ECLI:NL:TGZRZWO:2014:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 297/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:87
Datum uitspraak:	04-07-2014
Datum publicatie:	04-07-2014
Zaaknummer(s):	297/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen (trauma)chirurg. Klager verwijt verweerder dat hij een op de MRI gezien botfragment niet heeft verwijderd tijdens de arthroscopie. Nu het botfragment tijdens de operatie niet te zien was en gelet op het feit dat de knie volledig gestrekt kon worden, hetgeen het doel van ingreep was, en dat het botfragment niet in de weg zat heeft verweerder ervoor gekozen niet verder te zoeken naar het botfragment. Het college kan deze redenering van verweerder volgen temeer daar het college met verweerder van oordeel is dat er een kans bestond dat door het opheffen van de insertie van de voorste kruisband om het botfragment vrij te kunnen leggen een instabiliteit van de knie zou kunnen ontstaan. Ook de vervolgbehandeling te weten het ingipsen van het been acht het college verdedigbaar. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 juli 2014 naar aanleiding van de op 22 november 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door C,

k l a g e r

-tegen-

D, chirurg, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. M. van der Graaf, werkzaam bij de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek met bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 mei 2014, alwaar zijn verschenen klager en verweerder, de laatste bijgestaan door mr V.C.A.A.V. Daniëls, collega van de gemachtigde van verweerder.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder een gedeelte van het medisch dossier met een cd-rom en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder zag klager voor het eerst op 7 augustus 2012 op verwijzing van zijn fysiotherapeut. Klager had in 2005 een motorongeluk gehad ten gevolge waarvan hij klachten aan zijn rechterknie had gekregen. Er was al drie keer een nettoyage uitgevoerd in het Militair Hospitaal in F, maar klager bleef klachten houden. De verwijsbrief vermeldde dat klager de knie niet en of onvoldoende kon belasten en verminderde mobiliteit in extensie had. Klager was op 25 juli 2012 reeds gezien op de polikliniek door een assistent orthopedie, die onder meer een röntgenfoto had laten maken van de knie. Verweerder heeft de anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Klager was motorcrosser maar kon die sport niet meer beoefenen door de knieklachten. Bij lichamelijk onderzoek bleek dat de rechterknie een extensiebeperking van 15 graden had en zeer pijnlijk was bij extensie. Verweerder heeft naar aanleiding van zijn bevindingen met klager besproken dat hij graag over de gegevens van het Militair Hospitaal zou beschikken en hij stelde voor een MRI te verrichten. Deze gegevens werden opgevraagd en op 29 augustus 2012 werd een MRI van de rechterknie gemaakt. Op 18 september 2012 kwam klager weer bij verweerder op consult. In het verslag van de MRI staat vermeld: “Vergeleken wordt met MRI beelden uit 2005. Intacte collaterale banden. Aan de laterale femurcondyl is een klein gebied van oedeem zichtbaar. Empthy notch sign. Status na eminentia fractuur met oedeem aan de laterale zijde van de intercondylaire notch. De voorste kruisband is niet te traceren, conform de MRI beelden van 2005. De achterste kruisband in intact. Wat flarderige posterieure hoorn met mogelijk een klein scheurtje aan de posteromediale zijde. De mediale meniscus in intcact. Het gewichtdragende deel van de mediale en laterale compartimenten tonen een signaalverlies zonder hoogteverlies van het kraakbeen. Retropatellair zijn er meerdere susceptibiliteitsartefacten na eerdere operaties. Geen Bakerse cyste. Geen hydrops. Conclusie: Status na een eminentia fractuur met waarschijnlijk een subtotale ruptuur van de voorste kruisband, conform 2005. Wat flarderige posterieure hoorn van de laterale meniscus met mogelijk een klein scheurtje aan de posteromediale zijde. Oedeem aan de laterale zijde van de femurcondyl en laterale zijde intercondylaire notch, waarschijnlijk door frictie van het fractuurfragment van de eminentia”.

Verweerder heeft in het medisch dossier genoteerd dat er een indicatie was voor een scopie met een nettoyage in verband met extensiebeperking rechterknie. Dit schreef hij ook aan de huisarts.

Op 4 oktober 2012 vond de arthroscopie plaats. Het operatieverslag vermeldt onder meer: “Fossa Intercondylaris:

ACL: g.b. goede stabiliteit en de verwachtte (X-foto) losse eminentia is niet te zien.”

Na de operatie heeft klager Diclofenac voorgeschreven gekregen en kreeg hij het advies de knie te belasten op geleide van de klachten. Verweerder heeft klager doorverwezen voor intensieve fysiotherapie. In de brief aan de huisarts van 4 oktober 2012 staat onder meer vermeld:

“Interventies: Na de gebruikelijke voorbereiding werd een artroscopie in spinaal anesthesie verricht. Er bleek sprake van een forse arthrofibrose in de intercondylaire ruimte met interpositiemogelijkheden.

Een nettoyage met intercondylaire artroplastiek werd verricht.

Nadien was een volledige extensie tijdens spinaal mogelijk.”

Op 16 oktober 2012 vond in eerste instantie een controle plaats bij de assistent van verweerder. Klager gaf aan dat de pijnklachten onverminderd waren. Bij onderzoek bleek dat er sprake was van een extensiebeperking van 15 graden door pijnklachten laterodorsaal. Verweerder heeft vervolgens meegekeken en heeft voorgesteld om het been van klager in volledige extensie vier weken in te gipsen. Klager heeft gevraagd of het niet mogelijk was om het botfragment alsnog te verwijderen. Verweerder achtte dit niet verstandig en uiteindelijk heeft klager ingestemd met de voorgestelde behandeling. In zijn brief aan de huisarts van dezelfde datum vermeldt verweerder onder meer: ”Op dit moment geen andere behandelopties. Patiënt uiteindelijk akkoord met voorgenomen plan.”

Op 14 november 2012 heeft verweerder in spinaal anesthesie, na doorbewegen, de knie van klager in strekstand gebracht. De gipsverbandmeester heeft vervolgens het dwanggips aangebracht.

Op 11 december 2012 werd het gips verwijderd. Verweerder heeft klager toen gezien en doorverwezen naar de fysiotherapeut met extra aandacht voor extensie oefenen. Op

22 januari 2013 vond er een controle bij verweerder plaats. Ondanks de fysiotherapie was er weer sprake van de oude stand van de knie. Klager gaf daarop aan een verwijzing naar de G te wensen. Verweerder heeft die dag een verwijsbrief gemaakt. Daarin vermeldt hij onder meer: “gaarne verwijs ik (…) met de vraag of hij nog een oplossing ziet voor de extensieproblematiek van de knie.” Verweerder heeft klager daarna niet meer gezien.

Wel ontving hij een brief van de orthopedisch chirurg van de G. Deze zag een indicatie voor een re-arthroscopie met excisie van het avulsiefragment, waarbij in de brief wordt vermeld dat klager ervan op de hoogte was dat dit zou kunnen betekenen dat er een voorste kruisbandinsufficiëntie zou kunnen ontstaan.

Klager is op 16 april 2013 in de G geopereerd waarbij het fragment is verwijderd. Sindsdien is volgens klager het herstel voorspoedig verlopen en kan hij inmiddels weer alles.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

Verweerder heeft aan de hand van een MRI, waarop duidelijk een botfragment was te zien, een kijkoperatie uitgevoerd. Hij kon echter het fragment niet vinden en heeft niet verder doorgezocht. Klager verwijt verweerder dat hij langer had moeten zoeken naar het fragment. Na de kijkoperatie besloot verweerder volgens klager tot een verkeerd behandelplan te weten fysiotherapie en daarna vier weken gips. Tot slot verwijt klager verweerder dat zijn informatieverstrekking minimaal was.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hoewel hij het betreurt dat klager ontevreden is over zijn handelen, hij van oordeel is dat hij niet in strijd met de op hem rustende zorgplicht als bedoeld in artikel 47 Wet BIG heeft gehandeld.

Voor zover nodig zal hierna verder het verweer worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klager stelt dat verweerder tijdens de operatie langer had moeten zoeken naar het botfragment en, naar het college begrijpt, het dan ook had moeten verwijderen.

Verweerder heeft aangevoerd dat hij klager had voorgesteld een arthroscopie te verrichten met als doel te trachten de extensiebeperking op te heffen. Alleen indien het nodig zou zijn, zou het botfragment verwijderd worden. In het POS-formulier dat verweerder samen met klager heeft ingevuld staat ook vermeld dat het om een arthroscopie ging, dat de chirurg patiënt over de ingreep en eventuele complicaties heeft geïnformeerd en dat patiënt de informatie heeft begrepen en akkoord was met de ingreep. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij tijdens de ingreep kon zien “wat er in de weg zit” en dat na het verwijderen van een forse hoeveelheid bindweefsel een volledige extensie van de knie bereikt kon worden. Het botfragment was niet te zien en gelet op het feit dat de knie volledig gestrekt kon worden, hetgeen het doel van de ingreep was, en dat het botfragment niet in de weg zat heeft verweerder ervoor gekozen niet verder te zoeken naar het botfragment. Het college kan deze redenering van verweerder volgen temeer daar het college met verweerder van oordeel is dat er een kans bestond dat door het opheffen van de insertie van de voorste kruisband om het botfragment vrij te kunnen leggen een instabiliteit van de knie zou kunnen ontstaan. Gelet op het bovenstaande is het college van oordeel dat dit onderdeel van de klacht niet kan slagen.

5.3

Met betrekking tot het vervolgbehandelplan overweegt het college als volgt.

Toen klager na de ingreep klachten hield is hij eerst gezien door de assistent van verweerder en op diens verzoek heeft verweerder meegekeken. Er bleek nog steeds sprake te zijn van een extensiebeperking. Verweerder heeft toen aan klager voorgesteld om het been in volledige extensie vier weken in te gipsen. Door het in narcose oprekken van het achterste kapsel zou meteen een rekking van de verkorte spieren bewerkstelligd kunnen worden. Door het ingipsen zouden de spieren namelijk gedwongen worden om uitgerekt te blijven. Klager heeft verweerder toen verzocht om alsnog het botfragment te verwijderen. Omdat verweerder nog steeds het eerder genoemde risico op instabiliteit van de knie groot achtte heeft hij klager uitgelegd dat het aanleggen van dwanggips als eerste behandeloptie het meest wenselijk was. Het college is, met de aan de G verbonden orthopedisch chirurg die uiteindelijk het botfragment heeft verwijderd, van oordeel dat deze afweging nog wel valt te billijken voor een (trauma)chirurg die niet in het bijzonder is gespecialiseerd in knieoperaties.

Dat het ingipsen uiteindelijk ook de klachten niet heeft kunnen verhelpen maakt dit oordeel niet anders. Ook de omstandigheid dat klager later is geopereerd in de G, waar het botfragment wel verwijderd is, maakt niet dat verweerders handelswijze niet juist en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

5.4

Met betrekking tot de informatieverstrekking wordt als volgt overwogen.

Partijen verschillen van mening over wat er besproken is. Klager stelt dat verweerder gezegd heeft dat hij zowel weefsel als het botfragment zou verwijderen. Verweerder stelt hier tegenover dat hij gezegd heeft dat hij een arthroscopie met nettoyage zou verrichten. Dit staat ook vermeld in het dossier, de POS-formulieren en in de brief aan de huisarts. Ten aanzien van het botfragment stelt verweerder dat hij pas tijdens de operatie zou kunnen zien hoe de knie eruit zag en dan zou beslissen of het fragment al dan niet verwijderd zou moeten worden waarbij het risisco op een instabiele knie moest worden betrokken. Hij stelt voorts dit ook tijdens de ingreep met klager te hebben besproken. Het college kan niet vaststellen hoe de gesprekken precies zijn verlopen. Desgevraagd heeft klager wel ter zitting aangegeven dat verweerder hem heeft gewezen op een eventueel probleem met de kruisband dat zou kunnen ontstaan. Het moet dan zo zijn dat verweerder de mogelijkheid van verwijdering van het botfragment en de voor- en nadelen daarvan met klager heeft besproken. Het ware wel beter geweest als verweerder zijn afwegingen en hetgeen hij met de patiënt heeft besproken in het dossier had genoteerd. Dat is echter geen onderdeel van de klacht.

5.5

Gelet op het voorgaande dient de klacht als ongegrond te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. J.W. llsink, lid-jurist, en dr. P.C.M. Verbeek, dr. P.H. Wiersma en dr. P. Houpt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 juli 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.