ECLI:NL:TGZRZWO:2018:63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 097/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:63
Datum uitspraak:	09-03-2018
Datum publicatie:	09-03-2018
Zaaknummer(s):	097/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen twee kinderhemato-oncologen en een internist-kinderoncoloog. De 16-jarige zoon van klager is overleden na een chemotherapie tegen acute leukemie. De therapie bleek bij obductie succesvol te zijn geweest, maar patiënt is overleden aan een schimmelinfectie. Afwijking van landelijke richtlijn in casu geoorloofd en voldoende gecommuniceerd. Verweerders zijn niet als leidinggevende/supervisor tuchtrechtelijk aansprakelijk. Zij zijn evenmin als behandelaar betrokken bij het achterwege laten van de tests volgens het lokale protocol. Overigens is er volgens de deskundige geen bewijs voor de effectiviteit van het landelijke en evenmin van het lokale protocol.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 maart 2018 naar aanleiding van de op 21 januari 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. G. T. Haan, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

k l a g e r

-tegen-

E , kinderhemato-oncoloog, destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

a) het klaagschrift met de bijlagen;

b) het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 januari 2018. Klager en verweerder zijn daarbij verschenen, bijgestaan door hun raadslieden. Mr. De Die heeft de zaak bepleit aan de hand van een pleitnota die zij heeft overgelegd.

Op verzoek van het college is prof. dr. P.C. Huijgens gehoord als deskundige.

Klager heeft met deze klacht samenhangende klachten ingediend tegen C, kinderhemato-oncoloog (096/2017) en F, internist-kinderoncoloog (098/2017). De drie zaken zijn gelijktijdig maar niet gevoegd ter zitting behandeld en in deze zaken wordt gelijktijdig uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager is de vader van G, geboren in 1998 en overleden op 9 januari 2015. De klacht betreft de behandeling van G, hierna ook patiënt te noemen.

Opname 10 november t/m 22 november 2014

Op 10 november 2014 werd patiënt door het H te I verwezen naar het J Universitair Medisch Centrum in D voor aanvullende diagnostiek en behandeling bij verdenking van leukemie. Hij werd diezelfde dag opgenomen op de verpleegafdeling kinderoncologie en -hematologie.

C was sectiehoofd van deze subafdeling. Naast haar waren er nog vier andere kinderoncologen/-hematologen (verder ook senior of supervisor genoemd) werkzaam, waaronder verweerder en F. Verder waren er twee kinderoncologen in opleiding, K en L, ook wel fellow genoemd, die afwisselend een maand op de polikliniek en in de kliniek werkzaam waren. Directe patiëntenzorg werd verder in de kliniek gegeven door een arts in opleiding tot kinderarts (aios) en poliklinisch ook door twee verpleegkundig specialisten en een verpleegkundig specialist in opleiding. Ten slotte was er ook een co-assistent op de afdeling aanwezig.

Op 11 november 2014 werd bij patiënt de diagnose Acute lymfatische leukemie (ALL) gesteld. Ouders en patiënt kregen van een fellow en een aios in een diagnosegesprek informatie over de behandelingen en chemotherapie en het te verwachten klinisch en poliklinisch traject. In het verpleegkundig dossier werd, voor zover thans relevant, genoteerd dat patiënt en ouders uitleg kregen over verschillende studies:

“Diagnose wordt nu al aan [voornaam patiënt, RTG] en ouders verteld (nog geen BMP) gedaan, maar uitslag is toch al zeker.

[voornaam patiënt, RTG] en ouders krijgen uitleg over verschillende studie’s denken hier nog over na.

(…)

Chemotherapie wordt de behandeling.

Eerste half jaar is dit zeer intensief en zal [voornaam patiënt, RTG] veelal in het ziekenhuis zijn.

De laatste periode zal veelal poliklinisch zijn.

De chemotherapie zou gegeven worden via een pac.

Deze wordt waarschijnlijk donderdag geplaatst samen met een LP + BMP.

De eerste week zal bestaan uit prednison waardoor de leukemie al grotendeels moet verdwijnen.

De respons wordt gecontroleerd op dag 8, dag 33, dag 78

Aan de hand van deze uitslagen + genetica wordt de behandeling bepaald.”

Op 13 november 2014 werden de beenmergpunctie en lumbaalpunctie uitgevoerd en werd een port-a-cath (PAC) geplaatst.

Patiënt werd besproken op het MDO/de grote visite van 13 november 2014. In het bespreekverslag werd kinderarts M als hoofdbehandelaar genoteerd. Afgesproken werd om patiënt op basis van de diagnose pre-B-ALL conform het advies van de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) te includeren voor het behandelprotocol ALL-11.

Op 14 november 2014 tekenden patiënt en ouders, na uitleg door de researchverpleegkundige, het toestemmingsformulier voor deelname aan het ALL-11- studieprotocol voor kinderen van 12 t/m 17 jaar, J versie 21 mei 2014. Ouders en patiënt ontvingen ieder een eigen informatiebrief over de ALL-11-studie en de behandeling, met een behandelschema. Hierin was vermeld dat in het desbetreffende ziekenhuis geen standaard intraconazol profylaxe plaatsvond. Voor de ‘supportive care’ binnen het behandelprotocol was door de J-afdeling kinderoncologie, in plaats van hetgeen in ALL-11 is aangegeven, gekozen voor de lijn ‘frequente monitoring gericht op infectie(-risico) en geen standaard preventie met itraconazol’. Dit beleid werd als zodanig ingezet bij patiënt. Dit hield in tweewekelijkse monitoring met een Galactomannanbepaling (het bepalen van Aspergillus antigeen in seriële serummonsters) indien de patiënt neutropenie heeft (neutrofielen <500/ul) met of zonder koorts.

In het landelijke protocol ALL-11 is in hoofdstuk 15. Supportive Care richtlijnen; Ondersteunende maatregelen, 15.1 Infecties profylaxe/ behandeling, blz. 109/307, voor zover thans van belang, vermeld:

“ Tijdens 1A geen itraconazol gezien interactie met wekelijks vincristine wel itraconazol starten in IB. Als er geen itraconazol wordt gegeven valt te overwegen 2x per week galactomannan (GM) te bepalen, en indien 2x GM > 0.5 adequate verdere diagnostiek (CZS, oog, long: HRCT, BAL en evt. biopsie, Note Abdomen) en overweeg antifungale therapie.”

Patiënt werd op 13 en 17 november 2014 getest op Aspergillus antigeen middels de Galactomannantest.

Ouders vroegen op 14 november 2014 wie de hoofdbehandelaar werd van patiënt. In het verpleegkundig verslag werd, voor zover thans relevant, het volgende genoteerd:

“ * graag met het rondje van 16.30 uur navragen wie de hoofdbehandelaar is of wordt voor [voornaam patiënt, RTG]. Dit hadden ouders ook al gevraagd gisteren maar geen antwoord gekregen en ik kon het ook niet zo snel vinden. Dus graag achteraan gaan.”

Dit werd ook door de aios, voor zover thans relevant, opgeschreven:

“Plan voor het na het weekend:

Rode draad dokter afspreken”

Op 17 november 2014 noteerde de aios, voor zover thans relevant:

“Beleid:

Rode draad dokter moet nog afgesproken worden”

Op 18 november 2014 werd door de aios in het medisch dossier bij beleid, voor zover thans relevant, genoteerd:

“Vervolggesprek 21-11: rode draad dokter (oostveen/hagleitner), medebehandelend ziekenhuis (ouders gaan hierover nadenken), vervolg behandeling”

In het verslag van het MDO op 20 november 2014 werden de fellows K en L (in verband met de zwangerschap van de eerstgenoemde) als hoofdbehandelaar genoteerd. De Galactomannantest is die dag niet uitgevoerd, hetgeen naar ter zitting is gebleken destijds bij het MDO niet te controleren was in het medisch dossier. Deze test is evenmin de volgende keren uitgevoerd volgens het schema van 2x per week zolang patiënt neutropeen was (patiënt was van 17 november tot 8 december 2014 neutropeen:

24 november: 0.29 x10^9/L, 27 november: 0.58 x10^9/L, 1 december: 0.24 x10^9/L, 4 december: 0.25 x10^9/L, 8 december: 0.64 x10^9/L, 11 december: 3.03 x10^9/L, 15 december: 0.81 x10^9/L).

Op 21 november 2014 werd in het verpleegkundig verslag genoteerd dat er een gesprek met patiënt, ouders en K had plaatsgevonden.

De volgende dag op 22 november 2014 werd patiënt ontslagen door verweerder als dienstdoende supervisor:

“Gaat goed. Geen koorts.

Nu geen klachten, geen bloedingen.

Heeft ontslag gesprek gister gehad. (…)”

Van 22 november tot en met 21 december 2014 werd patiënt poliklinisch behandeld.

Op 1 december 2014 vond een beenmerg- en liquorpunctie plaats.

In het calamiteitenrapport is gesteld, zoals op bladzijde 4 is te lezen:

“De beenmerg- en liquorpunctie vinden plaats middels een ongecompliceerde procedure. Over de interpretatie van de uitslag van het aantal neutrofielen van 0.29 (en eventuele vervolgacties naar aanleiding van) is geen notitie gemaakt. Een test op Aspergillus antigeen is niet overwogen en niet ingezet. In het poliklinische behandeltraject van 22 november tot de heropname op 22 december is geen test op Apergillus antigeen ingezet.”

Op 18 december 2014 werd conform protocol ALL-11 gestart met deel 1B.

Opname 21 december 2014 tot en met overlijden op 9 januari 2015

Op 21 december 2014 kreeg patiënt, na de 2^e cytarabine gift, rond middernacht koorts (39.4) en meldde hij zich op de SEH. Op basis van het klinisch beeld, afwezige aplasie en lage ontstekingsparameters werd door de aios in overleg met C een expectatief beleid afgesproken. Patiënt kreeg een “logeerbed” aangeboden, omdat hij de volgende dag poliklinisch behandeld moest worden.

Op 22 december 2014 bleek uit laboratoriumonderzoek dat er sprake was van een verhoogd direct bilirubine (16 µmol/L) en totaal bilirubine (38 µmol/L) en werd in het overleg tussen een fellow en een supervisor besloten om de chemokuur uit te stellen.

Nadat in het kader van analyse van de koorts en pijn van patiënt in de rechterschouder op 23 december 2014 aanvullende diagnostiek van de PAC in de vorm van een opspuitfoto heeft plaatsgevonden, kreeg patiënt de chemokuur. Omwille van de houdbaarheid van de chemotherapie werd besloten om de cytarabine push 75mg/m2 en asparaginase 1500IE/m2 direct achter elkaar te geven.

Iets voor 21.40 uur die avond werd de aios door de verpleegkundige opgeroepen, omdat patiënt dysartrisch was en last had van duizeligheid en trillende handen, naast de hoofdpijn die hij al de hele dag had. Bij beoordeling rond 22.00 uur door de aios waren deze klachten over. De aios heeft in het medisch dossier, voor zover thans relevant, genoteerd:

“I.o.m. [naam verweerder]:

- gek beeld, niet direct te verklaren DD:

*Tekenen van cerebellair syndroom bij cytarabine? Echter lage dosering, zien we eerder bij high dose Ara-C.

*TIA? Eerder gedacht aan trombose bij PAClijn, echter is uitgesloten middels Doppler (22-12) en lijn is vandaag nog opgespoten zonder bijzonderheden.

* sinus trombose bij asparaginase, echter past dysartrie daar niet primair bij en ook weer vlot herstel.

Plan: nogmaals neurologisch beoordelen, aandacht voor cerebellaire functies. Overleg neurologie (…)”

Om 22:55 uur was er opnieuw sprake van dysartrie bij patiënt. Patiënt was hierbij nu ook benauwd, wat verbeterde na toediening van zuurstof via een non-rebreathingmask. Hij gaf aan dat hij al de hele dag hoofdpijn had. De aios overlegde met een kinderneuroloog. Echter binnen een half uur ging patiënt acuut achteruit. Bij aankomst van de aios was patiënt niet meer aanspreekbaar (E1M4V1). De IC werd op de hoogte gesteld en er werd in overleg met de dienstdoende kinderneuroloog een CT-angiografie (rond 01.00 uur) en een CT-scan (03.00 uur) gemaakt. Hierop werden geen afwijkingen gezien. Als werkdiagnose werd toxische encefalopathie bij chemotherapie (cytarabine) gesteld.

De kinderneuroloog heeft het klinische beeld van de patiënt en de scans mede beoordeeld en oordeelde dat de witte stof sterk gedemarqueerd was ten opzichte van de cortex, een beeld passend bij toxiciteit of metabole ontregeling. Patiënt werd, gezien de apneus, opgenomen op de PICU voor monitoring.

De ouders werden begin van de nacht gebeld en werden ingelicht door verweerder:

“Ouders werden begin van de nacht door arts gebeld, waarna vader direct kwam. Moeder kwam toen G naar de IC moest. Spraken met [naam verweerder]. CT laat niets zien, oorzaak nog onbekend.”

De volgende morgen, op 24 december 2014, heeft de intensivist in het medisch dossier een differentiaaldiagnose en plan opgeschreven, voor zover thans relevant:

“Spoed overleg kinderneurologie: thrombectomie, thrombolyse, overige therapie?: overleg stroke team alhier

Overleg stroke team: onduidelijk tijdswindow ontstaan stroke en nu, maar lijkt < 4-6 uur bestaand en dus geen mogelijkheid meer tot thrombecomie/thrombolyse (te risicovol); wel starten thrombo aggregatie remmers.

Diff diagnose arteriele thrombus/stroke:

-pre-existent/congenitale thrombogene status (stolling, lipidprofiel, etc)

-verworven (oa asparaginas)

- lokale vaatanomalie (nb traject port a cath recentelijk nog gescreend, geen afwijkingen)

-auto-immuun

Plan:

-Start ascal oplaad eenmalig 300 mg, onderhoud 1dd 100mg (volgens volw stroke protocol)

-aanvullend stollingsonderzoek in deze fase nu niet zinvol door recent asparaginase gebruik (tzt een keer oppakken)

-aanvullende diagnostiek inzetten naar vasculitiden/auto-immuun ziekten met thrombogeen risico: ENA,ANA,ANCA,DS-DNA, anti-fosfolipiden, anti-cardiolipiden, ferritine, IGG, TG, BSE, lupus anticoagulans.

-echo cor transthoracaal: niet conclusief

-echo transoesofageaal (volw cardio): geen intra cardiale thrombi, geen klepafwijkingen, intacte septa, geen shunts

-iom kinder-immunologie+ kinderneuro: start 5 daagse methyl-prednisolon kuur 20 mg/kg, max per dosis 1000mg, dus 1dd 1000mg

-DVT profylaxe: hetzij pneumatische kousen, danwel nadroparine

-aan beademing wakkerder laten worden zodat neurologisch zoveel mogelijk te beoordelen is: pupil controle a 30 min

- oncologische behandeling tno stop

- teico/cefta bij verdenking infect (lijn bloedkweek 22/12 staph epidermidis) voorlopig continueren

-asparaginase spiegel naar N cito

- dagelijks ammoniak vervolgen ivm nawerking asparaginase nog enkele dagen na gift.”

Bij het verslag van de X-thorax, aangevraagd op 24 december 2014 met de vraagstelling of de tube goed zit, beschrijft de radioloog, voor zover thans relevant:

“Parahilair wederom de vage nodulaire verdichting, mogelijk consolidatie.”

Op de PICU vond dagelijks intensief overleg en beoordeling plaats door de intensivist, kinderoncoloog en kinderneuroloog. Ter zitting is aangegeven dat de fellows hier zoveel als mogelijk bij aanwezig waren. Medische expertise werd geconsulteerd op het gebied van onder andere infectieziekten en immunologische (systeem)aandoeningen. Er werd een breed antibioticumbeleid ingezet naast uitgebreide diagnostiek, beademing en medicamenteuze ondersteuning. De spiegels van de chemotherapie lieten geen verhoogde waarden zien.

Op 25 december 2014 had een intensivist contact met verweerder en werd een infectiologische oorzaak in de differentiaaldiagnose opgenomen, voor zover thans relevant:

“Overleg [naam verweerder]:

Tot nader order alle chemotherapie stop. Bactrimel? P[ advies van [naam verweerder] geen bactrimel. Heeft hiervoor Bactrimel gehad, dus ip altijd goed gedekt geweest. NB dit wel heroverwegen

Met [naam verweerder] en radiologie nog naar infiltratieve afwijking op X-thorax gekeken. Radiologie vindt niet passen bij verbreed mediastinum. Echter wat is ronde consolidatie? Schimmel/Gist? Vooralsnog onvoldoende aanwijzingen voor. Indien onder MRI dan meescannen.

Echter radiologie wil thorax nu niet meescannen. MRI onvoldoende inzicht hierin, beter CT te maken.”

(…)

“DD:

1.Toxisch: evt kan ook gedacht worden aan een medicamenteuze origine van de occlusies, ook deze opties is besproken. Echter in literatuur bij bijvoorbeeld asparaginase met name vasculaire trombi zichtaar.

2.Vasculitis: Het beeld is niet direct passend bij een vasculitis beeld, gezien het ontbreken van kaliberwisseling in de vaten. Ook de acute stop in het M1-M2 segment past daar niet bij. Echter kan het op basis van de verspreiding van de diffusie afwijkingen niet helemaal worden uitgesloten

3. Infectiologisch: Ook is het beeld niet typisch voor een encephalitis beeld, gezien het verspreidingspatroon van de afwijkingen. Maar ook niet volledig uitgesloten bij immuungecompromiteerde patient.

4.Niet passend bij dissectie”

Op de MRI (25 december 2014) werd een nodus conform eerder op X-thorax gezien, anterieur in de linkerbovenkwab. Er werd besloten om bij persisterende onverklaarbare koorts een HRCT te overwegen om een schimmel/gist in de longen te bevestigen.

In de medische notitie van verweerder op 25 december 2014 staat, voor zover thans relevant:

“Pragmatisch geadviseerd te starten met ambisome 9aan [naam intensivist, RTG].”

Verweerder heeft tevens genoteerd dat hij de casus had doorgenomen met collega kinderoncoloog F.

De volgende dag heeft de dienstdoende kinderarts, voor zover thans relevant, genoteerd:

“ Tav cerebrale infarcten: uitgebreide diagnostiek staat in.

DD (zie ooke eerdere notities)

1.vasculitisbeeld wv Methylprednisolon

2.Infectieus: krijgt uitgebreide AB dekking en ambisome ivm verachte lesie pulm”

(…)

“Tav 2. MRI thorax gemaakt, leasie kan aspergillus zijn. CT thorax meer sensitief, voorkeur CT thorax. Tevens afname BAL, abisome door. LP mogelijk? Kweken en ok evt. tav 1? ”

Op 26 december 2014 heeft de intensivist met ouders besproken dat er een duidelijke zichtbare toename van schade te zien is op de beeldvorming die ook paste bij het klinisch verslechterend beeld.

Op 27 december 2014 werd de diagnose Aspergillus pneumonie gesteld op basis van een kweek van bronchussecreet (diep endotracheaal), afgenomen op 24 december 2014. De medisch microbioloog heeft geadviseerd om alsnog een broncho-alveolaire lavage (BAL) te verrichten, om de behandeling verder te specificeren op basis van de stam. In overleg met een longarts, een kinderinfectioloog en een kinderarts heeft de intensivist besloten dat een BAL niets meer toevoegde. Afhankelijk van het resistentiepatroon van de aspergillus zou de amfotericine B geswitcht kunnen worden naar voriconazol.

In het calamiteitenrapport van het J (nummer rapport) is, voor zover thans relevant, beschreven dat de aspergillus antigeen test is ingezet:

“Op 25 december wordt opnieuw een MRI-scan gemaakt waarbij ventraal in de bovenkwab links in de long een solitaire nodus is gezien. In het brein wordt een uitbreiding van de afwijkingen gezien. Er wordt gestart met een behandeling van ambisome (amfotericine B) in verband met een mogelijk Aspergillus pneumonie. De 1^e keus optie in het behandelprotocol bij verdenking op een Aspergillusinfectie, te weten voriconazol is niet gevolgd en niet nader toegelicht in het dossier. De Aspergillus antigeentest is ingezet en toont later (op 27/12) een waarde van 1.1 (verhoogd) bij een neutrofielen aantal van 0.59.”

Op 29 december 2014 heeft de medische microbioloog geadviseerd om bij herhaling van de MRI-cerebrum tevens te kijken naar mogelijke cerebrale aspergillose.

De kinderneuroloog beschreef de MRI-cerebrum van

29 december 2014 aldus:

“Onveranderd ischaemie in media gebied en bilthalaam met discrete nieuwe vlekkerige schade in de hersenstam (pons, msencefalon, cerebellaire pedunkel) en ook uncus van de temporaal kwab aan de linkerzijde. Beeld past bij diffuse verhoogde coagulopathie

In media stroomgebied en bij cerebellaire pedunkel en mesencefalon discrete hemorragische transformatie en bloeding in plexus met doorbraak naar corpus callosum.

Met contrastvloeistof aankleuring van meningen passend bij post-stroke (overlegd met [naam neuroloog, RTG]) en niet wijzen op mengitis lymfomatosa.

Niet direct aanwijzingen voor cerebrale aspergillose (uitzondering is de bloeding in de plexus daarvan kan ik dat niet helemaal uitsluiten)”

Op een uitgebreid MDO met input van de kinderoncoloog, intensivist, hematoloog, neuroloog, stollingsarts en infectioloog is de MRI eveneens besproken en werd een nieuw stollingsbeleid afgesproken. Nadien vond een familiegesprek plaats met onder andere de ouders, F en de intensivist, waarin de uitbreiding van de infarcten is besproken.

Op 30 december 2014 heeft de kinderimmunoloog/infectioloog, voor zover thans relevant genoteerd:

“Infectiologische:

1) S. epidermidis bacteriemie dd 24/12 waarvoor 7d Teico IV. Controle HC negatief

2) Proven invasieve aspergillosis obv RF, positieve galactomannan 1.1 dd 25/12 (bij N 0.59) en A. fumigatus uit bronchus secreet bij intubatie”

(…)

“Medicatie:

Ambisome 5 mg/kg/d sinds 27/12

Conclusie

1) S. Epidermis waarvoor 7d Teico IV (sinds 24/12)

2) A. Fumigatus invasieve aspergillosis, focus huidig niet gevisualiseerd. Brein niet compleet uit te sluiten.

Advies (…)

- indien leverfuncties het toelaten: start VORICONAZOL IV (oplaad gevolgd door onderhoud cfr. Kinderformularium)

- Dalspiegel VOR voor 5^e gift

- Ambisome behouden tot adequate spiegels van VOR bereikt

- zo klinische toestand het toelaat: LD CT van longen te doen (focus evaluatie van invasieve aspergillose)

- Bronchussecreten blijven insturen tav kweken gisten/schimmel gezien geen diepe BAL voorhanden.”

Bij het MDO is een niet-reanimerenbeleid afgesproken, omdat een reanimatie een zeer nadelig effect op het brein zou hebben en gezien de totale situatie een reanimatie als disproportioneel werd beschouwd. De kinderintensivist heeft ouders ingelicht over het niet-reanimerenbeleid.

De arts-assistent heeft tevens genoteerd dat er dagelijks MDO IC met subspecialisten (met name neurologen, hematologen) ging plaatsvinden.

Op 31 december 2014 bleek uit een bloedkweek via lijn (d.d. 28 december 2014) dat er sprake was van Lactobacillus species. Er werden nieuwe bloedkweken afgenomen. Antibiotica werden nog niet aangepast en afgesproken werd dat er de volgende dag opnieuw overleg zou plaats vinden met de medisch microbioloog.

Op 1 januari 2015 zijn in overleg met de medische microbiologie bij een negatieve bloedkweek (d.d. 31 december 2014) de antibiotica, behoudens voriconazol, gestopt.

Op het MDO van 2 januari 2015 werd cerebrale aspergillus in de differentiaal diagnose overwogen (op basis van opeenvolgende MRI-scans). De kinderinfectioloog stelde in een telefonisch contact dat ook bij cerebrale aspergillus infectie monotherapie met voriconazol van toepassing was en dat het toevoegen van caspofungine geen verschil zou maken.

F noteerde, voor zover thans relevant:

“MDO IC met neuroradioloog:

Leptomeningeale aankleuring werd eerst geduid als mogelijk reactief na ischaemie.

Nu in de d.d. Ook cerebrale aspergillose met vasculitis beeld.

INvasieve diagnostiek wordt als te risicol ervaren en vooralsnog geen invloed op beleid. Wordt al behandeld voor aspergillus infectie met middel dat tevens cerebrale penetratie heeft.” (…)

“Dus beide paden bewandelen:

D.d. Asparaginase complicatie met art. thrombose

Cerebrale aspergilluls ”

In het medisch dossier is terug te lezen dat ouders dagelijks contact hadden over het beloop met verscheidene specialisten. Op 2 januari 2015 vroegen ouders een gesprek aan, omdat zij vragen hadden over de gang van zaken op de afdeling waar patiënt voor de acute achteruitgang opgenomen was. Er was voor ouders een aantal zaken onduidelijk en volgens ouders ook onjuist. Ouders vroegen zich daarnaast ook af of het gelijktijdig toedienen van cytarabine en PEG-asparaginase de oorzaak kon zijn van deze complicaties. L heeft uitgebreid de vragen van ouders beantwoord en verslagen.

(…) “Wij zullen altijd open en eerlijk met ouders bespreken hoe het met G gaat en wat er precies is gebeurd. Als blijkt dat er dingen fout zijn gegaan of anders hadden gemoeten dan zal dit altijd met hen besproken worden. Er bestaan protocollen en procedures die dan in werking zullen worden gezet om te kijken water precies is mis gegaan en te onderzoeken hoe dit in de toekomst voorkomen zou kunnen worden.”

Ouders bleven veel vragen houden over de laatste uren voordat patiënt acuut achteruit is gegaan. Er werd een gesprek met F ingepland op 4 januari 2015. In dit gesprek bleek dat zij zich afvroegen hoe dit incident had kunnen gebeuren. Ook gaf moeder aan dat zij informatie miste tussen haar vertrek de avond van 23 december 2014 en de acute verslechtering rond middernacht. Moeder wilde graag een verpleegkundige spreken die op dat moment bij patiënt aanwezig was geweest.

Op 4 januari 2015 bleken twee bloedkweken (d.d. 2 januari 2015) positief te zijn voor staphylococcus en was er sprake van koorts. Er werd besloten om te starten met teicoplanine.

Op 5 januari 2015 ontvingen moeder en zus van patiënt een print van het gesprek met F.

In overleg met de apotheker werd op 5 januari 2015 de voriconazol (bij een spiegel van 5.85 mg/L) verlaagd naar 2dd 225 mg.

Op 6 januari 2015 werd, in verband met mogelijk een resistente staphylococcus epidermidis, in overleg met de medisch microbioloog de teicoplanine omgezet naar vancomycine.

Op 8 januari 2015 koppelde de apotheker, naar aanleiding van de vragen van ouders, terug, voor zover thans relevant:

“-Er zijn bij de apotheek geen interacties bekend tussen cytarabine en PEG-asparaginase

-Deze 2 middelen mogen tegelijkertijd over dezelfde lijn gegeven worden

- Cytarabine kan als bijwerking vasculitis geven, Asparaginase kan allerlei hematologische/stollingsgerelateerde bijwerkingen geven

- een snelle ‘lekensearch’ op google heeft 1 artikel van Pound uit The journal of pediatric hematology / oncology van maart 2007 gegeven, over een 7-jarig meisje die een acute encefalopathie en cerebrale vasospasmen ontwikkelde na intrathecaal cytarabine en Asparaginase. De klachten worden in dit artikel met name in de intrathecale cytarabine geweten.

-Apotheekster gaat nog in de overdracht navragen of haar collega’s iets zinnigs kunnen zeggen over de tijd die tussen toediening van beide medicamenten idealiter zou moeten zitten. --> hier is niets uit gekomen.

Op 8 januari 2015 was de voriconazol dalspiegel 5,5 mg/L. Advies was om de dosis te verlagen naar 2dd 200 mg. De Staphylococcus epidermidis bleek gevoelig voor teicoplanine en derhalve werd besloten om weer terug te switchen naar teicoplanine, omdat dit geen controle van de spiegel behoeft.

Op 8 januari 2015 werd een nieuwe MRI/MRA gemaakt. De kinderneurologen hebben hierop overleg gehad. Er was sprake van een infauste prognose. Naar aanleiding van de MRI vond een multidisciplinair overleg plaats, voor zover thans relevant:

“Kinderneurologen hebben uitgebreid overleg gehad. Prognose zeer somber/infaus.

Oncologen: reeds langere tijd is [naam patiënt, RTG] niet behandeld. In deze situatie is behandeling onmogelijk.

IC: [naam patiënt, RTG] volledig afhankelijk van ic zorg, hoest /slikt onvoldoende. Geen verbetering kliniek.

Er is een progressief proces nog steeds gaande, aard onduidelijk. Tevens wordt schade van oude ischaemische laesies duidelijker. Alle mogelijke oorzaken zijn behandeld (schimmels/methylprednisolon/stolling/ondersteunende ic zorg).

Het is frusterend dat er nog geen oorzaak gevonden is. Wellicht toch deels effect chemo? Bij high dose ara C zijn art complicaties beschreven, [naam patiënt, RTG] heeft geen high dose gehad. Bij asparaginase zijn complicaties beschreven, iha veneuze complicaties)

Behandeling is medisch zinloos.

Communicatie: 9/1 om 16 u oudergesprek ([naam kinderneuroloog, RTG], F, [naam intensivist, RTG]). Hierbij ook beelden laten zien (inclusief schade hersenstam)

Voorstel: behandeling staken

Moeder lijkt op dit moment nog hoop te hebben en ziet reacties van G.

Wat nog te doen aan diagnostiek?

Stollingsfactoren herhalen incl prot C en S, antifosfolipiden, homocysteine.

MELAS staat in

Opslag kl genet materiaal

LP + beenmerg (nog niet georderd, LP lijkt risicovol, evt post-mortem?)

Zo mogelijk (hersen)obductie

Morgen:

- huisarts inlichten

- gesprek ouders”

Op 9 januari 2015 heeft opnieuw een familiegesprek plaatsgevonden met onder andere F, C en de intensivist. De infauste prognose werd besproken. Er werd een palliatief beleid gestart met maximale aandacht voor comfort en pijnbestrijding. In het medisch dossier werd, voor zover thans relevant, genoteerd:

“Aangezien het beloop uiterst ongebruikelijk is en er veel vragen open blijven, aangegeven aanvullende diagnostiek nog voor het overlijden te willen inzetten: LP, BMP en genetisch bloed oz. Ouders akkoord. Wijzelf maar ook ouders willen graag obductie, inclusief schedelobductie.”

Patiënt werd op 9 januari 2015 om 16.30 uur ge-extubeerd en overleed om 16.38 uur.

In het calamiteitenrapport van het J worden de bevindingen van de obductie gerapporteerd, voor zover thans relevant:

“Tijdens de obductie wordt een basale purulente meningitis o.b.v. Apergillus fumigatus geconstateerd naast een uitgebreide interstitiële purulente bronchopneumonie zonder duidelijke verwekker. Bij aanvullend onderzoek wordt gezien dat er sprake is van een uitgebreide basale meningitis, veroorzaakt door Aspergillus fumigatus waarbij ook intravasculaire Aspergillus wordt gezien met daarbij vaatafsluiting en ischemische veranderingen. Daarnaast wordt in beide longen een uitgebreide interstitiële ontsteking gezien met tevens necrose in de rechteronderkwab, passend bij een purulente pneumonie waarbij geen duidelijke verwekker kon worden aangetoond. (…) van de ALL wordt geen restactiviteit aangetroffen.”

Er hebben begin 2015 gesprekken plaatsgevonden tussen de ouders en het afdelingshoofd van de afdeling Kindergeneeskunde (een hoogleraar kindergeneeskunde), een lid van de Raad van Bestuur en een jurist van het ziekenhuis.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

a) dat er niet is gehandeld conform het landelijk ALL-11-protocol en patiënt en zijn familie daarover niet zijn geïnformeerd;

b) dat er gedurende fase 1A en 1B geen structurele antigeentesten zijn verricht waardoor de aspergillusinfectie is gemist;

c) er na de beenmerg- en liquorpunctie op 1 december 2014 geen vervolgactie heeft plaatsgevonden. Er heeft geen antigeenbepaling plaatsgevonden, terwijl dit volgens het ALL-11-protocol wel had gemoeten;

d) dat er geen hoofdbehandelaar en rode draadarts is aangewezen.

4. HET VERWEER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan:

a) dat hij pas vanaf 22 december 2014 betrokken is geraakt bij patiënt en derhalve, anders dan de korte momenten tijdens de dienst, geen verantwoordelijkheden heeft kunnen nemen ten aanzien van de informatieverstrekking.

Er is geen sprake van een afwijking van het ALL-11-protocol, maar een lokale invulling waartoe ALL-11 ook ruimte laat. Dit is een bewuste, structurele invulling op lokaal niveau.

b) dat in de periode dat de antigeentesten verricht hadden moeten worden, hij pas vanaf 22 december 2014 betrokken is geraakt bij patiënt en derhalve geen verantwoordelijkheid droeg. Daarnaast voert hij aan dat vanaf 8 december 2014 tot aan opname op de IC patiënt niet neutropeen was, zodat de Aspergillus antigeenbepaling conform het lokale protocol dan ook niet geïndiceerd was.

c) dat ook tijdens de follow-up van de beenmergpunctie en de liquorpunctie op

1 december 2014 hij geen betrokkenheid had bij de patiënt. In aanvulling hierop wil hij opmerken dat, blijkens het dossier, na de beenmergpunctie reguliere follow-up (laboratoriumonderzoek en vervolgbehandeling) heeft plaatsgevonden.

d) dat hij op 23 augustus 2017 ervan op de hoogte is geraakt dat aan de ouders van patiënt geen consequente informatie is verschaft over wie de hoofdbehandelaar van hun zoon was en hij, door deze onwetendheid, derhalve niet eerder duidelijkheid heeft kunnen geven. In aanvulling hierop voert hij aan dat het onjuist is dat de hoofdbehandelaar en de rode draadarts twee verschillende functies zouden zijn geweest. In het medisch dossier is te lezen dat K en L de rode draadartsen zouden zijn geweest.

Tijdens de eerste grote visite kinderoncologie werd en wordt altijd bepaald wie de hoofdbehandelaar van een patiënt moet worden. In dit geval werden K en L hoofdbehandelaar. Voor zover bekend op basis van het dossier was op

18 november 2014 duidelijk wie de hoofdbehandelaar was.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college realiseert zich terdege dat het ziektebeloop bij patiënt dramatisch is geweest; hoewel leukemievrij, is hij overleden aan een catastrofaal verlopen schimmelinfectie. Tegelijkertijd gaat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verder geldt dat bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), het persoonlijk handelen van verweerder centraal staat. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van andere bij de behandeling van G betrokkenen, dan kan zulks slechts slagen als er (ook) aan verweerder persoonlijk een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis en ook niet van een senior als verweerder. Iedere arts of andere BIG-geregistreerde zorgverlener draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het eigen handelen.

5.3

Ten slotte wordt in zijn algemeenheid opgemerkt dat hetgeen in het patiëntdossier is genoteerd in beginsel voor juist wordt gehouden, tenzij aannemelijk is dat dit een onjuiste weergave vormt van hetgeen is gezegd of gedaan.

5.4 ad klachtonderdeel a)

Het lokale protocol betreffende Invasieve Aspergillose, preventie, diagnostiek en behandeling van oncologie bij kinderen, dat afweek van het landelijke protocol ALL-11 inzake de supportive care wat betreft antibacteriële en –fungale profylaxe, had zeer recent een update gekregen. Mede gelet op de tekst van de landelijke richtlijn en hetgeen de deskundige daarover naar voren heeft gebracht, was het toegestaan op dit punt af te wijken en is die afwijking (die naar de deskundige heeft laten weten in meerdere oncologiecentra plaatsvindt) verdedigbaar. Dat het ziekenhuis in kwestie naar aanleiding van deze zaak het landelijke protocol is gaan volgen, doet daaraan niet af. In het behandelschema is kenbaar gemaakt aan patiënt en diens ouders dat op dit onderdeel lokaal werd afgeweken van het landelijke protocol. Uiteraard moet het behandelschema ook mondeling worden toegelicht, maar wel op het geëigende moment. Wat de afwijking in het lokale protocol betreft, was dat toen fase 1B op 18 december 2014 in werking trad. Of dat is gebeurd, is nu niet na te gaan, maar dit kan in het midden blijven omdat verweerder hier niet bij was betrokken en hij gelet op hetgeen bij 5.2 is overwogen tuchtrechtelijk niet verantwoordelijk was voor de voorlichting aan patiënt en diens ouders. Het klachtonderdeel slaagt dus niet. Overigens wijst het college erop dat de deskundige van oordeel was dat de lokale afwijking van een onderdeel van de supportive care niet tot de essentie van de behandeling behoorde en hij het zou kunnen billijken als deze lokale afwijking, naast al hetgeen al aan patiënt en zijn ouders moest worden uitgelegd over de bestrijding van de leukemie zelf, niet aan hen was meegedeeld.

5.5 ad klachtonderdeel b)

Datzelfde geldt het verwijt aan verweerder dat niet volgens het lokale protocol is gehandeld: de Galactomannantests zijn immers na 17 november 2014 niet meer uitgevoerd. Ter zitting is gebleken dat hiertoe steeds opdracht moest worden gegeven door een rechtstreeks betrokken behandelaar in de kliniek of de polikliniek. Het behoorde niet tot de taak van verweerder om te controleren of dit daadwerkelijk was gebeurd. Het betreft hier BIG-geregistreerde professionals die hierin hun eigen verantwoordelijkheid hadden. Het heeft ook niet kunnen opvallen, omdat bij de grote visite van 20 november 2014 niet te zien was dat de test op die dag (voor het eerst) niet was uitgevoerd, en er vervolgens geen grote visite meer is geweest waarbij had kunnen opvallen dat de uitslagen van de tests niet beschikbaar waren. De deskundige heeft overigens het belang van zowel de profylaxe uit de landelijke richtlijn als de tweewekelijkse controles ingevolge het lokale protocol vergaand gerelativeerd. Naar zijn oordeel is er voor de effectiviteit van elk van beide behandelmethodes even weinig bewijs en leidt het volgens de literatuur de facto tot hetzelfde resultaat als geen van beide wordt gevolgd. In lijn hiermee ligt dat het controleren van de Galactomannantests en -uitslagen, zoals C heeft uitgelegd, van minder belang is bij een gezonde patiënt.

Dit klachtonderdeel is dus eveneens ongegrond.

5.6 ad klachtonderdeel c)

Zoals de deskundige ter zitting heeft aangegeven, was er geen aanleiding bij de beenmerg- en liquorpunctie van 1 december 2014 een antigeenbepaling uit te voeren, nog los van het feit dat het niet verweerders tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid was dit te doen of te controleren. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.7 ad klachtonderdeel d)

C heeft ter zitting met instemming van verweerder uiteengezet dat in de eerste periode van opname de senior die dienst heeft bij opname de hoofdbehandelaar is, dat in die periode allerlei diagnostiek plaatsvindt en dat vervolgens in de eerstvolgende grote visite afhankelijk van het poliklinisch rooster wordt bepaald wie de hoofdbehandelaar wordt, zodat de patiënt zoveel mogelijk poliklinisch wordt gezien door de hoofdbehandelaar, ook wel rodedraadarts genoemd. Dit kan een senior of een fellow die daartoe competent wordt geacht zijn. Dit systeem kan naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk nog wel door de beugel, al wordt in de eerste (ruime) week waarin de uiteindelijke hoofdbehandelaar nog niet bekend is - juist een voor de minderjarige patiënt en diens ouders die geconfronteerd zijn met een acute diagnose en opname uiterst belastende en stressvolle periode - aan het hoofdbehandelaarschap weinig invulling gegeven en was een van beide fellows inhoudelijk weliswaar klaar met de specialisatie tot kinderarts, maar nog niet als zodanig geregistreerd omdat een publicatie nog moest worden afgerond. Voorts lijkt in dit systeem een meer actieve in plaats van vraaggestuurde begeleiding van de fellows door de seniors aangewezen. Het lijkt hier echter veeleer te hebben geschort aan een goede communicatie, bijvoorbeeld over het feit dat pas na verloop van tijd de uiteindelijke hoofdbehandelaar bekend is, wie dat in de tussenliggende periode is, de term rodedraadarts enzovoort. Zo die communicatie al onvoldoende is geweest, kan echter niet worden aangenomen dat dit verweerder valt te verwijten. Patiënt en zijn ouders werden omringd door tal van BIG-geregistreerde professionals die hierin hun eigen verantwoordelijkheid hadden. Ook dit klachtonderdeel slaagt dus niet.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. F. van der Maden, lid-jurist, dr. F. Brus, dr. J.W.B. de Groot en dr. R.B. van Leeuwen, leden-arts, in tegenwoordigheid van

mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 maart 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.