ECLI:NL:TGZRZWO:2015:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 186/2014

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2015:77
Datum uitspraak:	24-07-2015
Datum publicatie:	24-07-2015
Zaaknummer(s):	186/2014
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verweerder, werkzaam in een rugpoli, behandelde patiënte voor nekklachten d.m.v. radiofrequente facetdenervatie (RF), waarbij blokkades in de zenuwtakjes van de facetgewrichtjes van de nekwervels worden aangebracht, zodat pijnsignalen worden gedempt. Deze behandeling was in 2007 wel maar in 2012 niet succesvol. De RF behandeling in 2012 was medisch bezien niet onzorgvuldig. Het heeft het college echter moeite gekost uit status, beeldmateriaal en correspondentie samen te stellen welke facetdenervaties verweerder wanneer en hoe had verricht. Verweerders onvoldoende rapportage, onduidelijkheid en miscommunicatie naar patiënte is tuchtrechtelijk verwijtbaar, mede omdat verweerder eigenlijk behoorde te betwijfelen of patiënte wel voldoende was geïnformeerd om in te stemmen met de voorgenomen behandeling. Volgt een waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 juli 2015 naar aanleiding van de op 3 oktober 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , arts, werkzaam te D,

bijgestaan door mw. mr. J.M.J. Apperloo, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- het proces-verbaal van het op 28 april 2015 gehouden mondeling vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 juni 2015, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van E, en verweerder. Verweerder werd bijgestaan door mw. mr. Brouwer, kantoorgenoot van zijn gemachtigde.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1960, werd in 2006 door neurochirurg F verwezen naar de “Rugpoli G” te D, alwaar verweerder werkzaam is. In de medische voorgeschiedenis werd melding gemaakt van een scoliose operatie en veel behandelingen. De reden voor verwijzing bestond uit nekklachten, toenemend met uitstraling rechts meer dan links, hoog.

Na manipulatie en mobilisatie heeft verweerder proefblokkades geplaatst. Verricht werden op 16 januari 2007: Medial Branch Blocks (MBB) C2-3 rechts, MBB C3-4 rechts en MBB C5-6. Aansluitend werd een intra-articulaire facetinjectie gegeven op niveau C3-4 rechts.

Op 23 januari 2007 werden proefblokken links uitgevoerd, niveau C3-4.

Op 15 februari 2007 werd proefblok C5-6 herhaald. Tevens werd tot een radiofrequente facetdenervatie (RF-PFD) C3-4 beiderzijds besloten en deze werd diezelfde datum verricht.

Op 11 september 2007 vond een telefonisch consult plaats waarbij klaagster meldde dat zij tevreden was en de klachten voor de helft verminderd waren.

Op 25 oktober 2007 werd volgens de status (het opgeslagen beeldmateriaal is onvolledig; RTC) een RF_PFD C2-3 rechts verricht.

Volgens de brief aan de huisarts van klaagster (maar het staat niet in de status; RTC) heeft er in 2007 ook een RF PFD C5-C6 plaatsgevonden, die hij niet in de status heeft genoteerd en die ook niet blijkt uit het overgelegde beeldmateriaal.

Verweerder schreef op 16 januari 2008 een brief aan de huisarts met navolgende inhoud:

“[klaagster, RTC] is gezien bij de RUGPOLI G

Anamnese:

Forse nekklachten.

Manueel Geneeskundig Onderzoek:

Dysfunctie.

McKenzie:

Dysfunctie.

Neurologisch onderzoek:

G.b.

Proefblokken:

Facet C2-C3, C3-C4 en C5-C6 positief.

Diagnose:

Facettaire nekklachten meerdere niveaus.

Behandeling:

RF procedure C3-C4, C5-C6 en C2-C3.

Bespreking:

Lijkt goed te reageren, bij recidief is procedure te herhalen.”

Op 3 april 2008 kreeg klaagster een injectie bij de nervus occipitalis rechts.

Op 25 november 2011 meldde klaagster zich met cervicogene hoofdklachten voor een RF-behandeling. Op 9 januari 2012 werd de RF C2-3 links herhaald en op 10 januari 2012 de RF C2-3 rechts.

Op 12 maart 2012 schreef verweerder het navolgende aan de huisarts van klaagster:

“[klaagster, RTC] is gezien bij de Rugpoli G.

Anamnese:

recidief hoofdpijnklachten, reeds hiervoor goede reactie bij RF (radiofrequente facetdenervatie).

Behandeling:

RF (radiofrequente facetdenervatie) C2-C3 links en rechts.

Bespreking:

Hopelijk weer goed resultaat.”

Op 17 april 2012 heeft klaagster tijdens een telefonisch consult nekklachten geuit, met uitstraling naar de schouder en de arm.

Verweerder heeft klaagster verwezen naar de neuroloog voor verdere diagnostiek.

Radioloog H schreef, voor zover thans van belang, op 1 mei 2012 het navolgende aan neuroloog I:

“Datum onderzoek: 26-04-2012

Onderzoek: MRI CWK

Medische gegevens: nekklachten, toenemend uitstraling rechts meer dan links.

Vraagstelling: afwijkingen?

Verslag:

Normale stand. In het beenmerg en de weke delen geen bijzonderheden.

Congenitaal een zeer ruim kanaal. Ruim voldoende perifere liquorruimte.

Aan het myelum geen afwijkingen, geen myelopathie.

geen HNP of discusprolaps.

De formaina zijn allen fraai doorgankelijk.

Conclusie:

Geen afwijkingen.”

Op 1 augustus 2012 schreef verweerder een brief aan de huisarts met navolgende inhoud:

“[Klaagster, RTC] is gezien bij Rugpoli G.

Bespreking:

Bovengenoemde patiënt is behandeld voor cervicogene hoofdpijn waarvoor in verleden goed resultaat, zie bijgevoegd verslag.

Helaas nu geen effect en meer uitstralende pijn in arm, zodat we geadviseerd hebben om opnieuw diagnostiek te verrichten middels MRI en proefblokken.”

Op 1 augustus 2012 schreef neuroloog I het navolgende aan de huisarts, voor zover thans van belang:

“Anamnese:

Sinds 8^e jaar hoofdpijn, RF blokkades in de nek gehad van coll. [verweerder, RTC] met goed effect. Nu in januari weer opnieuw. Heeft nu vnl. nekklachten met uitstraling naar hoofd L-achterzijde, R meer tot achter het oog en tevens uitstraling naar de schouders. Soms uitstraling naar de armen en dig 2. Dood gevoel+ Soms even minder kracht in de armen. H-N-P- Mictie en defaecatie g.b.

Toename: liggen.

Afname: op R zij liggen

Behandeling: pijnstillers.

Medicatie: Ibuprofen, Diazepam, paracetamol, Tamadol.

(…)

Neurologisch onderzoek:

Cwp- Motoriek en sensibiliteit geen bijzonderheden. Reflexen symmetrisch laag.

Conclusie:

Momenteel geen cervicale wortelprikkelingsverschijnselen. Foramenstenosering???”

Op 21 augustus 2012 vond een consult plaats bij een McKenzietherapeut. Klaagster werd een houdingsadvies gegeven.

Op 15 oktober 2012 gaf klaagster aan dat zij de RF-behandeling wilde laten uitvoeren. Daarna is een RF PFD C4-5-6 verricht, beiderzijds.

Op 29 maart 2013 bespraken klaagster en verweerder de effectiviteit van de behandeling. Vanwege aanhoudende forse pijnklachten heeft verweerder medicamenteuze behandeling voorgesteld (amitriptyline 10 mg éénmaal daags).

Op 9 april 2013 werd beiderzijds een RF PFD C3-4 uitgevoerd.

Op 19 juni 2013 schreef verweerder een brief aan de huisarts van klaagster met navolgende inhoud, voor zover thans van belang:

“Anamnese:

Pijn cervicaal, recidief. In overleg wil ze graag weer een facetdenervatie.

Behandeling:

RF (radiofrequente facetdenervatie) C3-C4, C4-C5 en C5-C6.

Bespreking:

Hopelijk geeft dit haar verlichting.”

Op 28 oktober 2013 meldde klaagster dat zij verwezen wilde worden naar neurochirurg F. Verweerder zag daarvan geen meerwaarde. Op aandringen van klaagster heeft verweerder klaagster conform haar wens verwezen.

Verweerder schreef navolgende verwijsbrief aan F, neurochirurg:

“Anamnese:

Heftige pijn cervicaal met hoofdpijn en uitstraling schouders.

Mechanisch onderzoek:

Forse beperking cervicaal.

Neurologisch onderzoek:

Globaal geen bijzonderheden.

Proefblokken:

C2-C3: dubieus positief.

C3-C4: positief.

Diagnose:

Deels cervicogene facetgegenereerde pijn.

Behandeling:

Verspreid over de tijd tussen 2006 en 2013 facetdenervaties links en rechts niveaus C2-C3-C4-C5-C6 verricht.

Bespreking:

Al met al teleurstellend resultaat met daarbij teleurstelling hoe alhier de verrichtingen gegaan zijn, onduidelijkheid over niveaus. Toegegeven dat er niet conform de standaard van ISIS 2x proefblokken zijn verricht.

De vraag van patiënt is of er een plaats is voor chirurgische interventie.

Er zijn studies die wisselende resultaten hebben bij fusie bij axiale cervicale klachten

Graag je visie.”

De pijnklachten van klaagster houden nog immer aan.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1. onzorgvuldige behandelingen heeft uitgevoerd, namelijk van vier gezonde zenuwen;

2. daarbij een verkeerde procedure heeft gehanteerd in tegenstelling tot de gemaakte afspraken: in plaats van de afgesproken zes behandelingen in twee dagen heeft verweerder uiteindelijk tien zenuwblokkades uitgesmeerd over anderhalf jaar;

3. klaagster onvoldoende duidelijkheid heeft verschaft en het heeft ontbroken aan een deugdelijke informatieverstrekking: daarbij heeft klaagster onnodig een bezoek afgelegd aan de neuroloog en de orthopeed, onnodig een MRI-scan en een nucleaire scan moeten laten maken, hetgeen twee jaar aan onduidelijkheid, onzekerheid en pijn heeft betekend voor klaagster;

4. klaagsters dossier niet goed heeft bijgehouden;

5. klaagster te laat heeft doorverwezen naar neurochirurg F;

6. klaagster niet serieus heeft genomen in de briefwisseling die heeft plaatsgevonden na de behandelingen in 2013;

7. heeft nagelaten oprecht en gemeend excuses aan te bieden over de gang van zaken en het leed dat klaagster daardoor is toegedaan.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij lege artis heeft gehandeld en verrichte behandelingen zijn te herleiden tot de door klaagster gepresenteerde klachten. Verweerder betreurt het dat de behandelingen in het tweede RF-traject niet tot de verwachte en gehoopte pijnvermindering hebben geleid. Verweerder betreurt het eveneens dat tussen partijen miscommunicatie is ontstaan over de behandelniveaus. Verweerder stelt zich op het standpunt dat het dossier voldoende is bijgehouden en daarin de behandelingen voldoende zijn vastgelegd. De doorverwijzing naar neurochirurg F heeft verweerder verstrekt. Verweerder ziet geen aanleiding tot het maken van excuses, maar heeft wel begrip voor de geestelijke belasting die klaagster ondervindt van haar pijnklachten.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college behandelt de klachtonderdelen 1 en 2, die betrekking hebben op de medische handelwijze van verweerder, gezamenlijk.

Voorop gesteld wordt dat RF PFD (radiofrequente facetdenervatie) altijd plaatsvindt in gezonde zenuwtakjes. Dat RF leidt tot blijvende schade, in het bijzonder versterking van pijnklachten, vindt geen steun in de literatuur. De zenuweindjes groeien na verloop van tijd weer aan en geven dan de pijnsignalen van de facetgewrichtjes weer door. Herhaalde RF-behandeling blijft daarna mogelijk. Het college heeft – zij het met moeite – uit het medisch dossier en het overgelegde beeldmateriaal kunnen afleiden dat verweerder in de periode van januari 2012 t/m april 2013 in totaal tien facetblokkades heeft uitgevoerd op de niveaus C2, C3, C4, C5 en C6, steeds links en rechts. Kennelijk heeft klaagster uit de brief van 16 januari 2008 van verweerder aan de huisarts begrepen dat zij in januari 2012 exact dezelfde RF-behandeling zou krijgen als in 2007. Wat daarvan zij, verweerder heeft medisch juist gehandeld door daaraan niet klakkeloos gehoor te geven en de RF-behandeling te richten op geleide van de door klaagster geuite pijnklachten. Het college heeft voorts aan de hand van het beeldmateriaal (voor zover aanwezig, er zijn uitsluitend foto’s in één richting genomen; RTC) geconstateerd dat verweerder de RF-behandeling technisch juist heeft uitgevoerd. Het college acht het met verweerder niet onjuist dat voor aanvang van de RF-behandeling geen proefblokkades zijn verricht. Bovendien is ter zitting gebleken dat klaagster na bespreking op 9 januari 2012 ermee heeft ingestemd dat geen proefblokkades werden toegepast. Dat – zoals vaststaat – de behandeling anders dan in 2007 niet heeft geleid tot vermindering van de pijnklachten is verweerder niet te verwijten.

De conclusie is dat de RF-behandeling medisch bezien niet onzorgvuldig was. Dat betekent dat de klachtonderdelen 1 en 2 geen doel treffen.

5.3

Vervolgens behandelt het college het eerste gedeelte van klachtonderdeel 3 en de klachtonderdelen 4, 6 en 7 gezamenlijk, omdat zij alle zien op verweerder verweten onduidelijkheid en miscommunicatie in woord en geschrift.

Ter zitting is gebleken dat verweerder op 9 januari 2012 wel een anamnese en lichamelijk onderzoek heeft afgenomen. Daarvan is niets in het medisch dossier gerapporteerd. Verweerder heeft niet kunnen uitleggen dat hij duidelijk met klaagster heeft afgesproken welke facetdenervaties hij waarom en wanneer zou uitvoeren. Zo is eerst ter zitting duidelijk geworden dat verweerder – anders dan in 2007 – op ieder niveau de MBB op drie plaatsen behandelde in plaats van eenmaal. De indicatiestelling welke pijnklachten met welke RF-behandeling zouden worden behandeld werd niet gerapporteerd in het dossier en kennelijk niet of in ieder geval onvoldoende met klaagster gecommuniceerd. Deze gebrekkige wijze van rapporteren en communiceren heeft bij klaagster kennelijk de mening doen postvatten dat zij dezelfde behandeling als in 2007 zou hebben ondergaan. Een mening die nog is gevoed doordat het aantal malen van aanprikken klaagster deed vermoeden dat er drie niveaus werden behandeld zoals zij meende te zullen ondergaan. Allengs is een situatie ontstaan waarbij verweerder niet in staat bleek klaagster voldoende duidelijkheid te verschaffen over op welke niveaus hij facetdenervaties had verricht. Dit heeft zelfs daarin geculmineerd dat klaagster meende dat ook een zenuwblokkade op niveau C7 had plaatsgevonden, wat – zoals het college heeft vastgesteld – niet het geval was. Deze onvoldoende rapportage, onduidelijkheid en miscommunicatie acht het college tuchtrechtelijk verwijtbaar, mede omdat verweerder eigenlijk behoorde te betwijfelen of klaagster wel voldoende was geïnformeerd om in te stemmen met de voorgenomen behandeling, ook al heeft verweerder juist dat wel genoteerd in het medisch dossier.

Genoemde klachtonderdelen zijn gegrond.

5.4

Tenslotte behandelt het college het tweede gedeelte van klachtonderdeel 3 en klachtonderdeel 5, die zien op het verwijsbeleid van verweerder, gezamenlijk.

Het college acht verwijzing voor verdere diagnostiek naar neuroloog, radioloog en McKenzietherapeut, alvorens verweerder is voortgegaan met RF-behandelingen, zonder meer adequaat. Eventueel daarbij opgetreden wachttijden zijn verweerder niet te verwijten. Dat en waarom verweerder eerst na aanhoudend verzoek klaagster heeft doorverwezen naar een neurochirurg, acht het college juist.

Deze klachtonderdelen falen.

5.5

Aangezien de klacht gedeeltelijk gegrond is, zal een maatregel volgen. Het college neemt in aanmerking dat verweerder, hoewel hij meermalen heeft moeten opmerken dat de communicatie met klaagster niet goed verliep, niet in staat bleek – wat wel van verweerder verwacht mocht worden – de verrichte en voorgenomen behandeling duidelijk over het voetlicht te krijgen. Daarbij komt dat de rapportage in het medisch dossier niet volledig is en ook niet congruent is met de correspondentie met huisarts en het college, wat niet helpt om de feiten juist op een rij te krijgen. Aan de andere kant weegt dat de behandeling medisch bezien juist is geweest, ook al heeft die helaas niet geleid tot het gewenste resultaat. Verder is verweerder niet eerder in aanraking geweest met de tuchtrechter. Onder deze omstandigheden volstaat naar het oordeel van het college de maatregel van waarschuwing.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, R.O. Rischen, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en prof. dr. R.J. Stolker, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.