ECLI:NL:TGZRZWO:2014:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 333/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:25
Datum uitspraak:	07-03-2014
Datum publicatie:	07-03-2014
Zaaknummer(s):	333/2012
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist ongegrond. Anders dan klaagster aanvoert, heeft verweerder niet zonder meer de conclusie van de arts-assistent gynaecologie overgenomen. De dienstdoende internist heeft klaagster bij opname onderzocht en geen ‘acute buik’ aangetroffen. Gedurende de ziekenhuisopname is klaagster herhaaldelijk onderzocht en bevraagd op haar pijnbeleving. Omdat het klachtenpatroon persisteerde, de pijn onder controle leek en haar aanwezigheid in het ziekenhuis voor onderzoek niet meer noodzakelijk was, is te billijken dat klaagster werd ontslagen uit het ziekenhuis. Gelet op de beschreven klachten, bevindingen en uitslagen van ingezet onderzoek gedurende de ziekenhuisopname oordeelt het college dat een acuut onderzoek door middel van een gastroscopie en een colonoscopie niet was geïndiceerd. Het verzoek deze onderzoeken op korte termijn te laten plaatsvinden is adequaat.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 7 maart 2014 naar aanleiding van de op 21 december 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , internist, werkzaam te B,

bijgestaan door A.W. Hielkema, verbonden aan de stichting VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- het medisch dossier.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 januari 2014, alwaar zijn verschenen klaagster vergezeld van D, werkzaam bij E, en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren 6 november 1972, heeft zich vanaf oktober 2012 regelmatig gepresenteerd bij haar huisarts en de huisartsenpost in verband met aanhoudende pijnklachten in de linkeronderbuik. Op 1 november 2012 heeft een collega van de huisarts een buikoverzichtsfoto (X-BOZ), een echo abdomen en een vaginale kweek aangevraagd. Het radiologiebericht van 1 november 2012 betreffende het röntgenonderzoek luidt, voor zover thans van belang:

“Medische gegevens.

Buikpijn linksonder. Defecatie moeizaam.

X-buikoverzicht.

Toch vrije forse faecaalverontreiniging in het verloop van het colon. Darmlissen zijn verder niet uitgezet. Psoaslijnen zijn afgrensbaar. Geen concrementen.”

De door de huisarts op 6 november 2012 geschreven verwijsbrief aan de polikliniek interne geneeskunde luidt, voor zover thans van belang:

“ Probleem/ vraagstelling:

Graag MET SPOED binnen een week zien op uw poli.

Nav overleg met dienstdoende internist….

Patiente heeft progressieve buikpijn, stekend van aard in li buikhelft die in eerste instantie begon bij start van ferro ivm anemie. Na staken ferro geen verbetreing eerder toename pijn en obstipatie. Onze aangevraagde onderzoeken gaven geen duidelijkheid en de voorgeschreven medicatie geen verlichting. Ondertussen houdt patiente het niet meer van de pijn en is uw hulp gewenst.

Zien wij iets over het hoofd? Maar een psychogene oorzaak sluit ik zeker niet uit.

DD IBS (diverticulitis, ulcus,..)”

In de nacht van 6 op 7 november 2012 heeft klaagster een bezoek aan de huisartsenpost gebracht. Na anamnese en lichamelijk onderzoek is patiënte met pijnstilling weer naar huis gegaan. De volgende ochtend heeft de zoon van klaagster 112 gebeld. Na contact van de meldkamer met de huisartsenpraktijk is besloten geen ambulance te sturen. Wel heeft de assistente van verweerster, na overleg met de dienstdoende internist, klaagster aangemeld bij de spoedeisende hulp waarna klaagster aansluitend is opgenomen in de F (hierna: het ziekenhuis). Klaagster is van 7 november 2012 tot en met 16 november 2012 opgenomen geweest op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis.

Op 9 november 2012 is het verslag van de echo abdomen binnengekomen in de huisartsenpraktijk. Een collega van de huisarts heeft de uitslag van de echo doorgebeld aan de partner van klaagster en aansluitend een verpleegkundige van de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis op de hoogte gebracht van de wenselijkheid van een gynaecologisch consult.

Het radiologiebericht betreffende de aangevraagde echo abdomen luidt:

“ Echo abdomen: aan de bovenbuiksorganen zijn geen bijzonderheden te zien. Ter plaatse van de pijn in de linker onderbuik is het linker ovarium te zien. Dit ovarium is vergroot. Er is een RIP te zien hoofdzakelijk cysteus maar toch ook met geringe solide componenten met een afmeting van 7,7 x 6,2 x 7,8 cm. Dit is wel de plek waar de pijn wordt aangegeven. Het ziet er dus niet uit als een zuivere cyste. Het cysteuze gedeelte is met debris gevuld. Rechterovarium komt niet in beeld. Afwijking dus linkeradnex. Gynaecologisch consult geindiceerd. Geen vrij vocht.”

Naar aanleiding van klaagsters bezoek op 9 november 2012 aan de polikliniek gynaecologie, op verzoek van de internist tijdens haar opname in het ziekenhuis, heeft de arts-assistent gynaecologie een specialistenbericht aan de huisarts gezonden met, voor zover thans van belang, de navolgende inhoud:

“Anamnese:

Patiente heeft sinds 3-4 weken onderbuikspijn, plots begonnen, elke dag aanwezig, niet progressief. Wel van localisatie veranderd. Van midden onder naar links in de flank. In vlagen heviger, daarna zakt het weer spontaan af. Sinds 2 weken is patiente ook misselijk en moet overgeven. Regelmatige cyclus, dysmenorrhoe positief. De laatste menstruatie was 4 weken geleden. Zij is toen begonnen met OAC. Patiente heeft geen last van intermenstrueel bloedverlies of postcoitaal bloedverlies.

Conclusie:

Geen gynaecologische oorzaak voor de onderbuikspijn. Ovarium: benigne cyste. Endometriose cyste, bloedingscyste.

Beleid:

Expectatief. We hebben een laparoscopische cystectomie besproken. Eerder verdere investigatie van de onderbuikspijn. Geen gynaecologische oorzaak voor de pijn gevonden.

Over 2 maanden zien wij patiente terug.”

Met betrekking tot het gynaecologisch onderzoek heeft de arts-assistent genoteerd:

“ Gynaecologisch onderzoek:

Inspectie Geen bijzonderheden

In Speculo

Vagina Normaal

Kweek Ja

Fluor

Chlam

GO

Cervix Normaal

Vaginaal toucher

Cervix Normaal

Palpabele afwijking Nee

Opstoot en slingerpijn Nee

Uterus

Stand AVF

Omvang Normale grootte

Adnexa Normaal

Mobiel Ja

Fornix posterior Normaal

Echoscopie

Transvaginaal echoscopie

Corpus Uteri AVF

Grootte corpus uteri Normale grootte

Cervix Normaal

Cavum Streepvormig

Endometrium Regulair

Intracavitaire structuur Nee

Ovarium rechts Geen afwijking

Ovarium links

- Grootte Normaal

- Cyste Ja, matglas aspect, cyste van 68*55*72 mm

Vrij vocht Nee ”

Na het ontslag van klaagster heeft verweerder een specialistenbericht aan de huisarts doen toekomen. De inhoud hiervan luidt, voor zover thans van belang:

“Beeldvormende diagnostiek:

CT-scan: 14-11: In de linkeronderbuik is een grote cyste zichtbaar met een afmeting van 7,4 cm waarschijnlijk uitgaande van het linker ovarium. Geen duidelijke schotten zichtbaar in deze cyste. Er is een vrij kloeke uterus aanwezig. De blaas is helemaal leeg en derhalve niet goed te beoordelen. Verder gb.

Bespreking: Bovengenoemde patient werd opgenomen met klachten van nachtelijke buikpijn, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een soepele buik, met drukpijn in de onderbuik, verder waren er geen afwijkingen. Bij laboratoriumanalyse was er sprake van een microcytaire anemie, die werd geduid als ferriprieve anemie bij hypermenorroe. Urinekweek en vagina-uitstrijk waren negatief. Op 1 november was er op verzoek van de huisarts reeds een echo abdomen verricht, deze toonde een cyste uitgaande van het linker ovarium. CT-abdomen toonde diezelfde cyste, er werd geen andere pathologie gezien. De gynaecoloog werd geconsulteerd, en deze concludeerde dat de ovariumcyste geen verklaring is voor de pijnklachten. Differentiaal diagnostisch werd als oorzaak van de buikpijn gedacht aan coeliakie, ulcuslijden, porfyrie, IBD en psychogene oorzaken. Ter verdere diagnostiek werd een TFT-test en een porfobilinogeen ingezet en zal poliklinisch nog een gastroscopie en colonoscopie volgen. Patiente werd voor de pijnklachten behandeld met paracetamol en oxynorm zo nodig, waarmee de pijn draaglijk werd. De ferriprieve anemie werd behandeld met eenmalig ferrinject iv, omdat ferrofumaraat de obstipatie klachten zou kunnen verergeren.

Conclusie:

1. aanvallen van nachtelijke buikpijn en aanhoudende misselijkheid, bij uitgebreid aanvullend onderzoek geen duidelijke oorzaak. Poliklinisch volgt nog gastro/colonoscopie

2. Verergering van bekende migraine aanvallen.

3. Microcytaire (ferriprieve) anemie.

Medicatie bij ontslag: metoclopramide 20 mg zetpillen zo nodig tot 3 dd 1 bij misselijkheid, macrogol sachet zo nodig bij obstipatie 1-2 dd 1 sachet, ethinylestradiol/levenorgestrel 0,03/0,15 mg volgens afspraak, diclofenac 50 mg zo nodig bij pijn max 3dd1, maxalt smelttablet 10 mg zo nodig bij migraine 1-2 dd1, oxynorm 5 mg zo nodig bij pijn maximaal 6dd1.

Revisie: poliklinische afspraak… volgt na poliklinische gastro-/colonoscopie ”

Klaagster heeft nadien van het ziekenhuis een controleafspraak voor 18 december 2012 voor de polikliniek interne geneeskunde en voor 9 januari 2013 voor de polikliniek gynaecologie ontvangen.

Enkele dagen na ontslag uit het ziekenhuis is klaagster naar Marokko gegaan alwaar zij op 21 november 2012 aan een endometriose cyste werd geopereerd. Nadien was zij pijnvrij.

Klaagster heeft eveneens klachten ingediend tegen de huisarts (331/2012) en een gynaecoloog (332/2012) waarover op dezelfde datum bij afzonderlijke beslissing uitspraak wordt gedaan.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij na de uitslag van de echo en de CT-scan te snel en gemakkelijk heeft geconcludeerd dat er geen sprake was van een acute situatie. Verweerder is ten onrechte afgegaan op het onvolledige onderzoek van de arts-assistent gynaecologie. Verweerder had klaagster moeten doorsturen naar een gediplomeerde gynaecoloog. Ten onrechte heeft verweerder klaagster ondanks haar pijn ontslagen uit het ziekenhuis. Klaagster verwijt verweerder niet dat hij niet tot een diagnose kon komen, maar wel dat hij geen spoed achter de uit te voeren colonoscopie heeft willen zetten.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat klaagster vanaf 8 november 2012 onder zijn verantwoordelijkheid viel. Het ingezette beleid werd door hem gecontinueerd. Op

9 november 2012 is een gynaecologisch consult aangevraagd om te beoordelen of de ovariumcyste de oorzaak van klaagsters klachten zou kunnen zijn. Verweerder heeft het onderzoek en de bevindingen van de gynaecoloog in het elektronisch patiëntendossier nagezien en telefonisch contact laten leggen met de arts-assistent gynaecologie. Er bleek ook een vervolgafspraak bij de gynaecoloog te zijn besproken. Verweerder heeft vervolgens nader onderzoek ingesteld naar de mogelijke oorzaak van haar pijnklachten omdat deze aanhielden. Omdat van een ‘acute buik’ geen sprake was en de pijn beheersbaar was geworden met de voorgeschreven pijnmedicatie, hoewel sprake was van een afwijkend pijnpatroon, kon het vervolg poliklinisch plaatsvinden en klaagster ontslagen worden uit het ziekenhuis. Klaagster ging akkoord met ontslag en heeft pijnstilling en instructies meegekregen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft ter zitting de gang van zaken op en na 9 november 2012 nader toegelicht. Na het gynaecologische consult bij de arts-assistent gynaecologie op 9 november 2012 heeft de arts-assistent interne geneeskunde de casus besproken met verweerder. Vervolgens heeft de arts-assistent interne geneeskunde contact opgenomen met de arts-assistent gynaecologie om te verifiëren of haar conclusie, dat uitgesloten was dat de door klaagster ervaren pijn veroorzaakt werd door de ovariumcyste, juist was. De arts-assistent gynaecologie heeft die vraag bevestigend beantwoord. Op 12 november 2012 heeft verweerder het schriftelijke verslag van de arts-assistent gynaecologie ontvangen waaruit volgde dat klaagster een vervolgafspraak zou krijgen. Verder is in het medisch dossier van klaagster aangetekend dat er een nieuw gynaecologisch consult overwogen werd, afhankelijk van het resultaat van een CT-scan. Deze scan heeft op 14 november 2012 plaatsgevonden en toonde geen ander beeld dan de eerdere echo abdomen. De cyste was nog even groot. Verweerder heeft besloten op dat moment geen nieuw gynaecologisch consult aan te vragen. Anders dan klaagster aanvoert, heeft verweerder dus niet zonder meer de conclusie van de arts-assistent gynaecologie overgenomen. Dit klachtonderdeel faalt.

5.3

De arts-assistent gynaecologie was een jaar verbonden aan het ziekenhuis en in de laatste fase van haar opleiding. Medio 2013 heeft zij haar opleiding afgerond. Verweerder mocht in dit licht erop vertrouwen dat de arts-assistent bevoegd en bekwaam was ter zake van het gewraakte handelen. Er zijn ook overigens geen feiten of omstandigheden gesteld of gebleken die verweerder hadden moeten doen twijfelen aan de bekwaamheid van de arts-assistent. Ook dit klachtonderdeel faalt.

5.4

De dienstdoende internist heeft klaagster bij opname onderzocht en geen ‘acute buik’ aangetroffen. Gedurende de ziekenhuisopname is klaagster herhaaldelijk onderzocht en bevraagd op haar pijnbeleving. Met de daarvoor gangbare Visual Analogue Scale (VAS) is de pijn bij herhaling geobserveerd en vastgelegd. Uit het medische dossier noch het verpleegkundige dossier volgt dat op enig moment een acute situatie is ontstaan die tot onmiddellijk (operatief) ingrijpen noodzaakte. De kweken en onderzoeken waaronder de CT-scan hebben tijdens de opname niet geleid tot een definitieve diagnose ; op grond van de klachten en bevindingen is de differentiaal diagnose wel bijgesteld. Tijdens de opname heeft klaagster pijnbestrijding ontvangen in de vorm van onder andere morfinetabletten. Zij heeft meestal kunnen volstaan met 1 tot 2 tabletten Oxynorm 5 mg. Omdat het klachtenpatroon persisteerde, de pijn onder controle leek en haar aanwezigheid in het ziekenhuis voor onderzoek niet meer noodzakelijk was, is te billijken dat klaagster op 16 november 2012

- volgens het medische dossier met haar instemming - is ontslagen. Bovendien staat voldoende vast dat klaagster bij het ontslag direct (zonder noodzakelijke tussenkomst van de huisarts) contact met de polikliniek interne geneeskunde is aangeboden voor het geval dat haar klachten zouden toenemen of wijzigen. De betreffende klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.5

Verweerder heeft, voor de hand liggende en minder voor de hand liggende, mogelijke oorzaken voor de buikpijn willen onderzoeken en uitsluiten. Daartoe heeft verweerder onder meer een gastroscopie en een colonoscopie doen aanvragen bij de afdeling MDL. De arts-assistent die de aanvraag feitelijk heeft gedaan, heeft verzocht deze onderzoeken op korte termijn te laten plaatsvinden. Verweerder heeft geoordeeld dat er geen spoedindicatie was. Gelet op de beschreven klachten, bevindingen en uitslagen van ingezet onderzoek gedurende de ziekenhuisopname oordeelt het college dat een acuut onderzoek door middel van een gastroscopie en een colonoscopie niet was geïndiceerd. Het verzoek de onderzoeken op korte termijn te laten plaatsvinden is adequaat. Verweerder valt niet te verwijten dat de afdeling MDL zelfstandig de volgorde van te verrichten onderzoeken bepaalt en klaagster op 18 december 2012 heeft ingepland.

5.6

Op grond van het bovenstaande acht het college de klacht in alle onderdelen ongegrond.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders, M.D. Klein Leugemors en dr. P.J.M. van Gurp, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra - Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 maart 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.