ECLI:NL:TGZRZWO:2014:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 331/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:23
Datum uitspraak:	07-03-2014
Datum publicatie:	07-03-2014
Zaaknummer(s):	331/2012
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts ongegrond. Gelet op het klachtenpatroon en de uitsluiting - telkens na onderzoek - van een ‘acute buik’, oordeelt het college dat verweerster in het gevolgde traject verantwoorde zorg heeft verleend. Dat verweerster daags na het echografisch onderzoek niet heeft geconstateerd dat de uitslag van dat onderzoek nog niet binnen was bij de huisartspraktijk is weliswaar een ongelukkige samenloop van omstandigheden, maar leidt niet tot een tuchtrechtelijk verwijt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 7 maart 2014 naar aanleiding van de op 21 december 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , huisarts, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 januari 2014, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van D, werkzaam bij E, en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder delen van het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren 6 november 1972, is patiënte in de praktijk van verweerster sinds oktober 2010. Klaagster heeft vanaf 18 oktober 2012 herhaaldelijk contact gehad met de huisarts, collega-huisartsen in dezelfde praktijk en de huisartsenpost in verband met pijn in de linkeronderbuik.

Verweerster stelde op 18 oktober 2012 na een anamnese en een lichamelijk onderzoek de werkdiagnose: buikpijn op basis van bijwerking medicatie waarbij een ‘spaarzame peristaltiek en zeer licht drukgevoelig li onderbuik en middenonderbuik’. Verweerster stelde voor te stoppen met de medicatie en maakte de afspraak voor een telefonische controle na een week. Verweerster overlegde vervolgens met de apotheker over een alternatief voor de medicatie.

Op 23 oktober 2012 bezocht klaagster in de nacht de huisartsenpost vanwege toegenomen buikpijn en misselijkheid. Bij gebrek aan alarmsymptomen werd klaagster terugverwezen naar haar eigen huisarts voor nadere analyse. Diezelfde dag bezocht klaagster verweersters collega met de melding dat ‘ze niet weet waar ze het moet zoeken van de pijn’. De collega stelde mede op grond van een lichamelijk onderzoek de werkdiagnose: buikpijn, niet geprikkeld, differentiaaldiagnose obstipatie, infectieus. Op klaagsters verzoek werd op 24 oktober 2012 onderzoek van het bloed op ontstekingsparameters verricht.

Op 29 oktober 2012 was klaagster op consult bij een andere collega-huisarts verschenen. Bij lichamelijk onderzoek bleek de hele buik drukpijnlijk, wel soepel, vaginaal toucher was pijnlijk in alle richtingen, er waren geen palpabele afwijkingen. De huisarts zette als beleid uit: diagnostiek door middel van een buikoverzichtsröntgenfoto (X-BOZ), een echo abdomen en een vaginale kweek.

Het radiologiebericht van 1 november 2012 betreffende het röntgenonderzoek luidde, voor zover thans van belang:

“Medische gegevens.

Buikpijn linksonder. Defecatie moeizaam.

X-buikoverzicht.

Toch vrije forse faecaalverontreiniging in het verloop van het colon. Darmlissen zijn verder niet uitgezet. Psoaslijnen zijn afgrensbaar. Geen concrementen.”

De assistente van verweerster heeft op 2 november 2012 de uitslag van het röntgenonderzoek aan klaagster meegedeeld en haar geadviseerd de medicatie tegen de obstipatie te continueren. De assistente heeft dezelfde dag bij verweerster geverifieerd of haar advies juist was. Verweerster heeft toen niet gesignaleerd dat ook een echo abdomen zou plaatsvinden en derhalve evenmin dat de uitslag daarvan nog niet binnen was. Op basis van de beschikbare gegevens heeft verweerster de diagnose obstipatie gehandhaafd.

Op 5 november 2012 meldde klaagster aan een collega-huisarts dat de buikpijn heviger werd. Deze heeft op dat moment geconstateerd dat de uitslag van de echo abdomen nog niet binnen was en de assistente geïnstrueerd de uitslag op te vragen. Op 6 november 2012 heeft klaagster de praktijk van verweerster opnieuw bezocht. Bij lichamelijk onderzoek bleek opnieuw drukpijn op de linkerbuikhelft en onderbuik, die wel soepel is. Verweerster heeft voor een spoedconsult op dezelfde dag contact opgenomen met de dienstdoende internist die toezegde om klaagster binnen één week op te roepen bij de polikliniek interne geneeskunde. Verweerster heeft klaagster hierover geïnformeerd. Deze ging hiermee akkoord en zou contact opnemen als de klachten veranderden of verergerden.

De door verweerster op 6 november 2012 geschreven verwijsbrief aan de polikliniek interne geneeskunde luidt, voor zover thans van belang:

“ Probleem/ vraagstelling:

Graag MET SPOED binnen een week zien op uw poli.

Nav overleg met dienstdoende internist...

Patiente heeft progressieve buikpijn, stekend van aard in li buikhelft die in eerste instantie begon bij start van ferro ivm anemie. Na staken ferro geen verbetering eerder toename pijn en obstipatie. Onze aangevraagde onderzoeken gaven geen duidelijkheid en de voorgeschreven medicatie geen verlichting. Ondertussen houdt patiente het niet meer van de pijn en is uw hulp gewenst.

Zien wij iets over het hoofd? Maar een psychogene oorzaak sluit ik zeker niet uit.

DD IBS (diverticulitis, ulcus,..)”

In de nacht van 6 op 7 november 2012 heeft klaagster een bezoek aan de huisartsenpost gebracht. Na anamnese en lichamelijk onderzoek is patiënte met pijnstilling weer naar huis gegaan. De volgende ochtend heeft de zoon van klaagster 112 gebeld. Na contact van de meldkamer met de huisartsenpraktijk is besloten geen ambulance te sturen. Wel heeft de assistente van verweerster, na overleg met de dienstdoende internist, klaagster aangemeld bij de spoedeisende hulp waarna klaagster aansluitend is opgenomen in F (hierna: het ziekenhuis). Klaagster is van 7 november 2012 tot en met 16 november 2012 opgenomen geweest op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis.

Op 9 november 2012 heeft een collega van verweerster de uitslag van de echo doorgebeld aan de partner van klaagster en aansluitend een verpleegkundige van de afdeling Interne van het ziekenhuis op de hoogte gebracht van de wenselijkheid van een gynaecologisch consult.

Het radiologiebericht van 9 november 2012 betreffende de aangevraagde echo abdomen luidt:

“Echo abdomen: aan de bovenbuiksorganen zijn geen bijzonderheden te zien. Ter plaatse van de pijn in de linker onderbuik is het linker ovarium te zien. Dit ovarium is vergroot. Er is een RIP te zien hoofdzakelijk cysteus maar toch ook met geringe solide componenten met een afmeting van 7,7 x 6,2 x 7,8 cm. Dit is wel de plek waar de pijn wordt aangegeven. Het ziet er dus niet uit als een zuivere cyste. Het cysteuze gedeelte is met debris gevuld. Rechterovarium komt niet in beeld. Afwijking dus linkeradnex. Gynaecologisch consult geindiceerd. Geen vrij vocht.”

Naar aanleiding van klaagsters bezoek op 9 november 2012 aan de polikliniek gynaecologie, tijdens haar opname in het ziekenhuis, heeft een arts-assistent gynaecologie een specialistenbericht aan verweerster gezonden met, voor zover thans van belang, de navolgende inhoud:

“Anamnese:

Patiente heeft sinds 3-4 weken onderbuikspijn, plots begonnen, elke dag aanwezig, niet progressief. Wel van localisatie veranderd. Van midden onder naar links in de flank. In vlagen heviger, daarna zakt het weer spontaan af. Sinds 2 weken is patiente ook misselijk en moet overgeven. Regelmatige cyclus, dysmenorrhoe positief. De laatste menstruatie was 4 weken geleden. Zij is toen begonnen met OAC. Patiente heeft geen last van intermenstrueel bloedverlies of postcoitaal bloedverlies.

Conclusie:

Geen gynaecologische oorzaak voor de onderbuikspijn. Ovarium: benigne cyste. Endometriose cyste, bloedingscyste.

Beleid:

Expectatief. We hebben een laparoscopische cystectomie besproken. Eerder verdere investigatie van de onderbuikspijn. Geen gynaecologische oorzaak voor de pijn gevonden.

Over 2 maanden zien wij patiente terug.”

Na het ontslag van klaagster heeft de internist een specialistenbericht aan verweerster doen toekomen. De inhoud daarvan luidt, voor zover thans van belang:

“Beeldvormende diagnostiek:

CT-scan: 14-11: In de linkeronderbuik is een grote cyste zichtbaar met een afmeting van 7,4 cm waarschijnlijk uitgaande van het linker ovarium. Geen duidelijke schotten zichtbaar in deze cyste. Er is een vrij kloeke uterus aanwezig. De blaas is helemaal leeg en derhalve niet goed te beoordelen. Verder gb.

Bespreking: Bovengenoemde patient werd opgenomen met klachten van nachtelijke buikpijn, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een soepele buik, met drukpijn in de onderbuik, verder waren er geen afwijkingen. Bij laboratoriumanalyse was er sprake van een microcytaire anemie, die werd geduid als ferriprieve anemie bij hypermenorroe. Urinekweek en vagina-uitstrijk waren negatief. Op 1 november was er op verzoek van de huisarts reeds een echo abdomen verricht, deze toonde een cyste uitgaande van het linker ovarium. CT-abdomen toonde diezelfde cyste, er werd geen andere pathologie gezien. De gynaecoloog werd geconsulteerd, en deze concludeerde dat de ovariumcyste geen verklaring is voor de pijnklachten. Differentiaal diagnostisch werd als oorzaak van de buikpijn gedacht aan coeliakie, ulcuslijden, porfyrie, IBD en psychogene oorzaken. Ter verdere diagnostiek werd een TFT-test en een porfobilinogeen ingezet en zal poliklinisch nog een gastroscopie en colonoscopie volgen. Patiente werd voor de pijnklachten behandeld met paracetamol en oxynorm zo nodig, waarmee de pijn draaglijk werd. De ferriprieve anemie werd behandeld met eenmalig ferrinject iv, omdat ferrofumaraat de obstipatie klachten zou kunnen verergeren.

Conclusie:

1. aanvallen van nachtelijke buikpijn en aanhoudende misselijkheid, bij uitgebreid aanvullend onderzoek geen duidelijke oorzaak. Poliklinisch volgt nog gastro/colonoscopie

2. Verergering van bekende migraine aanvallen.

3. Microcytaire (ferriprieve) anemie.

Medicatie bij ontslag: metoclopramide 20 mg zettpillen zo nodig tot 3 dd 1 bij misselijkheid, macrogol sachet zo nodig bij obstipatie 1-2 dd 1 sachet, ethinylestradiol/levenorgestrel 0,03/0,15 mg volgens afspraak, diclofenac 50 mg zo nodig bij pijn max 3dd1, maxalt smelttablet 10 mg zo nodig bij migraine 1-2 dd1, oxynorm 5 mg zo nodig bij pijn maximaal 6dd1.

Revisie: poliklinische afspraak … volgt na poliklinische gastro-/colonoscopie”

Klaagster is enkele dagen na ontslag uit het ziekenhuis naar Marokko gegaan. In Marokko is zij op 21 november 2012 geopereerd waarbij een endometriose cyste is verwijderd. Daarna was klaagster pijnvrij.

Op 24 december 2012 heeft klaagster, met haar gezin, de praktijk van verweerster verlaten.

Klaagster heeft eveneens klachten ingediend tegen een gynaecoloog (332/2012) en tegen een internist (333/2012) waarin op dezelfde datum bij afzonderlijke beslissing uitspraak wordt gedaan.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster - zakelijk weergegeven - dat zij niet naar behoren heeft gehandeld en klaagster niet de benodigde zorg heeft verleend.

Klaagster verwijt verweerster dat zij geen goede en verantwoorde zorg heeft verleend, de verkeerde diagnose heeft gesteld en klaagster ten onrechte niet, dan wel te laat heeft doorverwezen naar een (andere) specialist. In het bijzonder verwijt zij verweerster dat zij de uitslag van de echo niet eerder heeft achterhaald ondanks klaagsters verzoek, omdat zij de ernst van de pijn onjuist heeft ingeschat waardoor klaagster niet serieus is genomen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij getracht heeft klaagster zorgvuldig te beoordelen en behandelen. Dat die zorg wellicht, zoals het geval was bij de uitslag van het echo-onderzoek, beter had gekund, kan niet worden uitgesloten. Verweerster meent dat aan klaagster zorg, inclusief bejegening is verleend die voldoet aan de standaard van een redelijk handelend huisarts.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerster heeft klaagster in de praktijk gezien op 11 en 18 oktober en op 6 november 2012. Tijdens het consult van 11 oktober 2012 heeft klaagster niet geklaagd over pijn in de linkeronderbuik. Tijdens het consult van 18 oktober 2012 was dat wel het geval en heeft verweerster lichamelijk onderzoek verricht. Als differentiaaldiagnose heeft zij gehanteerd buikpijn vanwege bijwerking van ijzertabletten en/of ibuprofen. Zij heeft geadviseerd te stoppen met deze middelen en blijkens het huisartsenjournaal overleg gevoerd met de apotheek. Op 23 oktober 2012 heeft een collega van verweerster klaagster opnieuw onderzocht - nadat klaagster zich 's nachts had gemeld bij de huisartsenpost - en deze is gekomen tot de differentiaaldiagnose obstipatie, mogelijk infectieus. Toen klaagster zich op 29 oktober 2012 opnieuw tot de praktijk wendde, heeft een andere collega van verweerster klaagster onderzocht. Op 5 november 2012 heeft klaagster een telefonisch consult met een collega van verweerster waarna zij verweerster op 6 november 2012 op de praktijk ziet. Verweerster onderzoekt klaagster en overlegt met de dienstdoende internist of patiënte die dag nog gezien kan worden.

5.3

Het college leidt uit deze gang van zaken af dat klaagster zich regelmatig tot de huisartsenpraktijk heeft gewend en dat zij op de praktijk telkens is onderzocht. Verweerster is aanvankelijk op het spoor gaan zitten van obstipatie vanwege de inname van ijzertabletten, met welke inname klaagster niet lang daarvoor was begonnen, en ibuprofen. Haar collega's hebben de differentiaaldiagnose obstipatie gesteld/overgenomen, maar verweerster en haar collega's hebben blijkens het huisartsenjournaal ook gedacht aan andere mogelijke oorzaken van de pijn zoals gynaecologische klachten, een darminfectie of een prikkelbare darm, naast de mogelijkheid van psychische factoren. Gelet op het klachtenpatroon en de uitsluiting

- telkens na onderzoek - van een ‘acute buik’, oordeelt het college dat verweerster in het gevolgde traject verantwoorde zorg heeft verleend. De differentiaal diagnose van verweerster en haar collega's vond bovendien bevestiging in de buikoverzichtfoto die op 2 november 2012 elektronisch in de praktijk was binnengekomen. Op de foto had de radioloog immers een vrij forse faecaalverontreiniging in het verloop van het colon gezien. In dit verband heeft bovendien te gelden dat het missen van de juiste diagnose - indien daarvan al sprake zou zijn geweest - op zichzelf geen klacht is die tuchtrechtelijke relevantie behoeft te hebben. Alleen indien zou komen vast te staan, dat de wijze waarop verweerster tot haar, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid, die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdende weer met het hierboven weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht tot het beoogde resultaat leiden.

5.3

Zoals verweerster ter zitting heeft toegelicht, komen onderzoeksresultaten van de radioloog steevast een dag later elektronisch binnen op de praktijk. De onderzoeksresultaten van de buikoverzichtfoto van 1 november 2012 is inderdaad op 2 november 2012 ontvangen, maar de uitslag van de echo niet. In de praktijk is dit volgens verweerster de eerste keer dat een uitslag niet binnen één dag binnen was. Kennelijk heeft de radioloog de beoordeling van de echo eerst op 9 november 2012 geaccordeerd waarna de resultaten aan de praktijk zijn gezonden. Daarnaast liet de röntgenfoto een volstrekt andere mogelijke oorzaak van de buikpijn zien dan de echo (respectievelijk een forse faecaalverontreiniging en een ovariumcyste), wat niet verwacht hoefde te worden. Tot slot heeft de assistente op 2 november 2012 de binnengekomen uitslagen aan klaagster medegedeeld en daarover contact gehad met verweerster, maar verweerster heeft het dossier bij die gelegenheid niet geopend zodat ze niet heeft geconstateerd dat de echo-uitslag nog ontbrak. Het college oordeelt een en ander als een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Weliswaar is verbetering in de organisatie van de praktijk op dit punt mogelijk, en ook ter hand genomen door verweerster en haar collega's, maar een tuchtrechtelijk verwijt levert dit alles niet op.

5.4

Vanwege de omstandigheid dat verweerster, haar collega's en de huisartsenpost telkens na onderzoek hebben geconcludeerd dat klaagster niet verdacht werd van een acute buik, haar pijnklachten en de lokalisatie daarvan vrijwel constant bleven terwijl de werking van de medicatie tegen de obstipatie nog moest worden afgewacht, is er geen aanleiding te oordelen dat verweerster klaagster te laat heeft verwezen naar een specialist. Aangezien de buikoverzichtfoto de differentiaal diagnose leek te schragen, maar andere oorzaken zeker niet werden uitgesloten (zie ook de verwijsbrief van verweerster van 6 november 2012), was een verwijzing naar de internist adequaat in het licht van het uitgangspunt dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn. Hierbij merkt het college nog op dat verweerster klaagster op 6 november 2012 heeft aangemeld voor een spoedconsult bij de internist dezelfde dag en dat de dienstdoende internist concludeerde dat een uitgebreider poliklinisch onderzoek in de week erop zinvoller zou zijn. Ook de dienstdoende internist heeft derhalve niet geconcludeerd dat het klachtenpatroon tot acute opname of onderzoek noodzaakte. Het college heeft er zeker oog voor dat het voor klaagster moeilijk moet zijn geweest dat zij veel pijn had, vooral tijdens de nacht, en dat de oorzaak niet snel gevonden was. Dit is echter niet voldoende om te oordelen dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.5

Klaagster verwijt verweerster tot slot dat zij haar niet serieus heeft genomen omdat de assistente klaagster niet tot verweerster heeft willen toelaten. Voor zover moet worden aangenomen dat de assistente klaagster heeft gezegd dat zij zonder afspraak niet zou worden geholpen omdat zij de dag ervoor al in de huisartsenpraktijk was gezien, valt in het algemeen te billijken dat de assistente van verweerster wil waarborgen dat alle patiënten de benodigde aandacht en tijd krijgen van de huisarts. Daartoe dient een afsprakenspreekuur. Nu klaagster zich vaker, en zonder afspraak, tot de huisartsenpraktijk had gewend terwijl haar klachten niet wezenlijk wijzigden, kan verweerster van de gestelde opstelling van de assistente geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden. Daarbij komt dat verweerster klaagster ook zonder afspraak heeft onderzocht en voor zover zij dat nodig vond, vervolgbeleid heeft ingezet.

5.6

Op grond van het bovenstaande oordeelt het college de klachten in alle onderdelen ongegrond. Hoewel het handelen en de praktijkvoering van verweerster op onderdelen beter had gekund, is verweerster met haar handelen gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders, M.D. Klein Leugemors en dr. P.J.M. van Gurp, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra - Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 maart 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.