ECLI:NL:TGZRZWO:2014:24 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 332/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:24
Datum uitspraak:	07-03-2014
Datum publicatie:	07-03-2014
Zaaknummer(s):	332/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog ongegrond. In zijn algemeenheid mag in een opleidingssituatie de opleider c.q. één van de andere specialisten betrokken bij de opleiding (supervisoren), handelingen overlaten aan een arts-assistent in opleiding. In de onderhavige zaak heeft verweerder, supervisor van de arts-assistent, in zijn verweerschrift, dupliek en ter zitting verklaard dat de arts-assistent in het laatste jaar van haar opleiding was en bekwaam en bevoegd was om klaagster zelfstandig te onderzoeken en te beoordelen. In het onderhavige geval drukt, gelet op het voorgaande, het leeuwendeel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de medische behandeling van klaagster op de arts-assistent zelf en kan de supervisor, verweerder, hiervoor niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 7 maart 2014 naar aanleiding van de op 21 december 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , gynaecoloog, werkzaam te B,

bijgestaan door M.C. Hoorweg - de Boer, verbonden aan de stichting VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 januari 2014, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van D, werkzaam bij E, en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren 6 november 1972, heeft zich vanaf oktober 2012 regelmatig gepresenteerd bij haar huisarts en de huisartsenpost in verband met aanhoudende pijnklachten links onder in de buik. Op 1 november 2012 heeft een collega huisarts een echo abdomen laten verrichten.

In de nacht van 6 op 7 november 2012 heeft klaagster een bezoek aan de huisartsenpost gebracht. Na anamnese en lichamelijk onderzoek is patiënte met pijnstilling weer naar huis gegaan. De volgende ochtend heeft zoon van klaagster 112 gebeld. Na contact van de meldkamer met de huisartsenpraktijk is besloten geen ambulance te sturen. Wel heeft de assistente van verweerster, na overleg met de dienstdoende internist, klaagster aangemeld bij de spoedeisende hulp en aansluitend is klaagster opgenomen in F (hierna: het ziekenhuis). Klaagster is van 7 november 2012 tot en met 16 november 2012 opgenomen geweest op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis.

De door de huisarts op 6 november 2012 geschreven verwijsbrief aan de polikliniek interne gemeeskunde luidt, voor zover thans van belang:

“ Probleem/ vraagstelling:

Graag MET SPOED binnen een week zien op uw poli.

Nav overleg met dienstdoende internist….

Patiente heeft progressieve buikpijn, stekend van aard in li buikhelft die in eerste instantie begon bij start van ferro ivm anemie. Na staken ferro geen verbetering eerder toename pijn en obstipatie. Onze aangevraagde onderzoeken gaven geen duidelijkheid en de voorgeschreven medicatie geen verlichting. Ondertussen houdt patiente het niet meer van de pijn en is uw hulp gewenst.

Zien wij iets over het hoofd? Maar een psychogene oorzaak sluit ik zeker niet uit.

DD IBS (diverticulitis, ulcus,..)”

Op 9 november 2012 heeft een collega huisarts de uitslag van de echo doorgebeld aan de partner van klaagster en aansluitend een verpleegkundige van de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis op de hoogte gebracht van de wenselijkheid van een gynaecologisch consult.

Het radiologiebericht betreffende de aangevraagde echo abdomen luidt:

“Echo abdomen: aan de bovenbuiksorganen zijn geen bijzonderheden te zien. Ter plaatse van de pijn in de linker onderbuik is het linker ovarium te zien. Dit ovarium is vergroot. Er is een RIP te zien hoofdzakelijk cysteus maar toch ook met geringe solide componenten met een afmeting van 7,7 x 6,2 x 7,8 cm. Dit is wel de plek waar de pijn wordt aangegeven. Het ziet er dus niet uit als een zuivere cyste. Het cysteuze gedeelte is met debris gevuld. Rechterovarium komt niet in beeld. Afwijking dus linker adnex. Gynaecologisch consult geïndiceerd. Geen vrij vocht.”

Naar aanleiding van klaagsters bezoek op 9 november 2012 aan de polikliniek gynaecologie, op verzoek van de internist tijdens haar opname in het ziekenhuis, heeft de arts-assistent gynaecologie, namens verweerder, een specialistenbericht aan de huisarts gezonden met, voor zover thans van belang, de navolgende inhoud:

“Anamnese:

Patiente heeft sinds 3-4 weken onderbuikspijn, plots begonnen, elke dag aanwezig, niet progressief. Wel van localisatie veranderd. Van midden onder naar link in de flank. In vlagen heviger, daarna zakt het weer spontaan af. Sinds 2 weken is patiente ook misselijk en moet overgeven. Regelmatig cyclus, dysmenorrhoe positief. De laatste menstruatie was 4 weken geleden. Zij is toen begonnen met OAC. Patiente heeft geen last van intermenstrueel bloedverlies of postcoitaal bloedverlies.

Conclusie:

Geen gynaecologische oorzaak voor de onderbuikspijn. Ovarium: benigne cyste. Endometriose cyste, bloedingscyste.

Beleid:

Expectatief. We hebben een laparoscopische cystectomie besproken. Eerder verdere investigatie van de onderbuikspijn. Geen gynaecologische oorzaak voor de pijn gevonden.

Over 2 maanden zien wij patiente terug.”

Met betrekking tot het gynaecologisch onderzoek heeft de arts-assistent genoteerd:

“ Gynaecologisch onderzoek :

Inspectie Geen bijzonderheden

In Speculo

Vagina Normaal

Kweek Ja

Fluor

Chlam

GO

Cervix Normaal

Vaginaal toucher

Cervix Normaal

Palpabele afwijking Nee

Opstoot en slingerpijn Nee

Uterus

Stand AVF

Omvang Normale grootte

Adnexa Normaal

Mobiel Ja

Fornix posterior Normaal

Echoscopie

Transvaginaal echoscopie

Corpus Uteri AVF

Grootte corpus uteri Normale grootte

Cervix Normaal

Cavum Streepvormig

Endometrium Regulair

Intracavitaire structuur Nee

Ovarium rechts Geen afwijking

Ovarium links

- Grootte Normaal

- Cyste Ja, matglas aspect, cyste van 68*55*72 mm

Vrij vocht Nee ”

Na het ontslag van klaagster heeft de internist G een specialistenbericht aan de huisarts doen toekomen. De inhoud hiervan luidt, voor zover thans van belang:

“Beeldvormende diagnostiek:14-11: In de linkeronderbuik is een grote cyste zichtbaar met een afmeting van 7,4 cm waarschijnlijk uitgaande van het linkerovarium. Geen duidelijke schotten zichtbaar in deze cyste. Er is een vrij kloeke uterus aanwezig. De blaas is helemaal leeg en derhalve niet goed te beoordelen. Verder gb.

Bespreking: Bovengenoemde patient werd opgenomen met klachten van nachtelijke buikpijn, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een soepele buik, met drukpijn in de onderbuik, verder waren er geen afwijkingen. Bij laboratoriumanalyse was er sprake van een microcytaire anemie, die werd geduid als ferriprieve anemie bij hypermenorroe. Urinekweek en vagina-uitstrijk waren negatief. Op 1 november was er op verzoek van de huisarts reeds een echo abdomen verricht, deze toonde een cyste uitgaande van het linkerovarium. CT-abdomen toonde diezelfde cyste, er werd geen andere pathologie gezien. De gynaecoloog werd geconsulteerd, en deze concludeerde dat de ovariumcyste geen verklaring is voor de pijnklachten. Differentiaal diagnostisch werd als oorzaak van de buikpijn gedacht aan coeliakie, ulcuslijden, porfyrie, IBD en psychogene oorzaken. Ter verdere diagnostiek werd een TFT-test en een porfobilinogeen ingezet en zal poliklinisch nog een gastroscopie en colonoscopie volgen. Patiente werd voor de pijnklachten behandeld met paracetamol en oxynorm zo nodig, waarmee de pijn draaglijk werd. De ferriprieve anemie werd behandeld met eenmalig ferrinject iv, omdat ferrofumaraat de obstipatie klachten zou kunnen verergeren.

Conclusie:

1. aanvallen van nachtelijke buikpijn en aanhoudende misselijkheid, bij uitgebreid aanvullend onderzoek geen duidelijke oorzaak. Poliklinisch volgt nog gastro/colonoscopie

2. Verergering van bekende migraine aanvallen.

3. Microcytaire (ferriprieve) anemie.

Medicatie bij ontslag: metoclopramide 20 mg zetpillen zo nodig tot 3 dd 1 bij misselijkheid, macrogol sachet zo nodig bij obstipatie 1-2 dd 1 sachet, ethinylestradiol/levenorgestrel 0,03/0,15 mg volgens afspraak, diclofenac 50 mg zo nodig bij pijn max 3dd1, maxalt smelttablet 10 mg zo nodig bij migraine 1-2 dd1, oxynorm 5 mg zo nodig bij pijn maximaal 6dd1.

Revisie: poliklinische afspraak… volgt na poliklinische gastro-/colonoscopie”

Klaagster heeft van het ziekenhuis een controleafspraak voor 9 januari 2013 ontvangen om de polikliniek gynaecologie te bezoeken. Deze afspraakbevestiging is gedateerd 15 november 2012.

Enkele dagen na ontslag uit het ziekenhuis is klaagster naar Marokko gegaan alwaar zij op 21 november 2012 werd geopereerd aan een endometriose cyste. Nadien was zij pijnvrij.

Klaagster heeft eveneens klachten ingediend tegen de huisarts (331/2012) en tegen de internist (333/2012) waarover op dezelfde datum bij afzonderlijke beslissing uitspraak wordt gedaan.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij als supervisor een onjuiste conclusie, namelijk dat de bij klaagster aanwezig cyste in het linkerovarium niet de oorzaak kon zijn voor de aanhoudende pijnklachten in de onderbuik, heeft onderschreven waardoor klaagsters leven in gevaar is gebracht. De arts-assistent heeft ten onrechte op 9 november 2012 geen lichamelijk onderzoek verricht en een controleafspraak gemaakt voor twee maanden later. Ten onrechte is klaagster niet door een gediplomeerde, ervaren arts/gynaecoloog onderzocht. Klaagster verwijt verweerder dat deze de zorgvuldigheid die in acht moet worden genomen en die van een redelijk bekwaam handelend beroepsbeoefenaar mag worden verwacht, heeft geschonden.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet bij de directe patiëntenzorg van klaagster betrokken is geweest. Verweerder heeft als supervisor en opleider één brief van de arts-assistent, die klaagster heeft beoordeeld, ondertekend. De arts-assistent was in het laatste jaar van haar opleiding tot gynaecoloog en met haar staat van dienst volledig bekwaam en bevoegd om patiënten met buikpijn zelfstandig te zien, te behandelen en zelfs te opereren, zonder dat ruggenspraak nodig was met haar opleiders. Daarmee is verweerder van oordeel dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Overigens kan verweerder zich vinden in het handelen van de arts-assistent. De arts-assistent heeft in haar verslag genoteerd dat er zowel bij uitwendig onderzoek als bij het speculum onderzoek geen afwijkingen te zien waren. Er zijn kweken afgenomen en er is transvaginaal echoscopisch onderzoek verricht.

In de overwegingen van het college zal zo nodig nader ingegaan worden op het verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ten aanzien van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de supervisor voor het handelen van een arts-assistent in opleiding geldt volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege [1] het volgende.

In zijn algemeenheid mag in een opleidingssituatie de opleider c.q. één van de andere specialisten betrokken bij de opleiding (supervisoren), handelingen overlaten aan een arts-assistent in opleiding. In beginsel zijn de handelingen van zowel de opleider als de arts-assistent, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Bij de beoordeling van zowel de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding aan een assistent kunnen worden overgelaten, onder het toeziend oog van de opleider, als de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding van de assistent kunnen worden overgedragen met de opleider als achterwacht, die op afroep beschikbaar is, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschatting die de opleider mag maken van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent.

5.3

Indien de arts-assistent geen of onvoldoende ervaring heeft, die vereist is voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen, zal de opleider c.q. supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de arts-assistent de bedoelde handelingen nog niet zelfstandig te laten verrichten dan wel het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. De opleider kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van een medische handeling in de zin van de Wet BIG indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de assistent bekwaam en bevoegd is tot het verrichten van die handeling en de opleider indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn.

5.4

Een en ander heeft tot gevolg dat bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent in opleiding op de schouders van de opleider c.q. de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid gaandeweg wordt gedeeld tussen opleider/supervisor en arts-assistent. Aan het eind van de opleiding zal deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de arts-assistent in opleiding komen te rusten.

5.5

In de onderhavige zaak heeft verweerder, supervisor van de arts-assistent, in zijn verweerschrift, dupliek en ter zitting verklaard dat de arts-assistent in het laatste jaar van haar opleiding was en bekwaam en bevoegd was om klaagster zelfstandig te onderzoeken en te beoordelen. De arts-assistent heeft zich, gelet op haar handelen, ook bekwaam en bevoegd geacht om klaagster te onderzoeken en te beoordelen. Er heeft geen overleg tussen de arts-assistent en verweerder plaatsgevonden over klaagster hoewel daar wel de mogelijkheid toe bestond, nu verweerder in een ruimte dichtbij zijn spreekuur hield.

5.6

In het onderhavige geval drukt, gelet op het voorgaande, het leeuwendeel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de medische behandeling van klaagster op de arts-assistent zelf en kan de supervisor, verweerder, hiervoor niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden. Dat verweerder de door de arts-assistent opgestelde brief mede heeft ondertekend maakt het voorgaande niet anders.

5.7

Op grond van het bovenstaande oordeelt het college de klacht in alle onderdelen ongegrond.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders, M.D. Klein Leugemors en dr. P.J.M. van Gurp, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 maart 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

---

[1] Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg (hierna: CTG) 6 december 2008, zaaknummer C2007.012, vindplaats: http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/images/2007.012.pdf en CTG 6 juni 2013, zaaknummer C2011.420, vindplaats: www.tuchtrecht.nl, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2967.