ECLI:NL:TGZRZWO:2018:68 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 303/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:68
Datum uitspraak:	16-03-2018
Datum publicatie:	16-03-2018
Zaaknummer(s):	303/2017
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts over gemiste diagnose. Patiënt overleed aan een hart­infarct, enkele dagen nadat hij bij de huisarts was geweest met klachten over druk en pijn op de borst. Na beoordeling van de gang van zaken tijdens de consulten komt het college tot de conclusie dat niet kan worden gezegd dat de arts onvoldoende informatie heeft ingewonnen over de toestand van patiënt, noch dat de door hem afgenomen anamnese en/of het verdere onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest. Het college ziet geen grond voor het verwijt dat de arts de zorgen van patiënt onvol­doende serieus heeft genomen. De klacht over het nalaten van een calamiteitenmelding bij de Inspectie (op grond van artikel 11 Wkkgz) is wel gegrond. Daarvoor wordt een waarschuwing opgelegd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 16 maart 2018 naar aanleiding van de op 14 november 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B , wonende te C,

k l a a g s t e r s

-tegen-

D , huisarts, werkzaam te C,

bijgestaan door mr. M.J. de Groot, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- een brief van klaagsters d.d. 30 januari 2018 met bijlagen en cd-rom.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 februari 2018, alwaar zijn verschenen klaagster A en verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster B is met bericht van verhindering niet verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft wijlen de echtgenoot respectievelijk de vader van klaagsters, geboren in 1966 en overleden op 25 april 2017, hierna te noemen patiënt.

Patiënt was werkzaam als vrachtwagenchauffeur. In zijn familieanamnese kwamen hart- en vaatziekten en diabetes voor. Patiënt was bij verweerder bekend met een vetstofwisselingsstoornis met een hoog cholesterol, vitamine D tekort, knieklachten, artrose, slaapstoornissen en een venetakocclusie aan het rechteroog.

Op 18 april 2017 bezocht patiënt verweerder wegens een drukkend gevoel op de borst. Tijdens dit consult stelde verweerder de werkdiagnose ‘drukpijn sternoclaviculaire overgang links’. Verweerder noteerde over het consult het volgende in het dossier:

“S. Drukgevoel op de borst links nu, sinds 30 minuten, zat bij begin in de wachtkamer. Sinds 3 weken is dat er: last van de borst, boeren, neiging tot braken. Vaker bij positieverandering, niet bij inspanning, geen uitstraling, geen transpireren. Voelt het soms bij draaien in bed in de nacht. Zelfzorg: Rust nemen.

O. Sonoor Li=re, normaal ademgeruis symmetrisch, S1S2-. Drukpijn sternoclaviculaire overgang links (herkent de pijn bij palpatie gewricht).

E. PIJN BORSTKAS, chondrose, artrose, atypisch voor cardiale pijn.

P. Uitleg werkdiagnose, C 19 april voor beleid en verdere motivering pt voor preventieve zorg (cvrm, start statine, screening familieleden chol.). Uitleg cardiale pob en bespreking vangnet.

U. Algemeen lichamelijk onderzoek (09) ROOK: voorheen GEW: 114.0 kg QUET 29.7 kg/m2.”

Op 19 april 2018 kwam klager op verzoek van verweerder opnieuw voor een consult.

In het dossier noteerde verweerder:

“S. Hoofdbehandelaarstype. Tussentijdse controle CVRM – [naam verweerder]. Wil niet naar SU in de komende dagen bij verpleegkundige (kan niet met werk), is wel bereid binnen 2 mnd te komen.

O. Vriendelijke adipeuze man, motiverend gesprek over de noodzaak tot leefstijl­verandering beklijft maar gedeeltelijk.

E. vetstofwisselingsstoornis.

P. Volgend C CVRM binnen 2 mnd, lab S nuchter. Advies C POHS komende dagen.

S. Houdt momenten met pijn op de borst op verschillende plekken (atypisch), even als gisteren. Vanochtend gaan werken, bij uitstappen uit kabine vrachtwagen meer pijn. Met kar goederen 10 meter rijden 10 keer, daarbij klachtenvrij. Kan goed doorwerken. Speciele anamnese: Geen pijn bij inspanning.

E. PIJN BORSTKAS, dd jicht, chondrose, atypische voor vasculaire symptomen.

P. Verdere diagnostiek gepland, motiverend gesprek om meer te doen op het gebied van de leefstijl (meer bewegen, afvallen, gezonder dieet; zie ook thuisarts.nl) om cardiovasculaire ziekten te voorkomen. Aanvraag ZD […].”

Verweerder heeft laboratoriumonderzoek aangevraagd, in de vorm van bloedonderzoek voor het bepalen van het bloedbeeld, kalium, CRP en urineonderzoek voor het bepalen van microalbuminuria, nierfunctie, glucose (nuchter) en urinezuur.

Patiënt is op 25 april 2017 tijdens een rit in zijn vrachtwagen onwel geworden. Hij werd door een collega die achter hem reed zonder hartslag achter het stuur aangetroffen. Na reanimatie is hij in het ziekenhuis overleden. In het bericht van het ziekenhuis aan verweerder van 25 april 2017 is vermeld dat de meest waarschijnlijke oorzaak van het overlijden een massaal hartinfarct is geweest.

Op verzoek van klaagsters is in het ziekenhuis een obductie uitgevoerd. Het obductie­verslag vermeldt als doodsoorzaak van patiënt een acuut myocardinfarct bij afsluiting van de linker kransslagader. Vermeld is dat het acute myocardinfarct zo recent was dat er microscopisch en in de LDH macro-enzymreactie nog geen afwijkingen waren te zien; de rechterventrikel liet alleen enkele kleine fibreuze littekens zien passend bij eerdere schade. Klaagsters hebben nogmaals een obductie laten uitvoeren door een patholoog verbonden aan een centrum voor forensische pathologie. Deze patholoog trekt in zijn verslag van 15 augustus 2017 de conclusie dat een acute hartfunctie­verstoring door een hartinfarct de oorzaak is van het intreden van de dood. Hij concludeert verder dat het korte beloop tussen het hebben van klachten zoals aangegeven en het opeens overlijden op grond van het verstoppen van een kransslagader bij instabiele atherosclerose geen redelijke twijfel laten bestaan dat de aangegeven klachten van pijn op de borst en kortademigheid voortekenen zijn geweest van de naderende afsluiting.

Verweerder heeft op 2 mei 2017 een Veilig Incident Melding (VIM) gedaan. Klaagsters hebben een melding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o.. De Inspectie heeft klaagsters bericht dat, nu de ingediende tuchtklacht en melding betrekking hebben op dezelfde omstandigheden, zij op dit moment geen onderzoek zal doen en de uitspraak van het tuchtcollege zal afwachten.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTERS EN DE KLACHT

Klaagsters voeren aan dat patiënt op 18 april 2017 een bezoek heeft gebracht aan verweerder, omdat hij al enige tijd last had van druk op de borst en erg vermoeid was. Verweerder heeft volgens klaagsters de klachten die dag niet serieus genomen. Hij had het over een voorloper van artrose en heeft patiënt naar huis gestuurd met de opdracht paracetamol te slikken. Wel is voor de volgende dag een vervolgafspraak gepland. Er zijn toen geen onderzoeken gedaan, zoals het opmeten van de bloeddruk. Alleen is op aan­dringen van patiënt bloed geprikt. Verweerder vond dat het opmeten van de bloeddruk geen toegevoegde waarde had daar hij zijn diagnose (artrose aan het borstbeen) al had gesteld; dit terwijl patiënt herhaaldelijk aangaf dat hij angst had voor problemen aan zijn hart. Uit de (door patiënt met zijn mobiele telefoon gemaakte) geluidsopname van het consult komt naar voren dat verweerder vasthield aan zijn diagnose en het wegwuifde als patiënt over zijn hart begon. Op de huisartsenpraktijk bestaat de mogelijkheid om een hartfilmpje te maken, maar de huisarts week niet af van de gestelde diagnose en heeft ook dit onderzoek niet uitgevoerd. Volgens klaagsters is patiënt duidelijk niet serieus genomen door verweerder en is hem adequate zorg ontzegd, met de dood tot gevolg. Zij wijzen erop dat de patholoog bij de tweede obductie tot de conclusie is gekomen dat patiënt wel degelijk grote problemen had aan het hart.

Op basis van het voorgaande verwijten zij verweerder dat hij:

1. onvoldoende kennis heeft genomen en/of ingewonnen van de anamnese en de toestand van patiënt;

2. onvoldoende diagnostiek en onderzoek heeft gedaan;

3. niet (h)erkend heeft dat patiënt een ernstige en levensbedreigende aandoening had;

4. inadequaat differentiaal diagnostisch heeft geredeneerd;

5. in de zorg van patiënt is tekortgeschoten;

6. geen calamiteitenmelding heeft gedaan en daarmee heeft gehandeld in strijd met het algemeen belang van de individuele gezondheidszorg.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder betreurt het zeer dat patiënt is komen te overlijden, maar is van mening dat hem ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Hij heeft tijdens de consulten uitgebreid informatie ingewonnen over de aard en ernst van de klachten. Uit die informatie bleek duidelijk dat de pijn niet inspanningsafhankelijk was, maar wel gerelateerd was aan positieverandering. De pijn straalde niet uit naar arm, rug of kaken en behoudens het boeren en misselijkheid waren er geen vegetatieve verschijnselen. Patiënt vertelde op het spreekuur niets over woelen en/of zweten ’s nachts. De klacht over kortademigheid werd niet door patiënt geuit en bij lichamelijk onderzoek bleek daarvan ook geen sprake. Verweerder heeft hart- en longonderzoek verricht, waarbij geen aanwijzingen voor cardiale afwijkingen werden gevonden. Wel was er drukpijn bij de sternoclaviculaire overgang links (patiënt herkende de pijn bij palpatie van het gewricht). Verweerder heeft geen bloeddrukmeting verricht, omdat hij bij lichamelijk onderzoek een plausibele verklaring voor de klachten had gevonden. Op grond van zijn bevindingen achtte verweerder de diagnose van een acuut coronair syndroom niet waarschijnlijk en is hij uitgegaan van de werkdiagnose drukpijn sternoclaviculaire overgang. Zoals verweerder tijdens eerdere consulten herhaaldelijk met patiënt had besproken, liep patiënt wel een verhoogd cardiovasculair risico. Daarom is verweerder tijdens de consulten ook juist daarop ingegaan. Verweerder heeft patiënt op 19 april 2017 terug laten komen voor het toetsen van de differentiaal diagnose en om patiënt verder te motiveren voor het verbeteren van het cardiovasculaire risico. Verweerder heeft verder nog labonderzoek ingezet om mogelijke andere oorzaken uit te sluiten. Met de kennis van het beloop na

19 april 2017 is verweerder van mening dat hij tevens ECG-onderzoek en eventueel ook hartenzymenonderzoek had moeten verrichten. De plausibel geachte werkdiagnose op

18 april 2017 maakte dat verweerder het niet zinvol vond verder onderzoek te doen naar myocardschade. Het is zeer de vraag of de hartenzymen, als verweerder het onderzoek daarnaar op 19 april 2017 had aangevraagd, positief waren geweest. Ook een ECG had een normale uitslag kunnen geven, gezien de bevindingen bij obductie. Verweerder erkent ten slotte dat hij achteraf bezien mogelijk ten onrechte geen calami­teitenmelding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft gedaan, maar is van mening dat dit in de gegeven omstandigheden niet een dermate ernstig verwijt oplevert dat hem dit tuchtrechtelijk valt aan te rekenen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college heeft er begrip voor dat het plotselinge overlijden van patiënt voor klaagsters aangrijpend is geweest en een groot verlies voor hen betekent. Het college begrijpt ook dat dit overlijden tot vragen bij hen heeft geleid over het optreden van verweerder, nu patiënt aan een hart­infarct is over­leden, terwijl hij enkele dagen eerder bij verweerder was geweest met klachten over druk en pijn op de borst; die klachten zijn mogelijk achteraf de voorbode van dit onheil geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerder bij zijn beroepsmatig handelen in deze is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.2

Kern van de klacht is dat verweerder de juiste diagnose heeft gemist en daardoor niet de juiste zorg aan patiënt heeft verleend (door hem niet direct naar het ziekenhuis te verwijzen). Op zichzelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroeps­genoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.3

Vaststaat dat patiënt op 18 april 2017 bij verweerder op het spreekuur is geweest met klachten over pijn/druk op de borst. Hij heeft verteld dat hij sinds drie weken last had van een drukgevoel op de borst, moest boeren en een neiging had tot braken. Uit de aantekeningen in het medisch dossier komt naar voren dat verweerder heeft uitgevraagd waar deze klachten vandaan kwamen. Patiënt gaf aan dat de klachten vaker optraden bij positieverandering en niet bij inspanning, dat geen sprake was van uitstraling en transpireren en dat hij de pijn soms voelde bij draaien in bed ’s nachts. Het college kan volgen dat verweerder uit dit geheel heeft opgemaakt dat de klachten niet gerelateerd waren aan inspanning maar vooral aan positie(verandering). Uit de aantekeningen in het medisch dossier blijkt verder dat verweerder lichamelijk onderzoek heeft gedaan, waarbij geen bijzonderheden naar voren kwamen. Zoals verweerder heeft toegelicht, was bij longonderzoek sprake van normaal adem­geruis en waren er geen basale crepitaties die een aanwijzing voor langer bestaande myocardproblemen hadden kunnen zijn. Bij hart­onderzoek werd geen afwijkend geruis waargenomen zoals een souffle of pericard­wrijven en de tonen waren normaal. Verweerder vond bij het lichamelijk onderzoek verder wel druk­pijn bij de sternoclaviculaire overgang (tussen borstbeen en sleutelbeen) links. Patiënt herkende de pijn bij palpatie van het gewricht. Verweerder is op grond hiervan tot de werkdiagnose drukpijn sterno­claviculaire overgang gekomen. Omdat de pijn atypisch was voor cardiale problemen, nu deze was gerela­teerd aan positieverandering en niet aan lichamelijke belasting, de pijn niet uitstraalde naar arm, rug of kaken en de klachten, afgezien van het boeren en de misselijkheid, niet gepaard gingen met vegetatieve verschijnselen, heeft verweerder de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom verworpen. Die beoordeling was in overeenstemming met de richtlijnen voor diagnostiek in de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom.

5.4

Duidelijk is dat verweerder zich er bewust van was dat patiënt een verhoogd cardio­vasculair risico liep. Zoals vermeld in het medisch dossier, heeft verweerder mede om die reden met patiënt afgesproken dat hij de volgende dag, 19 april 2017, voor controle terug zou komen, ter bepaling van het beleid en verdere motivatie voor preventieve zorg (deelname aan het programma voor cardiovasculair risicomanagement, starten met cholesterolverlagende medicatie, screening van familieleden op cholesterol). Het college begrijpt dat verweerder dit consult plande om opnieuw een ingang te zoeken om het cardiovasculair risico te verbeteren en tevens om de differentiaaldiagnose waartoe hij was gekomen te toetsen. Dit verklaart ook de ‘dubbele’ SOEP-registratie bij de datum

19 april 2017: de eerste aantekeningen betreffen het besprokene over het cardiovasculair risico­management (CVRM), de tweede de toetsing van de differentiaal­diagnose en het bepalen van het beleid naar aanleiding van de klachten van patiënt op dat moment.

5.5

Zoals uit de geluidsopnamen van het gesprek op 19 april 2017 blijkt, heeft verweerder uitgebreid met patiënt gesproken over hoe het die dag met hem ging. Patiënt vertelde dat hij de vorige avond op de bank had gelegen en, toen hij wakker werd, weer pijn had op de borst rechts. Zijn vrouw had verder gezegd dat hij ’s nachts helemaal in het zweet lag; zelf had hij daar niets van meegekregen. Hij was die ochtend gaan werken. Bij het rijden in de vrachtwagen begon de pijn bij het uitstappen. Hij moest karren met brood laden en lossen en reed dan zo’n 10 keer met een kar over een afstand van 10 meter. Hij hoefde daarbij niet te stoppen omdat hij te benauwd werd en kon daarmee wel doorgaan. Met name bij het laden in de bakkerij, waar het heet was, moest hij, als hij een tijdje bezig was, wel even rustig aan doen; hij werd dan een beetje zweterig. Verweerder vond dat klinken alsof het door de matige conditie van patiënt kwam. Hij concludeerde dat de klachten vergelijkbaar waren met die van de vorige dag. In zijn visie bleef de conclusie dat de pijn van het kraakbeen of de spieren van het bewegingsapparaat kwam, daarmee overeind. Verweerder wilde met patiënt echter wel zoeken naar een andere oorzaak. Patiënt vertelde dat hij een bloeding had gehad in het oog en dat het een bloedpropje was geweest. Verweerder vroeg of patiënt misschien dacht dat hij een bloedpropje in de longen had. Patiënt bevestigde dat min of meer. Verweerder gaf aan dat hij alle moge­lijkheden wilde uitsluiten en vroeg waar patiënt verder aan dacht. Patiënt noemde dat een collega die zeven jonger was een hartinfarct had gehad. Verweerder zei dat hij de situatie niet verdacht vond voor een hartinfarct, maar dat hij dit wel met patiënt wilde uitzoeken. Hij merkte op dat de nierfunctie van patiënt 11 maanden geleden was getest en dat deze normaal was, maar dat het cholesterol wel veel te hoog was en dat dit echt maakte dat patiënt een risico liep. Hierna sprak verweerder met patiënt verder over zaken als roken, drinken, sporten, gewicht en vitamine D-gebruik. Verweerder besloot patiënt te verwijzen naar het laboratorium om toch bloedpropjes uit te sluiten. Ook wilde hij een urinetest laten doen, omdat hij rekening hield met de mogelijkheid dat ergens jicht zat; ook dat wilde hij uitsluiten. Verweerder en patiënt spraken ten slotte over beginnen met bewegen/sporten. In dat kader noemde patiënt nog dat hij die week een keer was gaan fietsen met een elektrische fiets die er onderweg mee stopte en dat hij op een gegeven moment was gaan lopen omdat hij geen adem meer had.

5.6

Verweerder heeft in het medisch dossier genoteerd dat patiënt momenten hield met pijn op de borst op verschillende plekken, evenals de vorige dag, en dat hij goed kon door­werken en geen pijn bij inspanning had. Op basis daarvan heeft hij het gehouden op de diagnose ‘pijn borstkas’, met als differentiaaldiagnose ‘jicht, chondrose, atypisch voor vasculaire symptomen’. Op grond van de bevindingen die tijdens het gesprek naar voren kwamen, zoals hiervoor vermeld, kon verweerder naar het oordeel van het college ook tot die beoordeling komen. Het college merkt daarbij nog op dat uit de geluidsopnamen niet blijkt dat patiënt heeft geklaagd over benauwdheid. Zijn opmerkingen over het even rustig aan moeten doen als hij langer bezig was met laden in de warme ruimte van de bakkerij en het moeten gaan lopen tijdens een fietstocht met een defecte elektrische fiets, zouden door een gebrek aan conditie kunnen worden verklaard en waren aspecifiek voor benauwd­heid ten gevolge van cardiale problematiek. Uit de opnamen blijkt ook dat patiënt tijdens het consult hele zinnen kon spreken; hij klonk zeker niet benauwd. Uit de geluidsopnamen komt verder niet het beeld naar voren dat verweerder weinig belangstelling had voor de klachten van patiënt en hard­nekkig aan zijn diagnose vasthield. Hij heeft ruim de tijd genomen voor het gesprek (een kleine 20 minuten). Na te hebben besproken hoe het met patiënt ging, heeft hij te kennen gegeven dat wat hem betreft de conclusie van de vorige dag overeind bleef (dat vermoedelijk sprake was van spier- of gewrichtspijn en geen cardiale aandoening), maar dat hij met patiënt wel naar mogelijke andere oorzaken wilde zoeken. Dat heeft hij ook gedaan. Mogelijk had verweerder patiënt meer ruimte kunnen geven om zijn zinnen af te maken en in zijn eigen woorden te vertellen wat hij voelde en waar hij bang voor was, maar het college heeft niet de indruk gekregen dat verweerder een onvoldoende beeld heeft gekregen van de toestand van patiënt door de wijze waarop hij het gesprek heeft gevoerd (waarbij hij enkele malen invulde wat patiënt kennelijk bedoelde en vervolgens een reactie vroeg).

5.7

Dat verweerder de bloeddruk van patiënt niet heeft gemeten en geen ECG heeft gemaakt, betekent ook niet dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft gedaan. Verweerder mocht aannemen dat een bloeddrukmeting geen toegevoegde waarde had, omdat het geheel van bevindingen niet wees op een cardiale aandoening, terwijl bij het lichamelijk onderzoek op 18 april 2017 wel drukpijn bij de sternoclaviculaire overgang links was vastgesteld die patiënt herkende als de pijn. Verweerder mocht op dat moment verder de inschatting maken dat een ECG (“hartfilmpje”) weinig aan de diagnostiek zou bijdragen, zodat daarvoor geen aanleiding bestond.

5.8

Gelet op het voorgaande kan niet worden gezegd dat verweerder onvoldoende informatie heeft ingewonnen over de toestand van patiënt, noch dat de door verweerder afgenomen anamnese en/of het verdere onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest. Het college ziet verder geen grond voor het verwijt dat verweerder de zorgen van patiënt onvol­doende serieus heeft genomen. Voor zover de diagnose die verweerder heeft gesteld onjuist was - de vraag blijft of dat zo is, omdat onzeker is of de aandoening als zodanig al bestond toen patiënt bij verweerder op het spreekuur kwam -, kan daarom niet worden geoordeeld dat de wijze waarop verweerder tot deze diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroeps­genoot mag worden verwacht. De klachten 1 tot en met 5 zijn derhalve ongegrond.

5.9

Klacht 6, over het nalaten van een calamiteitenmelding, is wel gegrond. Volgens artikel

1 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg (Wkkgz) wordt onder een calamiteit verstaan: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Op grond van artikel 11 Wkkgz dient een zorgaanbieder (een instelling of een solistisch werkende zorgverlener) iedere calamiteit die bij de zorgver­lening heeft plaatsgevonden te melden bij de Inspectie. Niet in geschil is dat in dit geval sprake was van een calamiteit in de zin van de wet. Het overlijden van patiënt aan een hartinfarct, enkele dagen nadat hij bij verweerder was geweest met klachten over pijn/druk op de borst en zorgen over mogelijke hart­klachten had geuit, betrof een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking had op de kwaliteit van de door verweerder verleende zorg, in de zin dat deze daarmee voldoende in verband kon worden gebracht. Verweerder had dit dan ook moeten melden. Dat in deze tuchtzaak uiteindelijk wordt geoordeeld dat verweerder niet onzorgvuldig heeft gehandeld, doet daaraan niet af: het gaat erom dat de Inspectie in staat wordt gesteld om zorgvuldig onderzoek te doen met het oog op het waarborgen van de kwaliteit van de zorgverlening in algemene zin. Niet vereist is dat vaststaat dat de gebeurtenis is te wijten aan een gebrek in de kwaliteit van de geboden zorg. Hoewel het college begrijpt dat het voor zorgverleners niet altijd gemakkelijk is om te beoordelen of een incident een calamiteit is, is het van oordeel dat daarover in dit geval geen redelijke twijfel kon bestaan. Dat verweerder niet aan deze verplichting heeft voldaan, levert naar het oordeel van het college dan ook een tuchtrechtelijk verwijt op.

5.10

Het voorgaande betekent dat alleen de klacht over het verzuimen van het doen van een calamiteiten­melding slaagt. Daarvoor dient een maatregel te worden opgelegd. Naar het oordeel van het college kan met een waarschuwing worden volstaan.

5.11

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond (als hierboven genoemd onder 5.9);

- waarschuwt verweerder ten aanzien daarvan;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’, ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’ en ‘Medisch Contact’ .

Aldus gedaan door mr. H.L, Wattel, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

N. Hartwig, A.S.M. Kraak en M.D. Klein Leugemors, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 maart 2018 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.