ECLI:NL:TGZRZWO:2014:92 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 253/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:92
Datum uitspraak:	01-08-2014
Datum publicatie:	01-08-2014
Zaaknummer(s):	253/2013
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Verantwoordelijkheidsverdeling verloskundige en gynaecoloog. Ontstaan recto-vaginaal fistel na hechten van bij de bevalling ontstaan ruptuur niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 1 augustus 2014 naar aanleiding van de op 18 oktober 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. S. van der Linden, advocaat te Harderwijk,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, verloskundige, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 10 juni 2014, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerster, beiden bijgestaan door hun raadslieden.

Ter zitting is gelijktijdig de klachtzaak behandeld tegen de gynaecoloog D

(zaaknr. 254/2013), in welke zaak gelijktijdig uitspraak wordt gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het overgelegde medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1989, was voor het eerst zwanger. De á terme datum was

6 oktober 2011. Op die dag had zij om de vijf minuten contracties. Om 20.00 uur werden haar vliezen gebroken door een eerstelijns verloskundige. Op 7 oktober 2011 werd zij rond 01.00 uur ingestuurd naar het ziekenhuis in verband met een niet-vorderende ontsluiting op basis van primaire weeënzwakte. De uterusactiviteit werd in de nacht bijgestimuleerd met oxytocine. De druklijn was moeilijk langs het hoofdje van het kind te krijgen. Die dag begon om 7.30 uur de dienst van verweerster, klinisch verloskundige in het ziekenhuis. Tegen 10.00 uur ontving klaagster naast de eerdere sedatie epidurale pijnstilling (een ruggeprik). Om 13.55 uur kreeg klaagster persdrang en om 14.02 uur was er een volledige ontsluiting. In overleg tussen verweerster en de gynaecoloog D, die om 11.30 uur was begonnen met haar dienst, werd besloten dat klaagster mocht beginnen te persen.

Om 14.37 uur heeft verweerster een mediolaterale episiotomie (een knip in het perineum) naar links geplaatst. Direct aansluitend werd spontaan een meisje (E) geboren, volgens de aantekeningen van verweerster in achterhoofdligging, achterhoofd voor (aav). De ‘Samenvatting verloop graviditeit, partus en kraambed’ vermeldt eveneens dat het kind werd geboren in aav, dat het totale bloedverlies van klaagster 400 ml. bedroeg, dat er behalve de episiotomie ook sprake was van een perineumruptuur, niet van een labium-, vaginawand of cervixruptuur. De wijze van hechten was geknoopt en intracutaan. De aantekeningen van verweerster vermelden dat er “naast” de episiotomie ook een ruptuur was en dat beide werden gehecht. Tevens is genoteerd dat een rectaal toucher daarna geen bijzonderheden opleverde. E was slap en bleek en werd overgedragen aan de kinderarts. Na behandeling met onder meer zuurstof kwam de ademhaling op gang en trok zij vlot bij. Haar gewicht was bij de geboorte 3300 gram en haar schedelomvang 33 centimeter. Verweerster noteerde dat het kindje een rare neus en een afgeplat achterhoofd had. De kinderarts noteerde dat E een schaafwond onder de neus had (volgens hem door de druklijn bij intrauteriene drukmeting). Hiervan zijn door klaagster foto’s overgelegd. Op 7 en 8 oktober 2011 zijn de volgende temperaturen bij klaagster gemeten: 36.8, 38, 37.8, 38.2 en 37.4 C°. In het dossier is genoteerd dat er op 8 oktober 2011 bij haar sprake was van riekende lochia. Bij ontslag op 8 oktober 2011 kreeg klaagster in verband met de riekende lochia en iets koorts een augmentinkuur mee. Een vaginakweek bleek later positief op streptococ B.

De episiotomie leek bij postnatale controles door de eerstelijns verloskundige goed te genezen, klaagster had geen koorts. Op 1 november 2011 constateerde de eerstelijns verloskundige echter bij vaginaal-rectaal toucher een rectovaginaal fistel (links), vrij diep, ongeveer anderhalve cm. achter de introïtus ter grootte van een halve cm. De chirurg heeft een tijdelijk stoma moeten aanleggen bij klaagster die na ongeveer een half jaar weer is verwijderd. Daarbij zijn echter complicaties ontstaan waarna zij weer een stoma kreeg, nu op de dunne darm. Verder is zij geopereerd aan het fistel. In september 2012 werd zij verwezen naar een gastro-intestinaal chirurg in een ander ziekenhuis.

In een verslag van 16 september 2012, nadat het ziekenhuis aansprakelijk was gesteld door klaagster, heeft verweerster onder meer schriftelijk verklaard dat de episiotomie ongeveer 3-4 cm. was, dat er voorafgaand aan de geboorte geen sprake was van bloedverlies en een ruptuur, dat de episiotomie is doorgeruptureerd, gehoekt naar de vagina teruglopend, alleen de huid betreffend.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven:

a. de dossiervorming is substandaard (de formulering van “lochia”, het niet vermelden van de graad van de perineumruptuur, de vermelding van een aav-ligging bij geboorte, het onvolledige CTG).

b. zij heeft ten onrechte voor het hechten nagelaten rectaal te toucheren;

c. zij heeft de episiotomie linkszijdig gezet in plaats van rechtszijdig, waardoor de kans dat in het rectum is geknipt is verhoogd;

d. zij heeft door het rectum gehecht en dat niet gevoeld bij het rectaal toucher;

e. zij heeft nagelaten de gynaecoloog te raadplegen terwijl dat geïndiceerd was vanwege het gecompliceerde perineumletsel;

f. zij heeft niet adequaat gereageerd op door klaagster geuite klachten ter zake van stank en ontlasting van voren en de “riekende lochia”. Dit in combinatie met koorts en gecompliceerd perineumletsel had aanleiding dienen te zijn tot klinische observatie en behandeling (intraveneuze antibiotica en herbeoordeling van het wondgebied);

g. in de ontslagbrief van 8 oktober 2011 is geen melding gemaakt van koorts en antibiotica;

h. door het nalaten van de normale zorgvuldigheid is een fistel ontstaan, dan wel te laat ontdekt en is klaagster de kans ontnomen dat haar een fistel bespaard zou zijn.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -samengevat- aan dat zij klaagster heeft behandeld en begeleid met inachtneming van de zorg die onder de gegeven omstandigheden van haar mocht worden verwacht. Indien nodig wordt hierna nader op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ten aanzien van de aantekeningen met betrekking tot de graad van de perineumruptuur en de ligging van het kind bij geboorte ziet het college geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid hiervan. Verweerster heeft op aannemelijke wijze uiteengezet hoe zij ertoe is gekomen eerst de episiotomie en het hechten daarvan te noteren en daarna de ruptuur en (nogmaals) de episiotomie; het eerste was een automatische invulregel uit het systeem en het tweede heeft zij zelf ingevoerd teneinde de ruptuur te vermelden. Anderzijds was de ruptuur volgens verweerster zodanig onbeduidend dat zij geen aanleiding heeft gezien ligging, graad en lengte te beschrijven. Nu verweerster voor het overige zeer uitgebreid en volledig aantekeningen heeft gemaakt van haar bevindingen, onder meer van het rectaal toucher na afloop van het hechten hoewel dat eigenlijk vanzelf spreekt, ziet het college geen aanleiding om de waarheidsgetrouwheid van hetgeen verweerster zitting over de ruptuur heeft meegedeeld in twijfel te trekken. De dossiervoering is bij een dergelijke, in geringe mate doorgeruptureerde episiotomie afdoende en vermelding van nadere details niet nodig. Kort gezegd: wat er niet is hoeft ook niet te worden opgeschreven. Er is ook geen aanleiding te twijfelen aan de aav-ligging van E bij geboorte, zeker niet nu de daadwerkelijke uitdrijving (slechts)

29 minuten heeft geduurd. Voor zover verweerster verantwoordelijk is voor het gebruik van de term lochia in het dossier (in de “Samenvatting”) geldt dat het alom gebruikelijk is om ook de afscheiding van een kraamvrouw in de eerste twee dagen na de bevalling lochia te noemen en is het dus niet onjuist dat verweerster dat in dat geval in het dossier heeft gedaan. Wat de CTG’s betreft is gebleken dat deze wel volledig digitaal zijn bewaard, maar niet alle in het dossier zijn gevoegd. Het is niet verwijtbaar dat CTG’s zonder bijzonderheden niet in het dossier worden gevoegd, nog daargelaten dat verweerster niet eerstverantwoordelijke is voor de samenstelling van het dossier.

Klachtonderdeel 3.a is dus ongegrond.

5.3

Het mag zo zijn, zoals de door klaagster geraadpleegde oud-gynaecoloog stelt, dat in een leerboek wordt geadviseerd voorafgaand aan het hechten van een episiotomie rectaal te toucheren, gangbare praktijk is dat niet in de verloskundige praktijk. Gelet op de hierboven bij 5.1 weergegeven maatstaf heeft verweerster op dit punt dus niet minder zorg verleend dan zij had behoren te betrachten ten opzichte van klaagster.

5.4

Het is in Nederland gangbaar dat de episiotomie linkszijdig wordt gezet en reeds daarom kan ook klachtonderdeel 3.c niet slagen.

5.5

Het college heeft, anders dan het in het volgende klachtonderdeel gekozen uitgangspunt, niet kunnen vaststellen wat de oorzaak is geweest van het fistel dat na een week of drie is geconstateerd bij klaagster. Er zijn meerdere oorzaken denkbaar. Een daarvan is dat verweerster door het rectum heeft gehecht. Reeds omdat het niet vaststaat, kan verweerster daarvan geen verwijt worden gemaakt. In elk geval heeft verweerster, zoals hierboven vastgesteld, na afloop van het hechten rectaal getoucheerd. Daarmee heeft zij voldoende zorgvuldig gehandeld om een eventueel foutief hechten zoveel als mogelijk was op te sporen. Klachtonderdeel 3.d is dus ook ongegrond.

5.6

Verweerster heeft terecht aangevoerd dat zij als verloskundige aan de Wet BIG en het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008 zelfstandige bevoegdheden kan ontlenen, waaronder in deze zaak met name het verrichten van episiotomieën en het hechten van laesies van het perineum of labium. Ter zitting is aangegeven dat tegen de achtergrond van deze toedeling van bevoegdheden afspraken zijn gemaakt in het ziekenhuis in kwestie tussen de gynaecologen en de verloskundigen, die gebruikelijk zijn te noemen. Tevens is uit het dossier gebleken, en ter zitting toegelicht, dat de gynaecoloog gemakkelijk bereikbaar was voor overleg, mocht de verloskundige daar behoefte aan hebben. Klachtonderdeel 3.d gaat voorts uit van de veronderstelling dat er bij klaagster sprake was van gecompliceerd perineumletsel. Die veronderstelling mist feitelijke grondslag. Er is niet genoteerd dat daarvan sprake was en ook overigens is er geen aanleiding om dit te veronderstellen, zie hierboven. Gelet hierop was verweerster ter zake van het perineumletsel niet gehouden om een gynaecoloog te raadplegen, terwijl zij voor het overige daar waar nodig wél overleg heeft gehad met D. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.7

Datzelfde geldt voor klachtonderdeel 3.f. Aan dit klachtonderdeel is mede ten grondslag gelegd dat klaagster in het ziekenhuis reeds zou hebben geklaagd over stank en ontlasting van voren. Dat is echter geenszins gebleken, aannemelijk is dat zij dat pas weken later heeft geuit. De ‘riekende lochia’ is een subjectieve waarneming waaraan in dit geval geringe diagnostische waarde toekomt, terwijl de lichte koorts die op twee momenten bij klaagster is geconstateerd zeer wel kon zijn veroorzaakt door het epiduraal. Al met al was de beslissing, waarvoor overigens de gynaecoloog eindverantwoordelijk was, om op grond van pragmatische overwegingen een antibioticakuur te geven verdedigbaar, maar heeft D ter zitting met minstens evenveel recht betoogd dat het ook verdedigbaar was geweest om af te wachten. Het was in elk geval niet nodig, zoals klaagster betoogt, om haar langer opgenomen te houden voor klinische observatie, onderzoek en intensievere behandeling. Daarbij speelt een rol dat klaagster na ontslag geenszins zonder zorg zou zijn. Als gebruikelijk was er kraamzorg en postnatale zorg van de eerstelijns verloskundige. Er is overdracht geweest aan die verloskundige alsmede aan de huisarts. Kortom, het heeft klaagster in de gegeven omstandigheden niet aan goede zorg ontbroken.

5.8

Klachtonderdeel 3.g mist feitelijke grondslag, nu klaagster er daarbij ten onrechte aan voorbij is gegaan dat bij de ontslagbrief als bijlage de “Samenvating verloop graviditeit, partus en kraambed” was gevoegd, waarin onder meer de door klaagster gemiste gegevens zijn vermeld.

5.9

Ook het overkoepelende klachtonderdeel 3.h, inhoudende dat bij normale zorgvuldigheid van verweerster klaagster (de kans op) een normaal beloop na de bevalling zou zijn ontnomen, kan dus niet slagen. Het college onderkent dat het ontstaan van het fistel en de gecompliceerde behandeling daarvan uiterst vervelend voor klaagster is geweest. Bij ontbreken van een aantoonbare fout in de behandeling, kan dat echter niet anders dan als een onvermijdbare dan wel niet verwijtbare complicatie worden beschouwd.

5.10

De slotconclusie is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus moet worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, en A.S. van Es-van Beek en J.M. Betlem, leden-verloskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 1 augustus 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.