagde op dat moment zijn handelen nog eens kritisch had geëvalueerd en had geprobeerd het gesprek aan te gaan. Hoewel dit voor beide partijen een gemiste kans is geweest, voert het echter te ver beklaagde hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Klachtonderdeel Ik slaagt daarom niet.

5.4  

Ontvankelijkheid klachtonderdeel II

Het college begrijpt de onder klachtonderdeel II benoemde verwijten zo dat zij betrekking hebben op de opstelling van beklaagde in het kader van de afhandeling van (civielrechtelijke) aansprakelijkheid. Klaagster heeft hierbij een beroep gedaan op de Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA). Deze code bevat aanbevelingen met betrekking tot het handelen van degenen die betrokken zijn bij de afwikkeling van de gevolgen voor een patiënt van een incident in de gezondheidszorg. Zoals het CTG reeds eerder heeft overwogen is de mate waarin een zorgverlener daadwerkelijk persoonlijke betrokkenheid toont voor de tuchtrechter moeilijk te toetsen. Met name daarom is ook het standpunt van de GOMA van belang dat de te leveren nazorg zich praktisch gesproken niet kan beperken tot de gevolgen van het incident voor de gezondheidssituatie van de patiënt maar dat de zorgplicht zich ook uitstrekt tot de afhandeling van schade als sprake blijkt te zijn van een toerekenbare tekortkoming van de zijde van de zorgverlener. Dat betekent dat de zorgverlener, voor zover dat in zijn vermogen ligt, erop moet toezien dat een schadeclaim binnen een redelijke termijn wordt afgehandeld en dat hij alles moet doen dat daaraan kan bijdragen. Schending van de zorgverplichtingen die in deze aanbevelingen besloten liggen, kan een tuchtrechtelijk verwijt opleveren in de zin van artikel 47, eerste lid, aanhef en onder b van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (CTG 8 maart 2018 (ECLI:NL:TGZCTG:2018:67 en ECLI:NL:TGZCTG:2018:68).

Klaagster heeft onderbouwd waarom zij meent dat beklaagde niet heeft voldaan aan deze zorgplicht. Het ontvankelijkheidsverweer van beklaagde slaagt daarmee niet.

Beoordeling klachtonderdeel II

De afhandeling van de schadeclaim is in deze zaak gecompliceerd door een verschil van inzicht tussen beklaagde en zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar over de vraag of de gebeurtenis onder de dekking viel. Dat beklaagde zich bij overgang naar een nieuwe beroepsaansprakelijkheidsverzekering bewust had moeten zijn van een aanstaande aansprakelijkstelling door klaagster - en dat hem daarom verweten kan worden dat de verzekeraar dekking weigerde - is onvoldoende aannemelijk geworden. Een en ander heeft wel geleid voor de voor beide partijen zeer onwenselijke situatie dat beklaagde de afhandeling van het schade niet kon overlaten aan zijn verzekeraar en ook rekening moest houden met een te betalen schadevergoeding. Beklaagde had hierin dan ook een dubbelrol, te weten die van behandelaar en van de partij die mogelijk tot vergoeding van schade gehouden zou zijn. Uit het dossier blijkt afdoende dat beklaagde ondanks deze beperkingen zijn best heeft gedaan de afhandeling van schade te bewerkstelligen, bijvoorbeeld door in te stemmen met een gezamenlijke deskundige en – uiteindelijk – het entameren van een kort geding tegen de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Juist is dat beklaagde het op onderdelen niet eens is met de conclusies van de deskundige. Beklaagde heeft zijn visie niet ondersteund met het oordeel van een (andere) deskundige, maar wel gemotiveerd waarom hij het op onderdelen niet eens was met de conclusies van de deskundige. Het college is van oordeel dat beklaagde binnen marges van redelijkheid de vrijheid moet worden gegund een gemotiveerd ander standpunt in te nemen dan een in het kader van de civiele aansprakelijkheid ingeschakelde deskundige. Beklaagde is binnen deze marges gebleven. Klachtonderdelen IIa en IIb slagen daarmee niet.

Dat beklaagde enkel oog heeft gehad voor zijn eigen financiële belangen is niet aannemelijk geworden. Dat de financiële draagkracht van beklaagde aan de orde is geweest in het schadeafhandelingstraject is, gelet op de omstandigheid dat hij mogelijk zelf voor de vergoeding van de schade zou moeten zorgdragen, niet verwijtbaar. Dat beklaagde daarmee de belangen van klaagster heeft genegeerd is niet gebleken. Klachtonderdeel IIc faalt daarmee.

Zoals hiervoor al is overwogen kan beklaagde niet in tuchtrechtelijke zin worden verweten dat hij niet (eerder) fouten heeft erkend. Wel had beklaagde kunnen laten blijken dat hij de als gevolg van de operatie ontstane medische situatie van klaagster betreurde. Daar staat tegenover dat beklaagde zich heeft ingespannen om tot een afhandeling van de aansprakelijkheid te komen. Hoewel een en ander beter had gekund is het college van oordeel dat beklaagde hiermee aan zijn zorgplicht niet heeft geschonden. Klachtonderdeel IId faalt dan ook. Klachtonderdeel IIe ligt in het verlengde van klachtonderdelen IIa tot en met IId en deelt datzelfde lot.

5.5

Het college staat voor de vraag of een maatregel moet worden opgelegd en, zo ja, welke maatregel passend is. Daarbij speelt een rol dat beklaagde een operatie heeft uitgevoerd in een faciliteit die daarvoor niet geschikt was, ondanks dat hij zich vooraf had afgevraagd of deze ingreep niet te complex was voor de bewuste operatiefaciliteit. Daarnaast heeft hij ook niet geprobeerd de risico’s die dit met zich bracht te minimaliseren door alsnog direct na de operatie een röntgenfoto te laten maken in een ander ziekenhuis en is hij ook daarna in gebreke gebleven actie te ondernemen toen het beeldvormend materiaal daartoe wel aanleiding gaf. Dit samenstel van beslisfouten maakt het verwijt ernstig en rechtvaardigt de na te melden maatregel. 

6.    DE BESLISSING

Het college:

     - verklaart de klachtonderdelen Ib, Id, Ie, If, Ig, Ih en Ij gegrond; 

     - legt beklaagde een berisping op;

- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, H.W.B. Schreuder, A.M.J.S. Vervest en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.