ECLI:NL:TGZRZWO:2015:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 057/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2015:84
Datum uitspraak:	16-10-2015
Datum publicatie:	16-10-2015
Zaaknummer(s):	057/2015
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Verweerster begeleidde de thuisbevalling van klaagster. Het college is van oordeel dat het verweerster tuchtrechtelijk valt te verwijten dat het meconiumhoudend vruchtwater bij haar op de achtergrond is geraakt. Tevens oordeelt het college dat bij de stand H1⁺ is sprake van onvoldoende indaling om te starten met persen, hetgeen bij een traag verlopende ontsluitingsfase betekent dat rekening gehouden moet worden met een afwijkende presentatie van het foetale caput. Dit gegeven, tezamen met het meconiumhoudend vruchtwater en het niet vorderen van de ontsluiting had eerder aanleiding moeten zijn om naar het ziekenhuis te gaan. Dit klemt te meer omdat met klagers was afgesproken om laagdrempelig naar het ziekenhuis te gaan. Klagers hebben terecht de indruk gekregen dat de gemaakte afspraken niet zijn nagekomen waardoor hun vertrouwen in het handelen van verweerster is geschaad. Het geheel overziend is het college van oordeel dat het verweerster tijdens de bevalling ontbroken heeft aan overzicht en regievoering welke van wezenlijk belang zijn bij de beroepsuitoefening van een verloskundige. Klacht gegrond. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 16 oktober 2015 naar aanleiding van de op 12 december 2104 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam en doorgezonden naar het tuchtcollege Zwolle ingekomen klacht van

A en B, wonende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D , verloskundige, werkzaam te C,

bijgestaan door mr. J.C.C. Leemans werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- mail van 21 april 2015 van klagers met bijlagen (uitspraken van KNOV);

- brief van 4 mei 2015 van klager met nogmaals de eerdere bijlagen;

- brief van gemachtigde verweerster met bijlage (reactie op uitspraak KNOV);

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 4 september 2015, waar klagers en verweerster zijn verschenen, laatstgenoemde bijgestaan door haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is in 2011 bevallen van een zoon. De begeleiding van de zwangerschap en bevalling werd gedaan door de verloskundigenpraktijk waar verweerster sinds april 2013 werkzaam is. Door problemen rondom deze bevalling was het vertrouwen van klagers in deze verloskundigenpraktijk voor wat betreft het begeleiden van een bevalling weg. Klaagster, die ook tijdens haar tweede, hier in geding zijnde zwangerschap, door deze verloskundigenpraktijk werd begeleid, wilde in eerste instantie poliklinisch bevallen. In de loop van de zwangerschap is er door klagers, nadat door de verloskundigenpraktijk was toegezegd bij twijfel (alsnog) naar het ziekenhuis te zullen gaan, toch gekozen voor een thuisbevalling. In het dossier is ter zake van die afspraak op 31 januari 2014 het volgende genoteerd:

“A komt beetje terug van poliklinische partus. Als het goed loopt kan het thuis ook, we laten het dus open. Belangrijkste punten; continuïteit van verloskundige (1 die VT’s doet bijv) plan maken op moment in partu met kaders al ingebouwd (wanneer weer VT of evt naar ZH)(…)”

Op 26 februari 2014 had verweerster dienst. Zij werd om 20.00 uur gebeld door klager. Verweerster is gaan kijken. Zij heeft vanaf 20.00 uur een handgeschreven dossier bijgehouden dat zij, zoals zij ter zitting heeft verklaard later heeft overgetypt in het elektronisch dossier. In het elektronisch dossier staat het volgende:

"20.00 uur, A belt. De ww zijn vanavond begonnen. Komen nu om de 4 min. Zijn goed weg te zuchten.

UO: rug links, cvibi. CT 138-155/r var +

VT: P: wk/verstr, O: 4cm, V: staan, A: caput.(…)"

Om 22.30 uur kwam verweerster weer. De weeën leken wat frequenter te komen, ongeveer elke 3-4 minuten, en duurden ongeveer 30 seconden. Om 23.05 uur was de ontsluiting 5-6 centimeter. Het ging goed en de kraamzorg werd gebeld. Om 23.48 uur ging klaagster naar boven in verband met de heftigheid van de weeën. Om 00.05 uur besloot verweerster de vliezen te breken.

In het dossier noteerde zij:

"00.05: AROM om caput op ontsluitingsrand te laten aandrukken, licht mec h vrw. CT zijn goed, 130-140/r var+.

VT O:6-7 cm

Partus gaat vlot, voelt goed om thuis te blijven. In overleg met A en B (…)"

Om 00.10 uur arriveerde de kraamzorg. Om 00.30 uur voelde klaagster volgens de notities in het dossier wat drukgevoel maar kon zij dit nog wegzuchten. Ook bleven de cortonen goed. Om 1.23 uur heeft verweerster getoucheerd om de progressie te beoordelen. De ontsluiting was toen 7-8 cm. Klaagster nam verschillende houdingen aan om de progressie te bevorderen.

In het dossier staat genoteerd:

"CT blijven goed.

02.10, B [klaagster, RTC] vindt het zwaar, wordt moe.

VT: rondom nog een rand voelbaar, is niet weg te masseren.

02.55, mictie lukt niet, gekatheteriseerd:100cc. Reden hiervoor om Ontsluiting te bevorderen.

B/wachten op reflectoire persdrang

CT regelmatig geluisterd, zijn goed. 130-140/r var+

03.00: proef persen, rand voor niet af te schuiven.

03.10, Nog max 1 u aankijken in rechterzijligging.

3.40, B [klaagster, RTC] trekt het niet meer, rand voor blijft, niet weg te masseren. Stand niet goed te voelen ivm caput suc en moulage. B/ naar GVE ivm NVO ivm uitputting.

03.45, Ambu gebeld

03.55, Ambu arriveert, bij aankomst van de ambulance heeft B [klaagster, RTC] VO. Besloten om thuis te gaan starten met persen. Ambu blijft achter de hand,

CT 110/r var+"

Na 35 minuten bleek er sprake van onvoldoende vorderende uitdrijving. Klaagster was uitgeput. Klagers drongen erop aan om naar het ziekenhuis te gaan. Verweerster was het hiermee eens en gaf hier meteen gehoor aan.

In het dossier staat genoteerd:

"04.35: persen vordert niet, B [klaagster, RTC] is ook erg uitgeput. A [klager, RTC] benadrukt dit ook heel duidelijk B/overdracht naar E ivm NVU.

05.20: sec sectio ivm NVU en een Aaa op H1+.”

Verweerster heeft, zo heeft zij ter zitting verklaard, bij de telefonische overdracht niet gezegd dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater. De handgeschreven baringsnotities werden overgedragen aan het ziekenhuis.

Blijkens het dossier van het ziekenhuis is door de arts-assistent om 5.05 uur CTG aangesloten en is om 5.15 uur de gynaecoloog geroepen om mee te beoordelen. Deze besloot om 5.19 uur tot een spoedsectio.

Om 5.46 uur werd met een spoedsectio het dochtertje van klagers, F, geboren. Zij had een slechte start. Zij werd meteen uitgezogen waarbij veel meconium werd uitgezogen.

F werd overgedragen aan de kinderarts en werd overgeplaatst naar de NICU in het G. Ongeveer 10 uur na de geboorte ontwikkelde F convulsies. Er bleek sprake van een sombere neurologische prognose en -na uitgebreid overleg in het team- werd besloten tot het niet intensiveren van de behandeling. F is op 1 maart 2014 overleden.

De conclusie van de obductie luidde blijkens de brief aan de huisarts als volgt.

Postmortaal onderzoek werd verricht op een vrouwelijke neonaat geboren bij een 40 4/7 weken zonder congenitale afwijkingen en 3 dagen postnataal overleden aan de gevolgen van een ernstige hypoxische/ischaemische schade van de hersenen vermoedelijk ontstaan in een periode rond de geboorte. In de longen werden tekenen gezien van meconiumaspiratie en een bilaterale bronchopneumonie. Een oorzaak voor de ernstige hypoxische/ischaemische schade is door het ontbreken van de placenta voor pathologisch onderzoek niet aan te geven.

Verweerster heeft samen met haar collega’s en het ziekenhuis een calamiteitenmelding gedaan bij de IGZ. Op 7 maart 2014 heeft er een interne audit plaatsgevonden. Bij brief van 25 augustus 2014 heeft de IGZ de melding afgerond. Klagers hebben ook klachten ingediend bij de klachtencommissie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen tegen zowel verweerster als de verloskundigenpraktijk. Op 30 maart 2015 heeft de klachtencommissie in deze beide klachten twee afzonderlijke uitspraken gedaan. De klachten tegen verweerster zijn gegrond verklaard. De klacht tegen de verloskundigenpraktijk is gedeeltelijk gegrond verklaard. Verweerster en haar collega’s hebben conform de uitspraak van de klachtencommissie hier per brief in mei 2015 op gereageerd.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende.

1. Verweerster is verantwoordelijk voor het overlijden van hun dochter.

2. Bij 36 weken zat er te veel vruchtwater in de baarmoeder. Klaagster is toen niet doorverwezen naar een ziekenhuis of arts.

3. Op het moment dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater tijdens de bevalling is klaagster nog niet verwezen naar het ziekenhuis.

4. Bij vaginaal toucher is de afwijkende ligging niet opgemerkt.

5. Bij de uitputting van klaagster werd niet doorverwezen, ook niet terwijl aangegeven werd dat het niet goed voelde. Ook toen de ambulance kwam is ten onrechte besloten niet naar het ziekenhuis te gaan.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Met betrekking tot de het eerste klachtonderdeel merkt verweerster het volgende op. Daargelaten het verwijt dat verweerster kan worden gemaakt ten aanzien van het tijdstip van insturen van klaagster naar het ziekenhuis, welk verwijt verweerster ook al heeft erkend, wordt klagers bewering niet gestaafd met het obductieverslag.

Verweerster was niet degene die klaagster bij de controle op 28 januari 2014 heeft onderzocht. Haar kan dus niet verweten worden dat zij klaagster toen had moeten doorsturen. Overigens merkt verweerster op dat polyhydramnion geen indicatie is voor een verwijzing naar de tweede lijn.

Verweerster heeft na het breken van de vliezen en het constateren van licht

meconiumhoudend vruchtwater in overleg met de ouders besloten niet meteen naar het ziekenhuis te gaan maar een eventueel vlot beloop van de baring af te wachten. Na enige tijd bleek dat de ontsluiting vorderde, maar -achteraf bezien- te traag. Om 3.40 uur besloot verweerster om klaagster over te dragen aan de tweede lijn in verband met niet vorderende ontsluiting. De aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater was helaas op de achtergrond geraakt en in zoverre aan de aandacht van verweerster ontsnapt. Verweerster treft het verwijt dat overdracht aan de tweede lijn te laat heeft plaatsgevonden. Terugkijkend op het baringsproces had in een eerder stadium overdracht moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld een uur na het breken van de vliezen, toen bleek dat de vordering niet zo snel was als voor mogelijk werd gehouden.

Tijdens de baring heeft verweerster het vermoeden op een liggingsafwijking niet uitgesproken naar klagers. Wel heeft zij hierop geanticipeerd, onder meer door het katheteriseren van de blaas van klaagster en het afwisselen van houdingen tijdens de ontsluiting maar ook tijdens het persen. Een liggingsafwijking is op zichzelf geen reden om niet thuis te kunnen baren of over te dragen naar de tweede lijn.

Verweerster heeft de conditie van klaagster voortdurend in ogenschouw genomen en klaagster op dit punt serieus genomen. De beslissingen om al dan niet naar het ziekenhuis te gaan, ook nadat de ambulance was gearriveerd, zijn steeds in overleg genomen. Het moment waarop klagers definitief voor vertrek naar het ziekenhuis kozen viel samen met het moment (4.35 uur) dat ook verweerster de noodzaak daarvan had onderkend.

Verweerster heeft lering getrokken uit de casus. Verweerster treft het verwijt dat zij na zeker verloop van tijd na waarneming van licht meconiumhoudend vruchtwater klaagster had moeten overdragen aan de tweede lijn. Zij heeft dat niet gedaan omdat dat uiterst relevante feit helaas op de achtergrond was geraakt. Verweerster heeft zich toetsbaar opgesteld en heeft getracht mee te werken aan optimale nazorg en heeft zich opengesteld voor een nagesprek met klager dat ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Verweerster refereert zich aan het oordeel van het college waar het betreft de zwaarte van de maatregel ook al voelt zij zich gewaarschuwd en zal zij voortaan direct tot overdracht aan de tweede lijn overgaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college zal eerst klachtonderdeel twee bespreken. De klachtonderdelen drie, vier en vijf lenen zich voor gezamenlijke bespreking en tot slot zal het eerste klachtonderdeel worden besproken.

5.3

De controle bij 36 weken is door een collega van verweerster gedaan, zodat dit verwijt verweerster niet treft en daarom niet tot een gegronde klacht kan leiden in deze procedure tegen verweerster.

5.4

Ten aanzien van de klachtonderdelen drie, vier en vijf overweegt het college als volgt.

Het college stelt voorop dat meconiumhoudend vruchtwater een indicatie is voor verdere foetale monitoring van het kind. Volgens de Verloskundigen Indicatielijst (VIL) dient een cliënt dan overgedragen te worden naar de tweede lijn. Van de VIL kan evenwel in bepaalde situaties worden afgeweken. In casu heeft verweerster bij het breken van de vliezen, om 00.05 uur, geconstateerd dat er sprake was van licht meconiumhoudend vruchtwater. Omdat zij de indruk had dat de partus vlot ging - er was toen sprake van

6-7 cm ontsluiting en de cortonen waren goed (130-140/r var+)- heeft zij naar het oordeel van het college kunnen afwijken van de VIL en op dat moment kunnen besluiten om nog thuis te blijven. Klagers hebben ter zitting aangegeven dat dit niet zozeer in overleg gebeurde, zoals door verweerster genoteerd in het verslag, maar dat dit een beslissing was van verweerster en dat klagers daar als leken op vertrouwden en dus mee instemden. Het college merkt hierover op dat dit een gebruikelijke gang van zaken is en dat het de taak van de verloskundige als professional is om dergelijke beslissingen te nemen, waarbij deze uiteraard met cliënten moeten worden besproken en toegelicht, hetgeen in deze casus ook is gebeurd.

Verweerster heeft zowel in een gesprek met klagers als bij de klachtencommissie van de KNOV als in deze tuchtklachtprocedure erkend dat zij vervolgens niet juist gehandeld heeft en klaagster eerder had moeten doorverwijzen naar het ziekenhuis. Verweerster

heeft aangevoerd dat dit niet is gebeurd omdat het feit dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater tijdens het verdere verloop van de bevalling bij haar op de achtergrond is geraakt.

Het college is evenals verweerster zelf van oordeel dat dit verweerster kan worden aangerekend. Verweerster had op het moment dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater beleid moeten maken en een duidelijk tijdspad moeten bepalen. Dat heeft zij nagelaten.

Indien er sprake is van meconiumhoudend vruchtwater is het van groot belang de conditie van het kind te controleren door middel van het beluisteren van cortonen, bij voorkeur middels een CTG, echter bij het mogelijk niet meer kunnen verplaatsen naar het ziekenhuis door het frequent beluisteren van de foetale cortonen. Verweerster heeft gesteld dit regelmatig te hebben gedaan, ter zitting heeft zij verklaard ongeveer elke

15 tot 30 minuten. Dit heeft zij echter niet elke keer in het dossier genoteerd zodat in ieder geval nu onduidelijk is hoe de cortonen op welk moment waren.

Op enig moment had verweerster een verdenking op een liggingsafwijking, zo heeft zij verklaard. Ook dit heeft zij niet genoteerd in het dossier en evenmin heeft zij dit met klagers besproken. Verweerster heeft hierop wel gereageerd door klaagster verschillende houdingen te laten aannemen en haar te katheteriseren. Met verweerster is het college van oordeel dat een liggingsafwijking op zich geen reden hoeft te zijn om (eerder) door te verwijzen naar het ziekenhuis.

Verweerster heeft verklaard dat gedurende de hele bevalling het hoofdje op H1 ⁺

bleef staan, hetgeen zij echter niet heeft genoteerd, evenmin heeft zij de overige POVIAS notitie genoteerd. Bij de stand H1 ⁺ is sprake van onvoldoende indaling om te starten met persen, hetgeen bij een traag verlopende ontsluitingsfase betekent dat rekening gehouden moet worden met een afwijkende presentatie van het foetale caput. Dit gegeven, tezamen met het meconiumhoudend vruchtwater en het niet vorderen van de ontsluiting had eerder aanleiding moeten zijn om naar het ziekenhuis te gaan. Dit klemt te meer omdat met klagers was afgesproken om laagdrempelig naar het ziekenhuis te gaan. Klagers hebben terecht de indruk gekregen dat de gemaakte afspraken niet zijn nagekomen waardoor hun vertrouwen in het handelen van verweerster is geschaad.

Het geheel overziend is het college van oordeel dat het verweerster tijdens de bevalling ontbroken heeft aan overzicht en regievoering welke van wezenlijk belang zijn bij de beroepsuitoefening van een verloskundige. De genoemde klachtenonderdelen zijn gegrond.

5.5

Ten aanzien van het verwijt dat verweerster verantwoordelijk is voor de dood van F overweegt het college als volgt.

Het college dient zich in een tuchtklacht als deze te beperken tot een oordeel over het handelen van verweerster en kan daarom veelal geen uitspraak doen over het al dan niet bestaan van een causaal verband tussen het handelen van verweerster en de tragische afloop. Er valt immers ook in deze zaak niet met zekerheid vast te stellen dat, ware het anders gegaan, deze afloop voorkomen had kunnen worden. Wel is het college van oordeel dat, de hele casus overziend, gesteld kan worden dat door het onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerster het risico op de fatale afloop (aanzienlijk) is vergroot. Nu het causaal verband in de onderhavige procedure niet kan worden vastgesteld, dient het eerste klachtonderdeel gericht op het causaal verband als ongegrond te worden afgewezen. Voor zover in dat klachtonderdeel mede besloten ligt het verhoogde risico op overlijden van F door het handelen c.q. nalaten van verweerster wordt de klacht gegrond verklaard.

5.6

Het college heeft zoals hiervoor overwogen geconstateerd dat verweerster op een aantal relevante punten tekort is geschoten in de verslaglegging. Hoewel dossiervoering niet een separaat klachtonderdeel is, merkt het college op dat ook op dit punt niet zorgvuldig is gehandeld. Dit is overigens door verweerster ook erkend en in de praktijk zijn daar afspraken over gemaakt.

Ter zitting heeft verweerster evenwel desgevraagd aangegeven dat een partogram wel een hulpmiddel kan zijn bij de bevalling maar dat de praktijk er voor gekozen heeft hier geen gebruik van te maken. Dat heeft het college verbaasd. Het college beveelt verweerster (en haar collega’s) aan dit besluit te heroverwegen. Juist omdat dit het verloop van de partus inzichtelijk maakt, zeker bij primi's en traag ontsluitende multi's.

5.7

Nu de klachtonderdelen een (deels), drie, vier en vijf gegrond zijn dient het college een maatregel op te leggen.

Ter zake overweegt het college als volgt. Verweerster is ernstig tekort geschoten in de begeleiding van de bevalling, hetgeen het college haar zwaar aanrekent. Daar staat tegenover dat verweerster zich vanaf het allereerste begin toetsbaar heeft opgesteld en een open houding naar klagers heeft getoond. Zij heeft er blijk van gegeven in te zien dat zij ernstig tekort is geschoten, hier lering uit te hebben getrokken en heeft daartoe binnen de praktijk ook maatregelen getroffen. Het college is gelet op de ernst van het tekortschieten van verweerster enerzijds en het getoonde inzicht bij verweerster in dat tekortschieten en de genomen maatregelen ter verbetering van haar handelen anderzijds van oordeel dat een berisping op zijn plaats is.

6. DE BESLISSING

Het college berispt verweerster.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. M. Willemse,

lid-jurist, B.A.E. Bruijns, A.S. van Es-van Beek, M.H.P. Klerkx, MSc leden-verloskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 oktober 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.