ECLI:NL:TGZRZWO:2015:78 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 225/2014

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2015:78
Datum uitspraak:	24-07-2015
Datum publicatie:	24-07-2015
Zaaknummer(s):	225/2014
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Klacht van IGZ tegen anesthesioloog gegrond. Maatregel: voorwaardelijke schorsing van 6 maanden met een proeftijd van 2 jaar. Verweerder heeft onzorgvuldig gehandeld door patiënte 10mg Mivacron toe te dienen terwijl hij bekend was met plasmacholinesterase (PD). Het behoort tot de basiskennis van een anesthesioloog dat patiënten met PD geen Mivacron toegediend mogen krijgen. Verweerder had als waarnemer op de hoogte moeten zijn van de in het ziekenhuis geldende richtlijnen, waaronder de dubbel-check wat betreft high risk medicatie. Verweerder heeft na zijn handelen onvoldoende rekening gehouden met de wensen van patiënte met betrekking tot de communicatie. Verweerder had deze calamiteit aan de Raad van Bestuur moeten melden.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 juli 2015 naar aanleiding van de op 24 november 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ,

vertegenwoordigd door Edward Schoemaker, inspecteur voor de gezondheidszorg, en mr. Josine Marijtje Janson, inspecteur jurist,

gevestigd te Utrecht,

k l a a g s t e r

-tegen-

A , anesthesioloog, destijds werkzaam te B, wonende te C,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de aanvullende gegevens uit het medisch dossier, ontvangen op 5 maart 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 juni 2015, alwaar zijn verschenen klaagster, vertegenwoordigd door mw. mr. Janson en drs. J. Haeck. Verweerder heeft bij brief van 19 mei 2015 laten weten dat hij niet zal verschijnen ter zitting.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Medio augustus 2013 ontving klaagster van D te B (hierna: het ziekenhuis) een onderzoeksrapport naar aanleiding van een onderzoek volgend op de behandeling van een patiënte op 28 maart 2013.

Dit had betrekking op het navolgende.

In overleg met de gynaecoloog werd in maart 2013 afgesproken om bij patiënte een diagnostische laparoscopie te verrichten. Bij het preoperatief onderzoek heeft patiënte gemeld dat zij bekend was met pseudocholinesterase deficiëntie, ook wel plasmacholinesterase genoemd (hierna: PD). De anesthesioloog, niet verweerder, heeft dit met rode letters op het verslag van het preoperatieve consult genoteerd.

PD houdt in dat spierverslappers langzaam worden afgebroken door het ontbreken of door verminderde activiteit van het enzym pseudocholinesterase. De spierverslapping houdt daardoor uren lang aan. Wanneer de patiënt ontwaakt uit de anesthesie kan in een dergelijke situatie nog volledige spierverslapping aanwezig zijn.

Bij patiënte was circa tien jaar geleden gebleken dat zij PD heeft. Er was toen sprake van volledige spierverslapping na het ontwaken uit anesthesie. Dit was een traumatische ervaring voor patiënte.

Door het toedienen van bloedplasma afkomstig van een in dit opzicht gezonde donor wordt het enzym beschikbaar gesteld, waardoor patiënten met PD die spierverslappers krijgen toegediend, in beginsel na 20-30 minuten herstellen.

In verband met de geloofsovertuiging van patiënte heeft zij voorafgaande aan de ingreep in 2013 schriftelijk vastgelegd dat zij geen bloedproducten wilde ontvangen.

Op 28 maart 2013 werd patiënte geopereerd. Verweerder was die dag als waarnemend anesthesioloog werkzaam in het ziekenhuis. Voorafgaande aan de operatie hebben patiënte en verweerder gesproken over de PD.

Verweerder wist dat Mivacron tijdens een eerdere operatie van patiënte tot problemen had geleid.

De anesthesiemedewerker heeft Mivacron en Esmeron klaargelegd in de operatiekamer.

Verweerder heeft patiënte 10mg Mivacron toegediend. Een dubbelcheck heeft voor het toedienen niet plaatsgevonden. Na het ontwaken uit de narcose maakte patiënte enige tijd een beangstigende toestand van totale verslapping bij volledig bewustzijn door. Patiënte moest enkele uren gesedeerd en nabeademd worden en er volgde een opname op de intensive care (hierna: IC).

Verweerder heeft de echtgenoot van patiënte gebeld en gevraagd of bloedplasma mocht worden toegediend. De echtgenoot van patiënte heeft vermeld dat zijn echtgenote dat niet wilde. Patiënte kon ’s avonds weer zelfstandig ademen.

Verweerder is daags na de ingreep teruggegaan naar C en heeft patiënte telefonisch te woord gestaan.

Verweerder heeft de gebeurtenis niet gemeld bij de Raad van Bestuur. Op 29 maart 2013 is door de maatschap anesthesiologie een melding gedaan bij de Raad van Bestuur.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-:

1. dat hij ondanks bekendheid van verweerder met de PD van patiënte haar toch een gecontra-indiceerd middel heeft toegediend, terwijl er een alternatief middel voorhanden was;

2. dat hij geen dubbelcheck heeft uitgevoerd voor de toediening terwijl sprake was van een ‘high risk medicatie’;

3. onvoldoende invulling te geven aan de verplichting om patiënte en haar naasten te informeren na de onjuiste medicatietoediening;

4. dat hij, ondanks aandringen van collegae hiertoe, nagelaten heeft melding te doen van de gebeurtenis bij de Raad van Bestuur.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan :

1. dat hij erkent dat hij patiënte het middel Mivacron heeft toegediend terwijl hij op de hoogte was van het feit dat patiënte PD had;

2. dat ten tijde van de onderhavige gebeurtenis de dubbelcheck-procedure nog niet bestond in het ziekenhuis en deze procedure evenmin bekend is op C waar verweerder gebruikelijk werkzaam was;

3. dat hij meteen na de ingreep zelf contact heeft opgenomen met de echtgenoot van patiënte en hem heeft ingelicht over verweerders blunder. Het latere contact met de familie van patiënte heeft verweerder overgedragen aan de intensivist;

4. dat indien verzocht zou zijn een melding te doen bij de Raad van Bestuur verweerder daar gevolg aan zou hebben gegeven.

Verweerder is een dag na het gebeuren teruggekeerd naar C door een samenloop van omstandigheden, hetgeen verweerder betreurt. Onder andere door deze gebeurtenis is verweerder vervroegd met pensioen gegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Dat verweerder patiënte 10mg Mivacron – een gebruikelijke dosering gelet op het gewicht van patiënte – heeft toegediend terwijl hij bekend was met de PD van patiënte staat vast. Het behoort tot de basiskennis van de anesthesioloog dat patiënten met PD geen Mivacron toegediend mogen krijgen, ook niet in een lage dosering.

Dat verweerder abusievelijk de verkeerde medicatiespuit heeft gepakt is niet aannemelijk geworden. Het is immers niet logisch dat verweerder, wetende dat Mivacron eerder tot een situatie heeft geleid van totale spierverslapping terwijl patiënte bij kennis was, toch (tevergeefs) geprobeerd heeft de anesthesie uit te leiden. Verweerder is met de verslapte patiënt naar de verkoever gegaan, waar de sedatie is gestart. Ook indien verweerders verklaring dat hij abusievelijk de verkeerde medicatiespuit heeft gepakt wordt gevolgd, is sprake van een gegrond tuchtrechtelijk verwijt nu verweerder de dubbel-check-procedure wat betreft parenteralia (high risk medicatie) niet heeft gevolgd. Het VMS-veiligheidsprogramma dateert van oktober 2009 en is al geruime tijd een norm binnen de beroepsgroep, zeker ten tijde van het onderhavige gebeuren. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft verklaard tegenover klaagster dat het veiligheidsprogramma reeds in 2010 was geïmplementeerd in het ziekenhuis. Het was aan verweerder als waarnemer zich op de hoogte te stellen van de in de beroepsgroep en het ziekenhuis geldende richtlijnen en normen. Met het niet volgen van de dubbel-check-procedure voor het toedienen heeft verweerder zichzelf de kans ontnomen om zijn vergissing wat betreft de medicatiespuit, uitgaande van de verklaring van verweerder, te herstellen.

Gelet op het voorgaande zijn het eerste en tweede klachtonderdeel gegrond.

5.3

Ook het derde klachtonderdeel is gegrond. Verweerder had gelet op de gedragscode ‘Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid’ rekening dienen te houden met de wensen van patiënte wat betreft de communicatie na de ingreep. Uit het medisch dossier volgt dat door patiënte en haar familie meermaals de wens is uitgesproken om persoonlijk met verweerder te spreken. Verweerders excuus dat hij de volgende dag terug is gegaan naar C, zonder nadere onderbouwing, kan niet als rechtvaardiging gelden.

5.4

Het college is van oordeel dat sprake was van een calamiteit in de zin van artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen, die verweerder dus zelf had moeten melden bij de Raad van Bestuur.

Onder calamiteit wordt immers verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Dat het onderhavige gebeuren voor patiënte traumatisch is geweest en geestelijke schade tot gevolg heeft gehad, naast de noodzakelijke beademing van patiënte na de ingreep en een verlengde ziekenhuisopname, leidt tot het oordeel dat sprake is van ernstige schadelijke gevolgen voor patiënte. Dat anderen verweerder hebben aangesproken dat het incident gemeld diende te worden is niet komen vast te staan. Dit doet echter niet af aan verweerders eigen verantwoordelijkheid omtrent het melden aan de Raad van Bestuur. Daags na het gebeuren is door de maatschap anesthesiologie wel een melding gedaan bij de Raad van Bestuur.

Ook het vierde klachtonderdeel is terecht voorgesteld.

5.5

Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt.

Het handelen van verweerder is een zeer ernstige beroepsfout die verweerder niet had mogen maken en die het college hem zwaar aanrekent. Verweerders enkele verklaring dat hij abusievelijk de verkeerde spuit heeft gepakt is niet waarschijnlijk maar kan overigens in het licht van het niet naleven van de dubbel-check-procedure ook niet matigend werken wat betreft de op te leggen maatregel. Daarnaast rekent het college verweerder aan dat hij niet op de hoogte was van de geldende beroepsnormen en de in het ziekenhuis geldende normen. In het licht van verweerders houding richting klaagster en zijn houding in de onderhavige procedure, waaronder het afslaan van de uitnodiging te verschijnen ter zitting, is het college niet overtuigd dat verweerder zich voldoende bewust is welke eisen aan hem als beroepsbeoefenaar worden gesteld. Of verweerder thans nog werkzaam is als anesthesioloog kan het college niet controleren. Om voormelde redenen komt het college tot na te noemen maatregel.

Gelet op het algemeen belang zal deze beslissing bekend gemaakt worden in de Staatscourant en ter publicatie worden aangeboden.

6. DE BESLISSING

Het college:

- legt aan verweerder op de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van zes maanden, met bevel dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het bevoegde regionale tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat verweerder voor het einde van een proeftijd van twee jaren zich heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als arts behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

- bepaalt dat deze beslissing, na het onherroepelijk worden daarvan, in geanonimiseerde vorm bekend wordt gemaakt in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘De Anesthesioloog’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, prof. dr. R.J. Stolker, dr. L. van den Broek en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.