ECLI:NL:TGZRZWO:2016:14 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 021/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2016:14
Datum uitspraak:	22-01-2016
Datum publicatie:	22-01-2016
Zaaknummer(s):	021/2015
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist inzake gemiste, zich ontwikkelende dissectie van de aorta thoracalis bij de echtgenoot van klaagster. Patiënt was tevens onder controle van de cardioloog. Zeker gelet op de wijze waarop naar moet worden aangenomen patiënt de pijn heeft gepresenteerd behoefde verweerder niet bedacht te zijn op een zich ontwikkelende aortadissectie, terwijl hij gelet op de differentiaaldiagnose en het ingezet onderzoek geen tunnelvisie heeft gehad. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 januari 2016 naar aanleiding van de op 2 februari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , internist, (destijds) werkzaam te D te E,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 4 december 2015, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is op verzoek van verweerder prof. dr. Y.M. Smulders, hoogleraar interne geneeskunde aan het VUMC te Amsterdam, als deskundige gehoord.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Van 10 tot 13 juli 2012 werd de echtgenoot van klaagster, F, geboren in 1948 (hierna ook: patiënt), opgenomen vanwege pijn onder in zijn buik en een veranderd ontlastingspatroon. In verband met het voortduren van de klachten volgde op 19 juli 2012 opnieuw een opname. Op een CT-scan van 23 juli 2012 werd een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) gezien. Op 25 juli 2012 volgde een operatie en werd een aortabuisprothese geplaatst. Klaagster diende in 2012 een klacht in bij de klachtencommissie van het ziekenhuis omdat de artsen, waaronder verweerder, volgens klaagster niet tijdig het aneurysma als oorzaak van de klachten van de echtgenoot van klaagster herkenden. Uit een brief van klaagster van 23 september 2013 blijkt dat haar vertrouwen in verweerder na een gesprek was hersteld.

Op 7 januari 2013 meldde patiënt zich met drukkende pijn op de borst op de Eerste Hart Hulp van D. Na onderzoek waren er geen aanwijzingen voor een acuut coronair syndroom en mocht patiënt weer naar huis met een afspraak bij de internist en cardioloog.

Op 10 januari 2013 belde de huisarts met een collega van verweerder in verband met klachten van malaise en dyspnoe, die met een antibioticum op verdenking van een luchtweginfectie niet verbeterden. Hij meldde voorts dat patiënt in het verleden ook vage klachten had gehad, dat toen het AAA was ontdekt waarvoor patiënt was geopereerd en dat hij met de huidige klachten bij de cardioloog was geweest. Een spoedafspraak voor de volgende dag werd gemaakt. Op 11 januari 2013 volgde een poliklinisch bezoek aan verweerder, vasculair internist. Verweerder verrichtte een anamnese en lichamelijk onderzoek en nam kennis van de op 7 januari 2013 gemaakte thoraxfoto. Verweerder noteerde de klacht als pijn laag op de borst, hoog in de buik. Hij schreef Augmentin voor vanwege een mogelijke longontsteking. Voorts dacht verweerder aan een late complicatie van de operatie aan de aorta, abcesvorming of andere pathologie. Hij plande laboratoriumonderzoek, een gastroduodenoscopie op 15 januari 2013 en een CT-scan van de buik op 18 januari 2013 in.

Op 17 januari 2013 nam klaagster telefonisch contact op met (de assistente van) verweerder, waarna diezelfde dag tussen de middag een poliklinisch bezoek van haar echtgenoot aan verweerder volgde. Na een anamnese en lichamelijk onderzoek concludeerde verweerder dat er sprake was van een algehele malaise bij patiënt, maar dat er geen vitale bedreigingen of andere invaliderende omstandigheden waren die op dat moment klinische observatie vereisten. Volgens verweerder kon de CT-scan afgewacht worden, die op de volgende dag gepland stond. Op 17 januari 2013 volgde in de middag nog een inspanningstest op de afdeling cardiologie (die mislukte omdat patiënt geen inspanning kon leveren) waarna een uitslagconsult volgde bij de cardioloog en patiënt aansluitend naar huis ging.

Op 18 januari 2013 werd patiënt ’s ochtends onderweg naar het ziekenhuis om de CT-scan te laten verrichten, onwel. Via de afdeling Spoedeisende Hulp werd hij opgenomen op de acute opname afdeling. Nadat de patiënt in de avond opnieuw onwel werd, overleed hij aan (naar bij latere obductie bleek) de gevolgen van een dissectie van de aorta thoracalis op 4 cm van de oorsprong.

Verweerder vernam op 29 januari 2013 dat de patiënt was overleden.

Klaagster heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, die bij beslissing van 13 januari 2014 het klachtonderdeel dat patiënt op 17 januari 2013 ten onrechte niet was opgenomen gegrond heeft geacht.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld, dat hij niet heeft geluisterd naar de symptomen die klaagster en haar echtgenoot noemden en de ernst van de situatie volledig heeft onderschat. Verweerder handelde gewoon het lijstje volgens het protocol af.

Dit alles was eerder gebeurd en ging op het nippertje goed. Na gesprekken heeft verweerder beterschap beloofd, maar is vervolgens op dezelfde voet verder gegaan.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- gemotiveerd aan dat hij zorgvuldig tot een differentiaaldiagnose kwam, steeds goed heeft geluisterd naar de symptomen die klaagster en haar echtgenoot noemden en daar ook actie op ondernam, de ernst van de situatie inzag en daarom ook aanvullend onderzoek afsprak. Verweerder meent dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake was en dat hij de vereiste zorg heeft betracht.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft blijkens zijn aantekeningen uitvoerig zowel de anamnese afgenomen als lichamelijk onderzoek verricht. De statusvoering was uitvoerig en gaf blijk van differentiaaldiagnostisch denken. Op 11 januari 2013 noteerde verweerder pijn laag in de borst, soms ook in de rechterschouder, en ook wel misselijkheid. Op 17 januari 2013 noteerde hij pijn onderaan het borstbeen, uitstralend naar beide kanten rond de ribbenboog. De cardioloog noteerde later op die dag pijn midden op de borst via de laterale wand naar achteren. Wegens het ontbreken van een doorslaggevende blijk van het tegendeel moet het college ervan uitgaan dat patiënt de pijn aan verweerder zo heeft aangegeven als door verweerder (beide keren) genoteerd. Zeker tegen die achtergrond is het college, met de deskundige, van oordeel dat er geen aanleiding bestond voor verweerder om bedacht te zijn op een zich ontwikkelende aortadissectie en nader onderzoek daarnaar in gang te zetten. Een dergelijke dissectie ontwikkelt zich vaak met atypische klachten, waardoor deze in 75% van de gevallen wordt gemist, terwijl de typische scheurende pijn hoog in de borst uitstralend naar de rug in dit geval ontbrak in de anamnese zoals genoteerd door verweerder. Verweerder was niet op de hoogte van de uitslag van de echocardiografie van 23 juli 2012, waarop een aorta ascendens dilatatie tot 39 mm te zien was. Deze uitslag was voor verweerder niet toegankelijk in het elektronisch dossier. De X-thorax van 7 januari 2013 vertoonde mogelijk basaal een infiltraat, hetgeen in combinatie met een oplopende temperatuur ’s avonds en oplopende CRP-waardes maakt dat het een logische keus was om het voorgeschreven antibioticum te starten bij een werkdiagnose pneumonie in combinatie met verder onderzoek. Daarbij heeft verweerder juist geen tunnelvisie vertoond door, gelet op de koorts, het nachtzweten, de obstipatie en het slechte eten, verschillende andere mogelijkheden te onderzoeken. Op 17 januari 2013 waren er, zover als verweerder kon weten, geen nieuwe omstandigheden die maakten dat verweerder niet de CT-scan van de volgende dag mocht afwachten. Er was te minder aanleiding om een zich ontwikkelende aortadissectie te vermoeden en onderzoek daarnaar te verrichten, omdat patiënt op cardiologisch gebied reeds was onderzocht op de Eerste Hart Hulp en bij de cardioloog onder controle bleef voor verder onderzoek. Zo wist verweerder dat patiënt later in de middag na de inspanningstest nog de cardioloog zou zien.

5.3

Het voorgaande brengt mee dat de klacht ongegrond is en derhalve dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist,

dr. P.J.M. van Gurp, dr. J.W.B. de Groot en dr. R. Brons, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. M. Mostert, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

22 januari 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.