ECLI:NL:TGZRZWO:2018:99 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 171/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:99
Datum uitspraak:	08-05-2018
Datum publicatie:	08-05-2018
Zaaknummer(s):	171/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog ongegrond. De beslissing tot een punctie van het hersenabces ligt bij de neurochirurg. Dat de neurochirurg die niet wilde verrichten kan verweerder niet verweten worden. Onder de gegeven omstandigheden, deels in die situatie gebracht door de beslissing van de neurochirurg om geen punctie van het hersenabces te verrichten op dat moment heeft verweerder naar het oordeel van het college, mede gelet op de omvang en de ligging van de abcessen, tot het laten verrichten van een LP kunnen beslissen. Verweerder is niet verantwoordelijk dat een CT-scan zonder contrastvloeistof is verricht. Er is voldoende gestuurd op vervroeging van de aangevraagde MRI.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 mei 2018 naar aanleiding van de op 12 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te Sint Michielsgestel,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , neuroloog, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de brief van de secretaris van het college van 27 maart 2018;

- de reactie op voornoemde brief door mr. K. Mous van 6 april 2018.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 13 april 2018, alwaar partijen zijn verschenen. De zaak is gelijktijdig, niet gevoegd, behandeld met de klacht van klaagster tegen neurochirurg E (zaaknummer 172/2017).

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de vader van klaagster, geboren in 1949 en overleden in 2009 (hierna te noemen: patiënt). Verweerder is als neuroloog werkzaam in het F (hierna: het ziekenhuis).

Patiënt werd 15 december 2008 opgenomen in het ziekenhuis met neurologische uitvalsverschijnselen. Patiënt had sinds vijf dagen continue hoofdpijn, verminderd gezichtsvermogen en koorts. Op de spoedeisende hulp werd patiënt gezien door arts-assistent neurologie G. Supervisor was neuroloog H.

Bij onderzoek werd een helder adequaat reagerende patiënt gezien die geen zieke indruk maakte. Behoudends een homonieme hemianopsie rechts werden geen neurologische afwijkingen geconstateerd. Bij pulmonaal onderzoek werd een basaal crepiteren geconstateerd. Er werd een temperatuur van 38-39 graden gemeten.

De arts-assistent maakte de navolgende aantekeningen:

“C/ hemianopsie R + koorts

dd: - iCVA/bloeding + koorts oorzaak elders (pneumonie)

- abces?

- RIP?

B/ CT-cerebrum

X-thorax

ECG: SR

iom [naam supervisor, RTG]

CT-cerebrum

afw L occipital met oedeem, afw

R frontoparientaal dd RIP

abces

X-thorax: ronde laesie R onderkwab. Infiltraat?

dd:

C/ RIP long + meta’s?

abces?

B/ - longarts icc

slechtnieuwsgesprek: uitleg afw cerebraal +

mgl long. Overwegingen besproken. Verdere

diagnostiek noodzakelijk. Nog geen dera

-MRI – cerebrum deze week.”

Uit de CT-scan bleek: “hypodensiteit met massawerking links occipitaal, alsmede een tweede laesie hoog frontaal rechts, gezien de multifocaliteit moet toch in eerste instantie gedacht worden aan een metastase. Een MRI wordt geadviseerd.”

De X-thorax van 15 december 2018 werd als volgt opgetekend:

“THORAX – IN BED

Medische gegevens:

Koorts. Crepitaties rechts basaal.

Infiltraat?

Verslag:

Verkalking paracardiaal rechts: zeer waarschijnlijk berustend op een verkalkt

lymfoom.

Geen aanwijzingen voor een RIP, geen infiltraat.

Geen vervulling.

Geen lymfadenopathie.”

De longarts werd in consult geroepen in verband met verdenking van een longcarcinoom. Er werd besloten tot uitbreiden van de diagnostiek aan de hand van een MRI-cerebrum, een CT-thorax en een CT-abdomen, met opname op de afdeling neurologie.

Op de op 16 december 2008 gemaakte X-thorax was volgens de radioloog geen infiltraat te zien, maar een verkalkt lymfoom.

In de ochtend van 17 december 2008 vermeldde de arts-assistent in het dossier:

“MRI gepland 28/12!

Tel overleg I: regelt MRI voor vandaag of morgen.”

Arts-assistente neurologie J (hierna: de arts-assistente) had diezelfde dag een gesprek met de familie van patiënt. Zij maakte daarvan navolgende aantekening:

“Fam gesproken (echtgenote & dochter)

-uitleg koorts à tumorkoorts. Geen infectiewaarden in het bloed

- MRI scan wordt geprobeerd te vervroegen

vandaag 2x hierover met radioloog contact geweest.

-Fam geeft aan erg boos te zijn wachten op diagnostiek, hebben ook zorgverzekeraar ingeschakeld.”

Bij verricht laboratoriumonderzoek waren de infectieparameters niet verhoogd.

Op 17 december 2008 was er toename van de hoofdpijn. Patiënt was niet meningeaal geprikkeld. Patiënt kreeg driemaal daags 50 mg Tramadol.

In de loop van de dag werd patiënt ziek, hij had gebraakt en had forse diarree.

Bij verricht laboratoriumonderzoek waren geen verhoogde infectieparameters.

Neuroloog K noteerde later die dag:

“ziek, braken – 3x, diarree – 1x

T 37⁸ EMV max

RR 135/66 pols 68

à later 37¹°C

lab vandaag: inf Ө

dd – virale infectie (diarree)

- intercraniële druk

liever geen dex bij dd abces

B/ exp.”

De MRI vond plaats op 18 december 2008 om 10.29 uur en werd als volgt door de radioloog verslagen:

“Beeld van vochtcollectie links occipitaal met een doorsnede van 6,5cm en rechts hoog frontaal met een doorsnede van bijna 2cm. Er wordt nog een kleine laesie gezien in het corpus callosum in de truncus en rechts occipitaal. Bij diffusie gewogen opname hoog signaal met tevens laag signaal op de ADC opname. Bij dit beeld moet in eerste instantie worden gedacht aan multipele abcessen. Het is onwaarschijnlijk dat we hier te maken hebben met Metastasen. Met u werd telefonisch overlegd.”

De radioloog nam telefonisch contact op om af te spreken dat aanvullende coupes noodzakelijk waren om te differentiëren tussen abcessen en metastasen.

Uit deze aanvullende coupes van 13.43 uur bleek dat er o.a. sprake was van een laesie rechts temporaal en ‘in het corpus collosum’ waarbij het aspect het meest verdacht was voor abcessen.

In overleg met de dienstdoende internist werd daarom besloten tot nadere diagnostiek bestaande uit een CT-thorax, een CT-abdomen, bloedkweken en het verrichten van een punctie van het hersenabces.

De arts-assistent heeft hierna hierover overleg gevoerd met verweerder. Verweerder liet weten in te stemmen met het besluit en de neurochirurg werd hiervoor in consult gevraagd. Van dit overleg is nog genoteerd dat, indien de neurochirurg die avond/nacht niet zou opereren, overleg met de microbioloog diende plaats te vinden om te starten met antibiotica.

Om 17.15 uur die middag zijn verweerder en de arts-assistent bij patiënt geweest. Patiënt was meer somnolent (E3M6V4) en fors meningeaal geprikkeld. De aantekening omtrent het beleid luidde:

“B/ - pt naar neurocare cô à 1 uur

- indien geen OK LP en starten AB”

De arts-assistente heeft de dienstdoende neurochirurg in consult geroepen met navolgende vraagstelling:

“Gaarne biopt abces?”

Arts-assistent neurochirurgie L heeft patiënt onderzocht. De supervisor van L was neurochirurg E.

Het advies van de arts-assistent neurochirurgie hield, voor zover thans van belang, in:

“Overig: recent tandartsbezoek 2(3) wkn geleden,

ivm nieuwe “brug”.

NO/ E3M6V4

(…)

AO/ MRI cerebrum: 3 laesies ringvormig mn occipitaal en re-temporaal + re hoog

frontoparietaal + corpus collosum.

liquor: niet verricht.

C/ 59jarige [geslacht patiënt, RTG] 3 laesies in cerebro + koorts en

progressieve neurologie

Advies LP + gram prep.

Indien geen bact/focus à opnieuw contact.”

Verweerder heeft telefonisch contact opgenomen met de neurochirurg en heeft daarvan navolgende aantekening gemaakt:

“I.o.m. [achternaam, RTC] neurochirurg:

1. drainage niet noodzakelijk

2. i.v.m. toenemende nekstijfheid à LP. (=veilig ons inziens, i.v.m. geringe massawerking, geen duidelijk lateralisatie, helder bewustzijn)

3. na LP / gram à breed AB, tenzij liquor niet infectieus à dan opnieuw overleg met neurochirurg voor aanprikken abces.”

De MRI van 18 december 2008 werd nogmaals uitgebreid beschreven:

“grote laesie occipitaal, doorlopend tot de dorsale zijde laterale ventrikel links, ringvormig aankleurend. Eveneens rechts temporaal 2-tal kleinere laesies, licht aankleurend ringvorming + hoog rechts frontaal.”

Op 18 december 2008 werd door G om 18.30 uur de LP beschreven waarbij een druk werd gevonden van 22 cm water waarbij de liquor troebel en pussig was. Kweken werden ingezet. Er vond overleg plaats met de microbioloog en antibioticabeleid werd gestart.

Het grampreparaatonderzoek door de microbioloog liet geen specifieke ziekteverwekker zien.

Na de LP heeft opnieuw overleg plaatsgevonden met de dienstdoende neurochirurgen M (arts-assistent) en N (supervisor). Voor zover relevant werden navolgende aantekeningen gemaakt:

“Nu geen indicatie voor punctie li occ abces

morgen revisie

nuchter

19/12/8 OV O – P / Q (?) EVD li frontaal,

zéér hoge druk.

pussige liquor

Puncteren abces li ovv.

20cc pus / stinkend

geaspireerd”

Patiënt verslechterde in de nacht van 18 op 19 december 2008 verder qua cognitie en motoriek.

Op 19 december 2008 werd patiënt geopereerd waarbij een drain geplaatst werd in verband met de hydrocefalus. Vanaf dat moment was de neurochirurg hoofdbehandelaar.

De radioloog beschreef de CT-cerebrum van 19 december 2008 op 24 december 2008:

“omvang van de abcessen vergelijkbaar zijn met het eerdere MRI onderzoek, echter wel meer inklemming: de basale cisternen zijn partieel geoblitereerd, en voor zover te beoordelen lijkt er een lage positie van de cerebellaire tonsillen ter hoogte van het foramen magnum te bestaan.”

Patiënt is langdurig opgenomen geweest op de intensive care gevolgd door een opname op de medium care en de afdeling neurochirurgie. Op 9 april 2009 is patiënt overgeplaatst naar een verpleeghuis. Op 13 juli 2009 is patiënt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Er bleek sprake te zijn van een kleincellig longcarcinoom met uitgebreide metastasering naar de botten, weke delen en bijnieren. Patiënt is in augustus 2009 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld door een expectatief beleid te voeren:

1. verweerder had zich moeten inzetten voor het maken van een CT-scan met contrastvloeistof op 15 december 2008;

2. verweerder had zich moeten inzetten voor een snelle uitvoering van een MRI;

3. verweerder heeft onvoldoende aan de neurochirurg doorgegeven dat drainage van het abces diende plaats te vinden;

4. verweerder had niet mogen overgaan tot het (laten) uitvoeren van een lumbaalpunctie.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Verweerder was niet reeds bij de opname op 15 december 2008 bij de behandeling van patiënt betrokken en daarmee is het klachtonderdeel betreffende de CT-scan zonder contrastvloeistof jegens verweerder ongegrond. Het neurologisch team heeft door de inspanningen van de arts-assistent en de arts-assistente getracht de MRI te bespoedigen hetgeen gelukt is blijkens de op

18 december 2008 gemaakte MRI. De arts-assistente heeft na overleg met verweerder een verzoek aan de neurochirurg gedaan tot drainage van het abces. Dat de neurochirurg op dat moment daartoe niet wilde overgaan kan niet aan verweerder worden toegerekend. Verweerder heeft contact opgenomen met de neurochirurg om de mogelijkheid van drainage nog een keer te bespreken. Gelet op de MRI leek sprake te zijn van een geringe massawerking, zonder duidelijk lateralisatie en bovendien een (relatief) helder bewustzijn en leek het op dat moment verantwoord een LP te laten verrichten. Het verrichten van een LP bij een ernstig verhoogde hersendruk met toename van neurologische klachten kent als hoogste risico inklemming(sverschijnselen). Het risico daarop werd beperkt geacht.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder is, als supervisor, vanaf 16 december 2008 bij de behandeling van patiënt betrokken geraakt. Gelet op de persoonlijke verwijtbaarheid in het tuchtrecht kan verweerder niet verantwoordelijk worden gehouden voor de op 15 december 2008 genomen beslissing tot een CT-scan zonder contrastvloeistof nu hij daar niet bij betrokken was. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Verweerder heeft ter zitting verklaard dat patiënt opgenomen werd zodat vanuit een klinische setting de diagnostiek sneller kon plaatsvinden. Toen op 16 december 2008 op de X-thorax geen infiltraat werd gezien, werd verdere beeldvorming via een MRI urgent. Destijds was het niet ongebruikelijk dat, behoudens in acute gevallen, in een situatie als hier een of twee dagen gewacht werd op een MRI. De MRI was destijds wezenlijk minder beschikbaar dan tegenwoordig.

Verweerder raakte op de dag na de opname betrokken bij de behandeling van patiënt. Uit de aantekeningen in het dossier blijkt dat de arts-assistent op woensdagmorgen

17 december 2008, twee dagen na de opname van patiënt, een aantekening heeft gemaakt van het overleg met I met als uitkomst dat de MRI voor die dag of daags erna zal worden geregeld. Het gesprek van de familie van patiënt met de arts-assistente volgde in de loop van de dag.

Onder supervisie van verweerder is naar het oordeel van het college tijdig, nadat was gebleken dat deze onvoldoende prioriteit kreeg bij de afdeling radiologie, aangestuurd op vervroeging van de MRI, die vervolgens op 18 december 2008 plaatsvond.

Het tweede klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

5.4

Op het moment dat uit de MRI op 18 december 2008 bleek dat het aspect het meest suspect was voor hersenabcessen heeft de arts-assistente na overleg met verweerder contact opgenomen met de arts-assistent neurochirurgie met het verzoek tot een punctie van het hersenabces. Nadat de arts-assistent neurochirurgie in overleg met de neurochirurg had besloten dat een hersenpunctie niet zou plaatsvinden op dat moment, heeft verweerder contact opgenomen met de neurochirurg voor nadere uitleg en overleg. Hij heeft dus nog zelf actie ondernomen om een hersenpunctie te bewerkstelligen. Een indicatie voor een hersenpunctie wordt door de neurochirurg gesteld en ligt op zijn deskundigheidsgebied. Dat de neurochirurg op basis van de hem gepresenteerde feiten en omstandigheden en gelet op het beeldvormend onderzoek heeft besloten dat een hersenpunctie niet nodig was, kan verweerder niet tuchtrechtelijk verweten worden.

Het derde klachtonderdeel is ongegrond.

5.5

In het overleg met de neurochirurg en ook daarvoor heeft verweerder de mogelijkheid van een LP besproken indien een punctie van het hersenabces niet die avond zou plaatsvinden. Verweerder mocht van belang achten, daarin gesteund door de neurochirurg, dat op dat moment zo spoedig mogelijk bij patiënt de ziekteverwekker op het spoor werd gekomen om een gerichte antibioticabehandeling te kunnen starten.

De nekstijfheid van patiënt werd vooral geduid als meningeale prikkeling door de infectie en niet als een gevolg van een verhoogde intracraniële druk. Een laagstand van de tonsillen was tot op dat moment nog niet beschreven. Onder die omstandigheden, deels in die situatie gebracht door de beslissing van de neurochirurg om geen punctie van het hersenabces te verrichten op dat moment, heeft verweerder naar het oordeel van het college, mede gelet op de omvang en de ligging van de abcessen, tot het laten verrichten van een LP kunnen beslissen. Verweerder heeft het verhoogde risico van een LP meegenomen in zijn overwegingen en de beslissing om een LP uit te laten voeren zorgvuldig overwogen en gemotiveerd. Verweerder heeft de grenzen van een bekwame beroepsuitoefening niet overschreden.

Het vierde klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Al het voorgaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

dr. R.B. van Leeuwen, prof. dr. W.P. Vandertop, en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.