ECLI:NL:TGZRZWO:2014:55 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 256/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:55
Datum uitspraak:	09-05-2014
Datum publicatie:	09-05-2014
Zaaknummer(s):	256/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater. Met IBS op de gesloten afdeling opgenomen patiënt is ten gevolge van brand in zijn kamer om het leven gekomen. Moeder beklaagt zich onder meer over het feit dat zij onvoldoende bij de behandeling is betrokken en dat er geen (dwang)medicatie is gegeven. Naar het oordeel van het college neemt klaagster ten onrechte als uitgangspunt dat patiënt wilsonbekwaam was, althans dat zij als moeder voor hem had kunnen beslissen dat hij zo snel mogelijk (dwang)medicatie zou krijgen om hem uit zijn psychose te halen. Voorts is de veronderstelling dat patiënt was opgenomen wegens suïcidegevaar onjuist. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing 9 mei 2014 naar aanleiding van de op 2 november 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. P. van der Nat, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, psychiater, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S. Slabbers, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van de ziekenhuisopname van patiënt.

Partijen hebben geen gebruikt gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is gelijktijdig met vier andere klachtzaken behandeld ter openbare zitting van

21 maart 2014 alwaar partijen in persoon zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. In die andere zaken heeft het college onder de nummers 097/2012, 255/2012, 099/2013, 252/2012 een beslissing gegeven.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de zoon van klaagster, E, geboren in 1970 en overleden op 8 april 2009, hierna te noemen: patiënt.

Klaagster kreeg op zaterdagavond 4 april 2009 signalen dat patiënt in toenemende mate paranoïde, dreigend en achterdochtig gedrag vertoonde. Patiënt was bang vermoord te zullen worden en dreigde vanuit die angst derden iets aan te doen. Klaagster heeft diezelfde avond contact opgenomen met de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) F te G. Besloten werd om de situatie aan te zien en tot de volgende ochtend te wachten. Op zondag 5 april 2009 was de situatie van patiënt onveranderd en heeft klaagster opnieuw contact opgenomen met GGZ F. Patiënt werd gezien door een GGZ-arts (een arts in opleiding tot psychiater) die constateerde dat gedwongen opname noodzakelijk was. Deze schreef hiertoe een geneeskundige verklaring uit. Deze houdt onder meer in:

“Betrokkene is momenteel niet bekend in de psychiatrie. In verleden wel contact GGZ na suïcidepoging. Moeder en enkele vrienden geven aan dat het de laatste maanden steeds slechter met betrokkene gaat. De laatste 10 dagen duidelijk vreemd gedrag, achterdochtig. Mogelijk sluimert dit al enkele jaren, maar komt dit nu nadrukkelijk naar voren. Gisteren en vandaag bezocht door 2 vrienden die zich zorgen maakten. Zij vertellen dat hij achterdochtig is en complottheorieen heeft waarbij hij het idee heeft in een politiek netwerk verstrikt te zitten. Denkt dat een politicus hem wil vermoorden en dat hij hier mogelijk onderuit kan komen door een auto vol benzine te laten ontploffen, waarbij half Nederland zou worden vernietigd en alle problemen zijn opgelost.”

De GGZ-arts vermeldde in deze verklaring dat patiënt een gevaar vormde voor anderen en zichzelf (in de zin van teloorgang en verwaarlozing), maar niet dat er sprake was dat betrokkene zichzelf van het leven zou beroven of ernstig letsel zou toebrengen. Op basis hiervan is een last tot inbewaringstelling (IBS) afgegeven. Bij het ophalen van patiënt uit huis heeft de politie geassisteerd en is patiënt bij een schermutseling geslagen dan wel gevallen op zijn linkerknie.

Omdat er bij GGZ F geen plaats was is contact gezocht met GGZ H, in eerste instantie met de arts niet in opleiding I, die dienst had. Hij maakte hiervan handgeschreven aantekeningen die overeenstemmen met de geneeskundige verklaring. I werkte op dat moment ruim twee jaar in de psychiatrie. Na ruggespraak met verweerster als dienstdoend psychiater over de vraag of een gastplaatsing kon plaatsvinden (het was druk en twee van de drie separeerruimtes waren bezet) is patiënt uiteindelijk geaccepteerd. Patiënt is om ongeveer 23.00 uur in een kliniek van GGZ J opgenomen.

Daar de geneeskundige verklaring niet was uitgeschreven door een psychiater, heeft verweerster rond 23.00 uur in aanwezigheid van I patiënt bij opname herbeoordeeld en een intakegesprek gehouden. Bij de herbeoordeling heeft zij op het herbeoordelingsformulier de volgende conclusies genoteerd:

“Conclusie ten aanzien van de geestelijke gezondheid:

Paranoide wanen ikv waanstoornis dd psychotische stoornis, bij man bekend met fors cannabisgebruik.

Conclusie ten aanzien van het geconstateerde beeld en gevaar:

Patiënt is vanuit zijn paranoïde waan en de angst vermoord te zullen worden dreigend geweest jegens moeder & buurman (zie geneesk verklaring) en jegens crisisdienstmedewerkers. Tevens is er verminderde zelfzorg.

Conclusie ten aanzien van afwending van het gevaar zonder dwangopname:

Patiënt weigert behandeling (medicatie) en opname. Er is geen ziektebesef of inzicht. Gevaar dat patiënt een ander iets zou kunnen aandoen. Vanuit de angst vermoord te worden kan alleen middels een opname worden afgewend.”

I heeft het volgende genoteerd:

“Psychiatrisch onderzoek:

Onverzorgd uiterlijk, ongewassen bruin getinte spijkerbroek met groot gat bij de knie. Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, oriëntatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een waan dat hij strikt geheime informatie heeft die hij niet kan vertellen omdat het je leven kan kosten. Hij meent dat er daarom een complot tegen hem is, aanvankelijk geeft hij aan dat de opname in de separeer erbij hoort. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect, niet suïcidaal.”

Besloten werd om patiënt in de separeer op te nemen. Patiënt kreeg medicatie aangeboden, Zyprexa en lorazepam, maar wilde deze niet innemen. Omdat er geen sprake was van acuut gevaar werd geen reden gezien om dwangmedicatie toe te dienen. Patiënt had bij opname last van zijn linkerknie en liep mank.

Klaagster was niet bij de opname aanwezig. Aansluitend op de opname heeft een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met klaagster.

Destijds kon ’s nachts geen EPD worden aangemaakt. I heeft zijn aantekeningen per e-mail verzonden aan psychiater K, de verpleging en het secretariaat.

De volgende ochtend, op maandag 6 april 2009, heeft mondeling overdracht plaatsgevonden door verweerster en I aan K. Vervolgens heeft K patiënt om ongeveer 10.00 uur gezien. Zij besloot, na een gesprek met patiënt in aanwezigheid van I en een paar verpleegkundigen, dat er geen reden was om patiënt nog langer te separeren. In haar rapportage noteerde zij het volgende:

“pt gesproken in separeer. Er is duidelijk sprake van een paranoid psychotisch toestandsbeeld. Hij is echter wel rustig en bereid tot samenwerking. Afgesproken dat pt naar afdeling kan.”

I noteerde in zijn rapportage (verspreid over de dag) onder meer het volgende:

“Anamnese

Bijna identiek aan zijn verhaal gisteravond. Hij heeft informatie die hij niet kan vertellen want als je dat weet kan het je einde betekenen. Hij begrijpt niet dat ze denken dat hij zijn moeder van het dak zou gooien. Het dak bij zijn moeder moet geverfd worden en hij deed dat liever (nog) niet omdat het zo glad is. Daarop zij zijn moeder ‘dan doe ik het zelf wel’. Meer kan hij niet bedenken.

Psychiatrisch onderzoek:

Vriendelijk in contact, normaal oogcontact, helder bewustzijn, aandacht goed te trekken en te houden, orientatie in tijd, plaats en persoon ongestoord, korte en lange termijn geheugen intact, oordeels en kritiekstoornissen aanwezig, geen ziekte-inzicht, de vorm van het denken heeft een normaal tempo, is coherent, inhoudelijk een paranoïde waan. Geen hallucinaties. Normale stemming, modulerend affect.”

(…)

Medicatie:

Hij wil geen medicatie en hoeft er (dus) volgens hem geen gesprek over te hebben. Verteld dat ik wel wat op zijn lijst zet en dat ze dat aanbieden.

Beleid:

Inmiddels vernomen dat hij morgen naar F terug kan

Risperdal 2 mg tabl 1dd1

Oxazepam 10 mg tabl zonodig 3dd1.”

I heeft de recepten voor de medicatie van patiënt aangemaakt. Hij schreef op het recept van de Risperdal de toedieningstijd van 22.00 uur.

In de dagrapportage van 6 april 2009 noteerde de verpleging om 14.55 uur het volgende:

“ Dhr werd gister om 2300 gebracht. Sliep in de separeer. In de ochtend om 9.30 had dhr. een gesprek met arts en psychiater. Bagetaliseerde de situatie en liet niet het achterste van zijn tong zien. Was wel heel vriendelijk in contact. Liep moeilijk. Had een pijnlijke knie door toedoen van de politie toen hij gister uit zijn huis is gehaald. Is naar zijn kamer gegaan en is gaan douchen. Heeft brood gegeten in de huiskamer. Later naar zijn kamer gegaan en op bed gelegen vanwege zijn knie. Om 14.30 kwam zijn moeder. Met moeder gepraat. Zij maakt zich ernstige zorgen om de teloorgang van haar zoon. Dhr. gaat morgen om 9.30 naar kkp aan de F.”

De verpleegkundige L had, samen met M en een andere verpleegkundige, de avonddienst die om 15.00 uur begon. L was eerst verantwoordelijke dienst (EVD) en tevens eerst verantwoordelijke voor patiënt. Zijn collega-verpleegkundige M heeft met de moeder en een zus van patiënt gesproken. Moeder en zus hadden uit voorzorg de broekriem van patiënt en een plastic tas meegenomen, hetgeen zij hebben verteld. Om ongeveer 17.45 uur zijn zij vertrokken. M heeft het besprokene aan L doorgegeven. Volgens M (p-v politie 11-06-09, p 215) heeft L haar gezegd dat om 18.30 uur de dienstdoende arts nog zou komen. Volgens klaagster heeft L om 22.15 uur gezegd dat een psychiater langs was geweest. L noteerde om 21.49 uur het volgende in de avondrapportage: “Gehele avond op zijn kamer. Regelmatig even bezocht. Wil niet van zijn kamer afkomen, ook niets eten of drinken. Is wel rustig in het contact, lijkt zijn beter voor te doen dan hij is. Bezoek gehad. Vindt dat er weinig met hem aan de hand is. Zit wel in een scheurhemd op zijn stoel in de kamer. Heeft bezoek gehad van moeder en zus. Geeft aan zijn zus hele vreemde ideeen aan en denk dat hij morgen vermoord zal worden. Wil zichzelf daarom liever suicideren. Laat naar de vpk niets hiervan blijken. Zou zichzelf eventueel kunnen verzetten bij overplaatsing.”

Klaagster heeft, zoals eerder op de avond afgesproken, om ongeveer 22.15 uur gebeld met de afdeling en er bij L op aangedrongen dat patiënt zijn medicatie zou krijgen. Deze heeft rond 22.45 uur teruggebeld en laten weten dat patiënt zijn medicatie had genomen. De medicatielijst is niet meer beschikbaar. Dat was het laatste moment, zo rond 22.30 uur, waarop patiënt door een verpleegkundige is gezien voordat de hieronder te noemen brand werd opgemerkt. De nachtdienst begon om 23.00 uur, de overdracht vond om 22.45 uur plaats. M heeft eerst overgedragen omdat L nog bezig was, die heeft daarna overgedragen buiten tegenwoordigheid van M.

Rond 23.45 uur die avond is brand ontdekt in de kamer van patiënt. De deur was geblokkeerd door meubilair, waardoor de komst van de brandweer moest worden afgewacht. Patiënt is met ernstige brandverwondingen aangetroffen en ten gevolge daarvan overleden op 8 april 2009.

Naar aanleiding van het overlijden van patiënt heeft een intern onderzoek plaatsgevonden bij de GGZ-instelling. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg een onderzoek verricht en een rapport uitgebracht. Klaagster heeft aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie tegen GGZ J wegens dood door schuld. Een psychiater heeft in opdracht van het Openbaar Ministerie een rapport uitgebracht over het voorgevallene. Vervolgens is niet tot strafvervolging overgegaan. Het gerechtshof heeft een klacht van klaagster wegens niet-vervolging afgewezen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster in het door haarzelf opgestelde klaagschrift -zakelijk weergegeven- dat zij:

- Het separeerprotocol van GGZ H niet heeft gevolgd en naar eigen goeddunken heeft gehandeld. Dat zij in plaats van het toedienen van medicatie patiënt in de separeer heeft geplaatst en verder niets aan zijn psychotische toestand heeft gedaan;

- Het bedrijfsmodel sub 1.2. Intake/kliniek/opnamegesprek niet heeft gevolgd, waardoor zij belangrijke informatie over de toestand van patiënt niet heeft uitgevraagd en hier niet naar heeft gehandeld;

- Het M of M formulier tijdens de separatie d.d. 5 april 2009 niet dezelfde avond of nacht heeft ingevuld;

- Overgegaan is tot gastplaatsing in plaats van adequate behandeling te bieden, terwijl zij op de hoogte was van de reden van opname en zonder dat zij hierover met klaagster heeft overlegd;

- Geen werkafspraken heeft gemaakt over de te volgen behandeling met de verantwoordelijke verpleegkundigen voor de nacht;

- Geen heldere informatie over patiënt heeft vastgelegd waardoor de zorg die hij nodig had werd onthouden.

In de repliek heeft de advocaat van klaagster de klacht anders geformuleerd:

- Verweerster heeft de mogelijkheid om van klaagster en haar dochter met het oog op de behandeling en de verzorging van patiënt informatie te verkrijgen onbenut voorbij laten gaan en de wilsbekwaamheid niet beoordeeld;

- Verweerster heeft niet geregeld dat aan anderen, waaronder aan het verpleegkundig personeel, verstrekte informatie aan haar zou worden doorgegeven;

- Verweerster heeft zich in velerlei opzichten onvoldoende van haar taken gekweten, zij heeft zich niet of onvoldoende in de gezondheidstoestand van patiënt verdiept, is niet of onvoldoende actief betrokken geweest bij een juiste en verantwoorde overdracht en heeft niet bevorderd dat aan patiënt medicatie werd toegediend.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij bij haar beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Klaagster baseert haar klachten grotendeels op het uitgangspunt dat patiënt wilsonbekwaam was, althans dat zij als moeder voor hem had willen beslissen dat hij zo snel mogelijk (dwang)medicatie zou krijgen om hem uit zijn psychose te halen. Dit uitgangspunt is om meerdere redenen onjuist. Met alle begrip voor de positie die klaagster als moeder wenste, is het in de huidige regelgeving nu eenmaal zo dat wilsbekwaamheid en autonomie uitgangspunt zijn. Een tot dan toe onbekende patiënt met een beeld als hier, kan en mag niet binnen 24 uur na acute opname wilsonbekwaam worden verklaard en, ook los hiervan was het, ook als patiënt wilsonbekwaam was geweest, ingevolge de BOPZ niet toegestaan patiënt zo kort na opname onder dwang medicatie ter behandeling van zijn psychose toe te dienen. Voorts is onjuist de veronderstelling van klaagster dat patiënt wegens suïcidegevaar was opgenomen. Zes van de acht gevaarscriteria in de geneeskundige verklaring waren aangekruist, maar de eerste (waarin suïcidegevaar voorkomt) niet.

5.3

De meeste klachtonderdelen stuiten af op het voorgaande. Het plaatsen van patiënt in de separeer was gezien de gebeurtenissen bij het ophalen van patiënt in het kader van de IBS alsmede de geringe bezetting van de afdeling in de nacht alleszins gerechtvaardigd. Het getuigt eerder van goede zorg dan, zoals klaagster wil, van verwijtbaar handelen dat verweerster een gastplaatsing heeft toegestaan. Verder dan de opname in de avond en de overdracht de volgende ochtend is zij niet bij de hem geleverde zorg betrokken geweest. Het verwijt dat er geen (concept)behandelplan was, is zeker bij verweerster niet op zijn plaats. Gelet op hetgeen hierboven is overwogen over het uitgangspunt van wilsbekwaamheid bij patiënt, behoefde verweerster niet eerst met klaagster te overleggen. Gezien de geneeskundige verklaring, waarin het verhaal van klaagster en de vrienden van patiënt was opgenomen, was er evenmin een dwingende noodzaak voor verweerster om voor nadere informatie contact op te (laten) nemen met de familie. Risico’s werden reeds geminimaliseerd door opname in de separeer. De verpleging heeft uitvoering gegeven aan de wens van patiënt dat zijn moeder gebeld zou worden en dat was toereikend. Het getuigt van goede zorg dat verweerster op zondagavond om 23.00 uur aanstonds zelf bij opname patiënt heeft herbeoordeeld, dat had gezien de geldende regels ook de volgende ochtend gekund. Gelet op de verslaglegging daarvan heeft zij daarbij voldoende onderzoek gedaan. Het was, gezien het feit dat sprake was van een mogelijke suïcidepoging tien jaar terug, niet nodig om het suïcidegevaar bij patiënt verder uit te diepen dan verweerster heeft gedaan. Verweerster heeft aangegeven dat zij samen met I tevoren met de verpleging de komst van patiënt heeft afgewacht en na de opname het beleid voor die nacht heeft besproken met de verpleging. Er is geen aanleiding om dit niet voor waar aan te nemen. Hetgeen verweerster over de intake heeft vastgelegd is, samen met datgene dat I daarover heeft aangetekend, toereikend als startpunt voor de verder aan patiënt te leveren zorg. Voorts heeft zij ‘s morgens samen met I patiënt overgedragen aan K. Verweerster was die nacht de dienstdoende psychiater en mocht aannemen dat de verpleging relevante nieuwe informatie die hen bereikte, zoals die van de familie, aan haar zou doorgeven. Dat hoefde zij niet specifiek te regelen. Tot slot moet er op basis van de stukken van worden uitgegaan dat verweerster medicatie heeft voorgeschreven, die hij echter weigerde en die in de gegeven omstandigheden niet onder dwang kon worden toegediend.

Verweerster heeft het ‘M of M formulier’ niet zelf opgemaakt en ondertekend en dat aan I overgelaten. Het staat niet vast dat het niet dezelfde avond/nacht voor zover mogelijk is opgemaakt, maar als dat al zo zou zijn is dat niet ongebruikelijk. Al met al voert het te ver verweerster te dien aanzien een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Tot slot zijn de verwijten dat verweerster het separeerprotocol en het model inzake de opname niet heeft gevolgd, ondanks daarop gericht verweer, niet gespecificeerd en onderbouwd. Met een verwijzing naar het rapport van intern onderzoek kan klaagster niet volstaan, nu ook daarin niet specifiek is aangegeven op welke onderdelen verweerster deze richtlijnen niet zou hebben gevolgd.

5.4

De conclusie uit al het voorgaande luidt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, T.S. van der Veer en A.M. van Nispen tot Pannerden, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 mei 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.