ECLI:NL:TGZRZWO:2014:58 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 097/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:58
Datum uitspraak:	09-05-2014
Datum publicatie:	09-05-2014
Zaaknummer(s):	097/2012
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anios, werkzaam in de psychiatrie. Met IBS op de gesloten afdeling opgenomen patiënt is ten gevolge van brand in zijn kamer om het leven gekomen. Moeder beklaagt zich onder meer over het feit dat zij onvoldoende bij de behandeling is betrokken en dat er geen (dwang)medicatie is gegeven. Naar het oordeel van het college neemt klaagster ten onrechte als uitgangspunt dat patiënt wilsonbekwaam was, althans dat zij als moeder voor hem had kunnen beslissen dat hij zo snel mogelijk (dwang)medicatie zou krijgen om hem uit zijn psychose te halen. Voorts is de veronderstelling dat patiënt was opgenomen wegens suïcidegevaar onjuist. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 mei 2014 naar aanleiding van de op 15 maart 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen ingekomen en aan het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. P. van der Nat, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, arts, destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier van de ziekenhuisopname van patiënt;

- het proces-verbaal van het op 4 oktober 2012 gehouden gehoor in het kader van het

vooronderzoek.

De zaak is gelijktijdig met vier later aangespannen klachtzaken behandeld ter openbare zitting van 21 maart 2014 alwaar partijen in persoon zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. In die andere zaken heeft het college onder de nummers 255/2012, 256/2012, 099/2013, 252/2012 een beslissing gegeven.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de zoon van klaagster, E, geboren in 1970 en overleden op 8 april 2009, hierna te noemen: patiënt.

Klaagster kreeg op zaterdagavond 4 april 2009 signalen dat patiënt in toenemende mate paranoïde, dreigend en achterdochtig gedrag vertoonde. Patiënt was bang vermoord te zullen worden en dreigde vanuit die angst derden iets aan te doen. Klaagster heeft diezelfde avond contact opgenomen met de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) F te G. Besloten werd om de situatie aan te zien en tot de volgende ochtend te wachten. Op zondag 5 april 2009 was de situatie van patiënt onveranderd en heeft klaagster opnieuw contact opgenomen met GGZ F. Patiënt werd gezien door een GGZ-arts (een arts in opleiding tot psychiater) die constateerde dat gedwongen opname noodzakelijk was. Deze schreef hiertoe een geneeskundige verklaring uit. Deze houdt onder meer in:

“Betrokkene is momenteel niet bekend in de psychiatrie. In verleden wel contact GGZ na suïcidepoging. Moeder en enkele vrienden geven aan dat het de laatste maanden steeds slechter met betrokkene gaat. De laatste 10 dagen duidelijk vreemd gedrag, achterdochtig. Mogelijk sluimert dit al enkele jaren, maar komt dit nu nadrukkelijk naar voren. Gisteren en vandaag bezocht door 2 vrienden die zich zorgen maakten. Zij vertellen dat hij achterdochtig is en complottheorieen heeft waarbij hij het idee heeft in een politiek netwerk verstrikt te zitten. Denkt dat een politicus hem wil vermoorden en dat hij hier mogelijk onderuit kan komen door een auto vol benzine te laten ontploffen, waarbij half Nederland zou worden vernietigd en alle problemen zijn opgelost.”

De GGZ-arts vermeldde in deze verklaring dat patiënt een gevaar vormde voor anderen en zichzelf (in de zin van teloorgang en verwaarlozing), maar niet dat er sprake was dat betrokkene zichzelf van het leven zou beroven of ernstig letsel zou toebrengen. Op basis hiervan is een last tot inbewaringstelling (IBS) afgegeven. Bij het ophalen van patiënt uit huis heeft de politie geassisteerd en is patiënt bij een schermutseling geslagen dan wel gevallen op zijn linkerknie.

Omdat er bij GGZ F geen plaats was is contact gezocht met GGZ H, in eerste instantie met verweerder, die dienst had. Hij maakte hiervan handgeschreven aantekeningen die overeenstemmen met de geneeskundige verklaring. Verweerder werkte op dat moment ruim twee jaar als arts niet in opleiding in de psychiatrie. Na ruggespraak met de dienstdoende psychiater I over de vraag of een gastplaatsing kon plaatsvinden (het was druk en twee van de drie separeerruimtes waren bezet) is patiënt uiteindelijk geaccepteerd. Patiënt is om ongeveer 23.00 uur in een kliniek van GGZ J opgenomen.

Daar de geneeskundige verklaring niet was uitgeschreven door een psychiater, heeft psychiater I rond 23.00 uur in aanwezigheid van verweerder patiënt bij opname herbeoordeeld en een intakegesprek gehouden. Bij de herbeoordeling heeft I op het herbeoordelingsformulier de volgende conclusies genoteerd:

“Conclusie ten aanzien van de geestelijke gezondheid:

Paranoide wanen ikv waanstoornis dd psychotische stoornis, bij man bekend met fors cannabisgebruik.

Conclusie ten aanzien van het geconstateerde beeld en gevaar:

Patiënt is vanuit zijn paranoïde waan en de angst vermoord te zullen worden dreigend geweest jegens moeder & buurman (zie geneesk verklaring) en jegens crisisdienstmedewerkers. Tevens is er verminderde zelfzorg.

Conclusie ten aanzien van afwending van het gevaar zonder dwangopname:

Patiënt weigert behandeling (medicatie) en opname. Er is geen ziektebesef of inzicht. Gevaar dat patiënt een ander iets zou kunnen aandoen. Vanuit de angst vermoord te worden kan alleen middels een opname worden afgewend.”

Verweerder heeft het volgende genoteerd:

“Psychiatrisch onderzoek:

Onverzorgd uiterlijk, ongewassen bruin getinte spijkerbroek met groot gat bij de knie. Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, oriëntatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een waan dat hij strikt geheime informatie heeft die hij niet kan vertellen omdat het je leven kan kosten. Hij meent dat er daarom een complot tegen hem is, aanvankelijk geeft hij aan dat de opname in de separeer erbij hoort. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect, niet suïcidaal.”

Besloten werd om patiënt in de separeer op te nemen. Patiënt kreeg medicatie aangeboden, Zyprexa en lorazepam, maar wilde deze niet innemen. Omdat er geen sprake was van acuut gevaar werd geen reden gezien om dwangmedicatie toe te dienen. Patiënt had bij opname last van zijn linkerknie en liep mank.

Klaagster was niet bij de opname aanwezig. Aansluitend op de opname heeft een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met klaagster.

Destijds kon ’s nachts geen EPD worden aangemaakt. Verweerder heeft zijn aantekeningen per e-mail verzonden aan psychiater K, de verpleging en het secretariaat.

De volgende ochtend, op maandag 6 april 2009, heeft mondeling overdracht plaatsgevonden door I en verweerder aan K. Vervolgens heeft K patiënt om ongeveer 10.00 uur gezien. Zij besloot, na een gesprek met patiënt in aanwezigheid van verweerder en een paar verpleegkundigen, dat er geen reden was om patiënt nog langer te separeren. In haar rapportage noteerde zij het volgende:

“pt gesproken in separeer. Er is duidelijk sprake van een paranoid psychotisch toestandsbeeld. Hij is echter wel rustig en bereid tot samenwerking. Afgesproken dat pt naar afdeling kan.”

Verweerder noteerde in zijn rapportage (verspreid over de dag) onder meer het volgende:

“Anamnese

Bijna identiek aan zijn verhaal gisteravond. Hij heeft informatie die hij niet kan vertellen want als je dat weet kan het je einde betekenen. Hij begrijpt niet dat ze denken dat hij zijn moeder van het dak zou gooien. Het dak bij zijn moeder moet geverfd worden en hij deed dat liever (nog) niet omdat het zo glad is. Daarop zij zijn moeder ‘dan doe ik het zelf wel’. Meer kan hij niet bedenken.

Psychiatrisch onderzoek:

Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, orientatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een paranoïde waan. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect.”

(…)

Medicatie:

Hij wil geen medicatie en hoeft er (dus) volgens hem geen gesprek over te hebben. Verteld dat ik wel wat op zijn lijst zet en dat ze dat aanbieden.

Beleid:

Inmiddels vernomen dat hij morgen naar F terug kan

Risperdal 2 mg tabl 1dd1

Oxazepam 10 mg tabl zonodig 3dd1.”

Verweerder heeft de recepten voor de medicatie van patiënt aangemaakt. Hij schreef op het recept van de Risperdal de toedieningstijd van 22.00 uur.

In de dagrapportage van 6 april 2009 noteerde de verpleging om 14.55 uur het volgende:

“ Dhr werd gister om 2300 gebracht. Sliep in de separeer. In de ochtend om 9.30 had dhr. een gesprek met arts en psychiater. Bagetaliseerde de situatie en liet niet het achterste van zijn tong zien. Was wel heel vriendelijk in contact. Liep moeilijk. Had een pijnlijke knie door toedoen van de politie toen hij gister uit zijn huis is gehaald. Is naar zijn kamer gegaan en is gaan douchen. Heeft brood gegeten in de huiskamer. Later naar zijn kamer gegaan en op bed gelegen vanwege zijn knie. Om 14.30 kwam zijn moeder. Met moeder gepraat. Zij maakt zich ernstige zorgen om de teloorgang van haar zoon. Dhr. gaat morgen om 9.30 naar kkp aan de F.”

De verpleegkundige L had, samen met M en een andere verpleegkundige, de avonddienst die om 15.00 uur begon. L was eerst verantwoordelijke dienst (EVD) en tevens eerst verantwoordelijke voor patiënt. Zijn collega-verpleegkundige M heeft met de moeder en een zus van patiënt gesproken. Moeder en zus hadden uit voorzorg de broekriem van patiënt en een plastic tas meegenomen, hetgeen zij hebben verteld. Om ongeveer 17.45 uur zijn zij vertrokken. M heeft het besprokene aan L doorgegeven. Volgens M (p-v politie 11-06-09, p 215) heeft L haar gezegd dat om 18.30 uur de dienstdoende arts nog zou komen. Volgens klaagster heeft L om 22.15 uur gezegd dat een psychiater langs was geweest. L noteerde om 21.49 uur het volgende in de avondrapportage: “Gehele avond op zijn kamer. Regelmatig even bezocht. Wil niet van zijn kamer afkomen, ook niets eten of drinken. Is wel rustig in het contact, lijkt zijn beter voor te doen dan hij is. Bezoek gehad. Vindt dat er weinig met hem aan de hand is. Zit wel in een scheurhemd op zijn stoel in de kamer. Heeft bezoek gehad van moeder en zus. Geeft aan zijn zus hele vreemde ideeen aan en denk dat hij morgen vermoord zal worden. Wil zichzelf daarom liever suicideren. Laat naar de vpk niets hiervan blijken. Zou zichzelf eventueel kunnen verzetten bij overplaatsing.”

Klaagster heeft, zoals eerder op de avond afgesproken, om ongeveer 22.15 uur gebeld met de afdeling en er bij L op aangedrongen dat patiënt zijn medicatie zou krijgen. Deze heeft rond 22.45 uur teruggebeld en laten weten dat patiënt zijn medicatie had genomen. De medicatielijst is niet meer beschikbaar. Dat was het laatste moment, zo rond 22.30 uur, waarop patiënt door een verpleegkundige is gezien voordat de hieronder te noemen brand werd opgemerkt. De nachtdienst begon om 23.00 uur, de overdracht vond om 22.45 uur plaats. M heeft eerst overgedragen omdat L nog bezig was, die heeft daarna overgedragen buiten tegenwoordigheid van M.

Rond 23.45 uur die avond is brand ontdekt in de kamer van patiënt. De deur was geblokkeerd door meubilair, waardoor de komst van de brandweer moest worden afgewacht. Patiënt is met ernstige brandverwondingen aangetroffen en ten gevolge daarvan overleden op 8 april 2009.

Naar aanleiding van het overlijden van patiënt heeft een intern onderzoek plaatsgevonden bij de GGZ-instelling. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg een onderzoek verricht en een rapport uitgebracht. Klaagster heeft aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie tegen GGZ J wegens dood door schuld. Een psychiater heeft in opdracht van het Openbaar Ministerie een rapport uitgebracht over het voorgevallene. Vervolgens is niet tot strafvervolging overgegaan. Het gerechtshof heeft een klacht van klaagster wegens niet-vervolging afgewezen.

Verweerder heeft persoonlijk e-mailcontact gehad met een collega over de calamiteit die heeft plaatsgevonden. Een afschrift van deze e-mailwisseling heeft hij naar het Openbaar Ministerie gestuurd. Naar aanleiding van de inhoud van de e-mailwisseling heeft klaagster bij e-mail van 5 augustus 2011 contact gezocht met verweerder. Klaagster heeft in haar e-mail aangegeven dat zij een persoonlijke afspraak met verweerder wilde maken en dat zij wilde weten wat de reden van opname is geweest. Verweerder heeft bij e-mail van 6 augustus 2011 gereageerd. In zijn reactie is hij inhoudelijk ingegaan op de reden van opname van patiënt en heeft hij klaagster geadviseerd om de casus met een onafhankelijk psychiater te bespreken.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

- onzorgvuldig heeft gehandeld voor wat betreft de medicatie van patiënt, onder andere medicatie dubbel heeft toegediend en de medicatielijst heeft aangepast;

- valsheid in geschrifte heeft gepleegd, hij heeft informatie toegevoegd en onttrokken aan het dossier en het IBS-verslag bewerkt;

- is tekortgeschoten in de communicatie met klaagster;

- smaad en laster heeft verspreid en onwaarheden in rapporten heeft vermeld.

Klaagster stelt dat het handelen van verweerder ertoe heeft geleid dat het strafrechtelijk onderzoek onvoldoende is uitgevoerd.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij van mening is dat de klacht niet gegrond is. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Klaagster baseert haar klachten grotendeels op het uitgangspunt dat patiënt wilsonbekwaam was, althans dat zij als moeder voor hem had willen beslissen dat hij zo snel mogelijk (dwang)medicatie zou krijgen om hem uit zijn psychose te halen. Dit uitgangspunt is om meerdere redenen onjuist. Met alle begrip voor de positie die klaagster als moeder wenste, is het in de huidige regelgeving nu eenmaal zo dat wilsbekwaamheid en autonomie uitgangspunt zijn. Een tot dan toe onbekende patiënt met een beeld als hier, kan en mag niet binnen 24 uur na acute opname wilsonbekwaam worden verklaard en, ook los hiervan was het, ook als patiënt wilsonbekwaam was geweest, ingevolge de BOPZ niet toegestaan patiënt zo kort na opname onder dwang medicatie ter behandeling van zijn psychose toe te dienen. Voorts is onjuist de veronderstelling van klaagster dat patiënt wegens suïcidegevaar was opgenomen. Zes van de acht gevaarscriteria in de geneeskundige verklaring waren aangekruist, maar de eerste (waarin suïcidegevaar voorkomt) niet.

5.3

Gelet op hetgeen hierboven is overwogen over het uitgangspunt van wilsbekwaamheid bij patiënt, was er voor verweerder geen dringende reden om de eerste dag van opname reeds met klaagster te overleggen. Gezien de geneeskundige verklaring, waarin het verhaal van klaagster en de vrienden van patiënt was opgenomen, en de eigen contacten van verweerder met patiënt, eenmaal op zondagavond en tweemaal op maandagmorgen, was er ook geen dwingende noodzaak voor verweerder om voor nadere informatie contact op te (laten) nemen met de familie. Bekend was dat patiënt de volgende dag zou worden overgeplaatst en het lag meer in de rede dat daarna gestructureerd overleg met de familie zou plaatsvinden. Verweerder was de dienstdoende afdelingsarts en mocht aannemen dat de verpleging relevante nieuwe informatie die hen bereikte, zoals die van de familie, aan hem zou doorgeven. Dat hoefde hij niet specifiek te regelen en daar hoefde hij niet specifiek naar te vragen. Zowel I als K als verweerder hebben aantekeningen gemaakt van hun bevindingen. Het is ongelukkig dat destijds het EPD niet aanstonds ’s nachts kon worden geopend, maar alle aantekeningen zijn wel digitaal vastgelegd. Verweerder heeft vastgelegd en ter zitting op aannemelijke wijze toegelicht dat hij medicatie heeft voorgeschreven en aangeboden. De onderbouwing van zijn beslissing om de Risperdal om 22.00 uur te laten aanbieden, namelijk dat patiënt aan het eind van de ochtend nog hardnekkig medicatie weigerde en dat om 22.00 uur tijdens de reguliere medicatieronde het risico dat het aanbieden zou worden vergeten kleiner was dan wanneer het over de dag moest worden aangeboden, is wel enigszins te volgen. Hoewel het beter ware geweest de Risperdal ondanks de weigering van patiënt toch over de dag door de verpleging te laten aanbieden, is de beslissing om dit om 22.00 uur te laten doen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Niet is aannemelijk geworden dat verweerder de medicatie dubbel heeft genoteerd, laat staan dat dit dubbel zou zijn aangeboden en geaccepteerd. Verweerder is, omdat hij er achter kwam dat hij niet rechtstreeks werd geïnformeerd over de resultaten van de diverse onderzoeken, uit angst om de schuld in de schoenen geschoven te krijgen op een gegeven moment stukken (waaronder de interne e-mailwisseling met een collega) gaan sturen aan het Openbaar Ministerie. Dat is onhandig geweest, smaad of laster is echter niet gebleken en tuchtrechtelijk verwijtbaar was dat allemaal niet. Klaagster heeft tot slot bij klaagschrift, repliek en ter zitting naar voren gebracht dat verweerder “informatie heeft onttrokken en toegevoegd aan het EPD”. Klaagster volgt daarin de conclusie van het intern onderzoek, maar noch in dat rapport noch in enig processtuk van klaagster is concreet aangegeven wat er dan is onttrokken c.q. aangevuld en dat is in de onderhavige zaak ook niet onderbouwd met stukken. Verweerder is het zelf geweest die bij dupliek heeft aangegeven dat hij op dinsdag 7 april 2009 het aanbieden van de Zyprexa en de opmerking van patiënt “zijn jullie soms bang dat ik mijzelf iets zal aandoen?” heeft toegevoegd aan het intakeverslag omdat hij na de brand meende dat het verstandig was dit verslag daarmee te completeren. Het is onhandig om het zo te doen, maar niet is gebleken dat deze aanvullingen in strijd met de waarheid waren. Het desbetreffende gedeelte van het EPD was kennelijk nog niet afgesloten en het is niet zonder meer laakbaar om binnen een dag een verslag dat in het licht van een dergelijk incident op onderdelen incompleet wordt beschouwd aan te vullen.

5.4

De conclusie uit al het voorgaande luidt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, T.S. van der Veer en A.M. van Nispen tot Pannerden, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 mei 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.