ECLI:NL:TGZRZWO:2015:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 345/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2015:45
Datum uitspraak:	17-04-2015
Datum publicatie:	17-04-2015
Zaaknummer(s):	345/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	klacht trauma chirurg. Klager is na een ernstig motorongeluk in het ziekenhuis behandeld. Hij heeft tegen vier traumachirurgen en twee verpleegkundigen klachten ingediend. De klacht betreft de uitvoering van een operatie wegen een bovenbeenfractuur. Het college wijst de klacht af.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 17 april 2015 naar aanleiding van de op 27 november 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. C.M.H. van Vliet, advocaat te Den Haag,

k l a g e r

-tegen-

C, chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mrs. F.E.A.M. Tesser en K.J. de Wolf te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het vervangende klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek met bijlagen;

- de brief d.d. 3 november 2014 met bijlagen van klager;

- de brief d.d. 4 november 2014 met bijlagen van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 maart 2015, alwaar partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun raadslieden, en klager tevens door E, orthopedisch chirurg.

Ter zitting is onder ede gehoord als getuige aan de zijde van klager R voormalig traumachirurg in het M te Q.

Verder is op initiatief van het college als deskundige gehoord: prof. dr. R.P.G. Brink, traumachirurg, hoogleraar traumatologie te Maastricht.

Ter zitting zijn gelijktijdig, maar niet gevoegd, de klachten behandeld tegen de (trauma)chirurgen (in opleiding) F, G, H alsmede de verpleegkundigen J en K. In alle zaken wordt gelijktijdig uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder de medische dossiers met beeldmateriaal met betrekking tot klager uit beide na te noemen ziekenhuizen, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1966, is militair. Op 1 september 2010 kwam hij, rijdend op een motor, in botsing met een auto waarbij hij is weggeslingerd en over het wegdek is geschuurd. Hij is per traumahelikopter vervoerd naar het L te D. Verweerder is werkzaam in dit ziekenhuis.

Het beleid in het L is dat bij een chirurgische opname de chirurg van dienst bij een opname de hoofdbehandelaar wordt voor de afdeling heelkunde. In dit geval was dat de traumachirurg G. Vanaf 3 september 2010 heeft de traumachirurg F het hoofdbehandelaarschap overgenomen wegens vakantie van G. Klager heeft echter na de eerste operatie van 1 t/m 8 september 2010 op de afdeling Intensive Care (IC) gelegen, alwaar de internist/intensivist hoofdbehandelaar was en de chirurgisch hoofdbehandelaar dientengevolge medebehandelaar. H, toen nog in het 4^e jaar van zijn opleiding tot chirurg, was van 5 t/m 7 september 2010 consulent heelkunde voor de IC. Van 8 t/m 10 september 2010 was klager opgenomen op de afdeling Medium Care (MC), alwaar F de hoofdbehandelaar was en H als medebehandelaar (zaalarts) de dagelijkse visite deed.

Klager kwam op 1 september 2010 om 10.30 uur in het L aan op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Daar werden CT-scans gemaakt van het hoofd-halsgebied, de buik en het bekken. Verder werden er röntgenopnames gemaakt van het bovenbeen en de buik. Van de buik werd tevens een echografie gemaakt. Vastgesteld werd dat er sprake was van een pneumothorax rechts, een femurfractuur links, een instabiele bekkenfractuur (type open boek), een leverlaceratie, brandwonden aan het rechterbeen, een verdenking op een femurfractuur rechts, een arteriële bloeding in de rechterlies en een wond aan het voorhoofd.

Om 10.50 uur kwam klager op de OK voor damage control. Hij werd geopereerd door G. Het linkerbovenbeen werd operatief gestabiliseerd met een fixateur externe, een thoraxdrain werd aangelegd aan de rechterkant, de bekkenfractuur werd met een externe fixateur en een bekkenklem gestabiliseerd, de wond in de rechterlies werd gesloten en na inspectie van buik en kleine bekken werd een kleine leverscheur behandeld met TachoSil en gaascompressen. Het operatieverslag vermeldt dat de brandwonden aan het rechterbeen en kruisbandletsel aan de rechterknie later dienden te worden behandeld. Er werd een aanvullende CT-scan verricht op grond van een vermeend carotisletsel, dat niet werd aangetroffen. Er werden aanvullende angiografieën uitgevoerd, onder andere van de kleine bekkenregio, waarbij geen bloedingen werden gezien. Klager werd opgenomen op de afdeling IC.

Op 2 september 2010 vond om 16.00 uur een door de IC-artsen georganiseerd familiegesprek plaats met de echtgenote van klager en zijn kinderen, waarvan in de status verslag is gedaan. In opdracht van de chirurg werd aangetekend dat de knie rechts instabiel was, merkbaar bij het optillen van het been. Voorts werd in de status genoteerd dat niet de plastisch chirurg maar de chirurg bij de operatie die de volgende dag zou plaatsvinden de brandwonden zou behandelen (door middel van necrotectomie).

Op 3 september 2010 vond een tweede operatie plaats van het bekken, uitgevoerd door F en G. Het operatieverslag vermeldt onder meer:

“Operatieve techniek: er wordt gestart met verwijderen van C-clamp waarna aanbrengen computernavigatie patience referens mark. Vervolgens percutaan worden een 2-tal SI-schroeven links aangebracht, 1 x 80 mm met washer en 1 van 65 mm. Juiste positionering worden in 3-tal richtingen gecontroleerd welke adequaat blijkt. Vervolgens worden de Hoffmann bekken fixateur verwijderd en wordt de mediane laparotomiewond heropend. Een 5-tal compressen worden uit cavum Retzii en prepubis verwijderd waarna met behulp van röntgendoorlichting wordt geverifieerd, geen verdere compressen intra-abdominaal aanwezig zijn. Aansluitend wordt door collega G allereerst een 80 mm schroef vanuit symfyse de ramus superior links geplaatst. Met behulp van dorlichting wordt geverifieerd dat deze buiten het acetabulum is gelegen. Nu wordt aan de rechterzijde een soortgelijke schroef via de ramus superior uit het os pubis tot in het dak van het acetabulum geplaatst welke 130 mm lang is. Een 6-gats Synthes bekkenplaat wordt nu over os pubis geplaatst welke met een 4-tal hoekstabiele en een 2-tal corticale schroeven wordt gefixeerd. Nogmaals controleren van positionering schroeven en platen welke aan elkaar blijkt. (…)

Postoperatief beleid: postoperatief zal correctie en aanvulling aan de suppletie van het Hb en stollingsfactoren plaatsvinden, alsmede zal op korte termijn een CT-bekken nog moeten worden verricht. Tot nader order oefenstabiel onbelaste mobilisatie.” In de postoperatieve instructies wordt bij wondbehandeling ”droog” genoteerd en onbelaste mobilisatie.

In de verpleegkundige samenvatting is vermeld dat F de zoon en de echtgenote van klager heeft bijgepraat na de OK. Verder is op 3 september 2010 in de status genoteerd dat geen necrotectomie is verricht vanwege de al uitgebreide operatie

en dat voor mobilisatie een CT-scan diende te worden gemaakt.

Blijkens het afsprakenblad werd vanaf 3 september 2010 rekening gehouden met een overplaatsing van klager naar het M. Op 4 september 2010 werd genoteerd dat op maandag (6 september 2010, RTC) een plan gemaakt moest worden met betrekking tot een necrotectomie en het plaatsen van een intramedullaire femurpen. Op 5 september 2010 werd genoteerd dat de brandwonden rustig waren, op 6 september 2010 dat er sprake was van droge necrose. Verder werd vermeld dat de drains eruit konden ondanks ruime productie van vocht, omdat dit werd geweten aan oedeem. Voorts werd genoteerd: “Traumatoloog (F): Drains (redon) abd nu nog laten zitten ivm ++ productie; uiterlijk morgen uit. Cave port d’entree voor infectie ivm osteosynthese materiaal in buurt vd drains.” H noteerde in de status met betrekking tot de brandwonden een droge necrose. Op 6 september 2010 is genoteerd dat na de operatie van de volgende dag een CT-scan moest worden gemaakt.

Op 7 september 2010 werd de externe fixateur voor de meervoudig instabiele bovenbeensfractuur links vervangen door een intramedullaire fixatie. Deze operatie werd uitgevoerd door verweerder. Het operatieverslag vermeldt onder meer:

“Voorbereiding: positioneren van patiënt in rugligging op de extensietafel. Verwijderen na het positioneren op de extensietafel van de fixateur externe. Patiënt heeft natuurlijk reeds anesthesie in de vorm van algehele anesthesie en antibiotica profylaxe gekregen. (…)

Operatieve techniek: hierna over het trochanter een excisie (incisie, RTC) plaatsen waarna voorbereiden van entree voor de femurpen. Opvoeren van de voerdraad, hetgeen met enige moeite gelukt. Hierbij wordt in de fractuur positie verkregen waarna de voerdraad tot aan de knie opgevoerd kan worden. Er wordt een meting gedaan waarop gekozen wordt voor 63 mm pen. Deze wordt opgevoerd na reamen van het mergkanaal. Proximaal vergrendelen met behulp van 1 statische en 1 dynamische schroef waarna distaal free hand vergrendeld wordt. (…)”

Verweerder noteerde verder “T2 femur rechts”.

Uit verschillende aantekeningen blijkt dat klager ondanks de pijnstilling en het in consult roepen van het pijnteam veel pijn had en angstig/geagiteerd was. De brandwonden werden behandeld overeenkomstig een door de in consult geroepen wondverpleegkundige opgesteld wondplan. Op 3 september 2010 is in de verpleegkundige aantekeningen genoteerd dat de brandwonden niet zijn behandeld op de OK, maar wel beoordeeld door de chirurg en dat alle wonden sereus vocht lekken. Wat betreft de (insteek)wonden blijft dit steeds voortduren en vanaf 9 september 2010 werd in het verpleegkundig dossier vermeld dat deze erg sterk ruiken. Ook op 10 september 2010 werd genoteerd dat er erg veel lekkage was en dat dit vies rook. Op 8 september 2010 vermeldde een verpleegkundige dat de brandwonden er rustig uitzagen. Op

10 september 2010 is in de status genoteerd dat de wonden rustig waren.

Op 8 september 2010 is door H in de status genoteerd dat klager ABCD-stabiel is en de volgende dag naar de verpleegafdeling kon als zijn situatie goed was.

Van 8 tot 10 september 2010 was klager opgenomen op de afdeling MC. H liep hier als zaalarts dagelijks visite voor Heelkunde. K heeft in de ochtend van 8 september 2010 de zorg voor klager overgenomen op de verkoeverkamer en die ochtend en op 9 september 2010 op de afdeling MC verpleegkundige zorg verleend aan klager. J, verpleegkundige, heeft alleen op 10 september 2010 tijdens haar dagdienst de zorg voor (onder meer) klager gehad. Een aios heeft op 9 september 2010 genoteerd dat de echtgenote van klager een gesprek wilde met de hoofdbehandelaar, niet met de arts-assistent. Klager was bang geworden dat hij niet goed werd behandeld en nam contact op met zijn militaire (huis)arts te N. Deze heeft telefonisch contact gehad met H. H verklaarde ter zitting dat deze militaire arts had gezegd dat zij alles voor de overplaatsing van klager zou regelen. De teamleidster van de verpleging van het M, O, heeft contact opgenomen met J in het L over de toestand van klager. H noteerde op 10 september 2010 onder meer in de status dat de wonden rustig waren, dat de militaire arts te N had gebeld, dat F akkoord was met overname, dat de brief moest worden klaargemaakt en de röntgenbeelden op CD-rom moesten worden gezet en dat de echtgenote van klager een gesprek wilde met de hoofdbehandelaar, in verband waarmee verweerder haar zou bellen. Op vrijdagmiddag 10 september 2010 werd klager om 13.45 uur per ambulance vervoerd naar het M, waar hij om 16.00 uur arriveerde. In de verpleegkundige overdracht heeft J genoteerd bij aandachtspunt: “alleen wondjes li en brandwonden re. OK wond buik tot aan supra pubis” en eindigde zij met “veel succes”. Er is in het dossier een voorlopig ontslagbericht van 10 september 2010 van de anesthesioloog en een overdrachtsbrief van diezelfde datum van F en H.

De verpleegkundige aantekeningen bij opname in het M vermelden dat klager een wond in de rechterlies had waar veel vieze bruine pus uit kwam, dat alle fixateurgaten behoorlijk lekten en dat een wond aan het linkerbovenbeen flink lekte. R heeft bij brief van 24 april 2013 gemeld dat een uitgebreid, rijkelijk pussend wonddefect in de pubisregio in open verbinding stond met het osteosynthesemateriaal en reikte tot diep in het kleine bekken.

Een (niet gedateerde) rapportage van de afdeling Medische Microbiologie van het L vermeldt dat uit één flesje op 7 september 2010 afgenomen bloed Bacteroides fragilis en gram positieve staven 1+ zijn gekweekt. Op 10 september 2010 heeft de microbioloog uit het L hierover gebeld met het M.

In het M werden aanvullend een knieluxatie rechts met volledig rotatoire instabiliteit en een wakkeldaum rechts geconstateerd, alsmede een ernstig wondinfect ter hoogte van het os pubis; er bestond uitgebreide abcedering retropubis doorlopend tot het rectum. Nadat inplanning van een operatie in het P te Q op 11 september 2010 niet was gelukt, is klager aldaar op zondag 12 september 2010 geopereerd aan de wondinfectie in de lies waarna op 14 september 2010 een re-operatie daarvan plaatsvond. Daarna is klager langdurig behandeld in het M. Meerdere re-operaties van het linker femur waren noodzakelijk vanwege een infectie. De in het L geplaatste pen werd aanvankelijk vervangen door een cementspacer (met antibioticacement) en later vervangen door een andere intramedullaire pen. Ook zijn er vele operaties uitgevoerd wegens de wondinfectie in het gebied van de onderbuik en het schaambeen. In totaal gaat het hierbij om tientallen operaties.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder:

a. Tijdens de operatie op 7 september 2010 is de stabilisering van het linker femur uitgevoerd zonder preoperatief adequate beeldvorming. Het is klager niet duidelijk hoe positionering van het been en lengte is gecontroleerd. Uit doorlichtings-beelden blijkt volgens klager dat vlinderfragmenten nog immer gedisloceerd zijn na het inbrengen van de pen en de schachtfragmenten elkaar lijken te raken. Als de vlinderfragmenten tussen de schachtfragmenten zouden zijn gepositioneerd, zou het been meer lengte hebben gehad;

b. In het operatieverslag van 7 september 2010 wordt geen melding gemaakt van een afdekschroef op de top van de pen. Deze afdekschroef is wel geplaatst, maar scheef, wat een volgende operatie aanzienlijk kan bemoeilijken.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Voor zover nodig wordt hierna nader op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel heeft de deskundige ter zitting -zakelijk weergegeven - het volgende verklaard: “Voor de operatie van 7 september 2010 waren er goede foto’s van het linker been. Er was sprake van een AO type B fractuur. Er was een groot vlinderfragment. Als de botdelen in de juiste stand weer op elkaar werden gezet dan was ook zonder het vlinderfragment het been op de juiste lengte. Aan mediale zijde was bot-botcontact. Dat is te zien op de doorlichtingsbeelden die tijdens de operatie zijn gemaakt. Uit het dossier en de foto’s kan ik een beenlengteverschil van 8 tot 10 centimeter niet opmaken. Ik heb geen foto’s gezien waarop een beenlengteverschil van 8 tot 10 centimeter zichtbaar is. Zo’n verschil zou iedereen, inclusief de verpleging, opvallen. De CT’s van 15 oktober en 10 november 2010 tonen een rotatieverschil van minder dan 7 º en een lengteverschil van minder dan een centimeter. Een pen van

63 mm is een relatief korte pen maar dat is niet zo relevant.”

Het college deelt het oordeel van de deskundige en maakt het tot het zijne. Het terugplaatsen van het vlinderfragment was niet noodzakelijk om het been op lengte te krijgen. Dit klachtonderdeel slaagt daarom niet.

5.3

Met betrekking tot de afdekschroef overweegt het college het volgende. De deskundige verklaarde ter zitting dat het niet in alle klinieken gebruikelijk is om een afdekschroef op een femurpen te plaatsen maar er zijn klinieken waar dat wel zo is. Met de deskundige is het college van oordeel dat het te billijken is dat verweerder heeft geaccepteerd dat de afdekschroef scheef zat. Dat had namelijk verder geen consequenties en het was mogelijk dat, bij het verbeteren van de positie van de afdekschroef, schade werd aangericht. Met de deskundige is het college voorts van oordeel dat het beter was geweest als in het operatieverslag wel was vermeld dat er een afdekschroef was geplaatst. Gelet op het toetsingscriterium zoals dat in rubriek 5.1 van deze beslissing is weergegeven is het college echter van oordeel dat dit niet een zodanige omissie is dat deze verweerder in tuchtrechtelijke zin behoort te worden verweten. Daarbij merkt het college op, in navolging van de deskundige, dat het in de praktijk niet vaak voorkomt dat een pen als deze wordt verwijderd. De meeste patiënten hebben namelijk geen last van zo’n pen.

5.4

Het is het college opgevallen, maar daar ziet de klacht niet op, dat niet uit het dossier blijkt dat verweerder na de door hem uitgevoerde ingreep met klager en/of met zijn familie een gesprek heeft gehad. Verweerder heeft ook niet aannemelijk kunnen maken dat hij dat gesprek wel heeft gevoerd. Zo heeft H op 10 september 2010 in het dossier genoteerd dat de familie nog een gesprek wilde hebben. Deze notitie is gemaakt tijdens de ochtendvisite. Ter zitting verklaarde H dat de familie nog een gesprek wilde hebben met de operateur van 7 september 2010, en dat hij dit heeft doorgegeven. Aannemelijk is dat dit gesprek niet meer heeft plaatsgevonden. Het was beter geweest als dit wel was gebeurd. Wel siert het verweerder dat hij ter zitting uit zichzelf heeft verklaard dat zo’n gesprek op 10 september 2010 nog wel had kunnen plaatsvinden.

5.5

De conclusie is dat de klacht in al zijn onderdelen dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, dr. P.H. Wiersma en dr. P. Houpt, leden-arts in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 april 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.