ECLI:NL:TGZRZWO:2014:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 318/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:139
Datum uitspraak:	31-10-2014
Datum publicatie:	31-10-2014
Zaaknummer(s):	318/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Na Plexus coeliacus blokkade zeldzame complicatie bij terminale patiënt, lege artis, geen tuchtrechtelijk handelen anesthesioloog; overdracht eerste lijnszorg naar behoren, frequentie, aard en inhoud contacten met patiënt en klaagster voldoende, klacht over bejegening afgewezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 31 oktober 2014 naar aanleiding van de op 3 december 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, anesthesioloog, werkzaam te D,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van de zijde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 september 2014, alwaar zijn verschenen klaagster in persoon en verweerder in persoon.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de overleden echtgenoot van klaagster, E geboren in 1953 en overleden in 2013, hierna patiënt.

Patiënt is op 4 april 2013 voor het eerst door verweerder gezien in verband met ernstige pijnklachten op basis van een recidief pancreascarcinoom. Verweerder is werkzaam bij het F te D op de afdeling Pijnbehandeling en Palliatieve Geneeskunde, locatie G. Verweerder noteert in zijn brief aan de huisarts op 12 april 2013 over genoemd consult ondermeer: “pijnklachten die zich manifesteren in de rug en de bovenbuik en sinds enige tijd ook in de onderbuik en het rechterbeen. Daarnaast heeft patiënt ook klachten op basis van polyneuropathie ten gevolge van de chemotherapie.” En: “De pijn in de lage rug en de bovenbuik lijken mij typisch voor pijnklachten op basis van een lokale tumor en deze pijn kan worden behandeld met plexus coeliacus blokkade. De pijn in de onderbuik en in het rechterbeen is waarschijnlijk een gevolg van lymfogene metastasering.”

Voor de pijn in onderbuik en rechterbeen is vervolgonderzoek afgesproken bij de radiotherapie. Voor de bestrijding van de pijn in de lage rug en bovenbuik heeft verweerder op 17 april 2013 een plexus coeliacusblokkade uitgevoerd. Dit is gebeurd via een dorsale retrocrurale bilaterale benadering. Er is gebruik gemaakt van een locoregionale spinale anesthesie door middel van lidocaïne 2% (zonder conserveermiddel) 3 ml intrathecaal. De ingreep heeft onder radiologische controle plaatsgevonden en is zonder problemen verlopen. De patiënt is nog enige tijd geobserveerd in de verkoever en is, na de gebruikelijke controles, stabiel naar de afdeling ontslagen.

Terug op de afdeling heeft patiënt veel pijn. De decursus vermeldt –voor zover van belang-:

-op 18 april 2013: “Gistermiddag bij uitwerken spinaal veel pijn lage rug en doof gevoel met motorische stoornis linker been. Pijn afgenomen na blaascatheterisatie en dipidolor. Om 18.30 vrijwel normaal bewegen rechterbeen, maar parese linkerbeen met paraesthesieen. Vanochtend nog doof gebied L2-L3 dermatoom links en geen gevoel mictie. Conclusies: Zeer lange werking spinaal anesthesie met lidocaine 2%. Nu wel regressie blok. Catheter a demeure, opgenomen blijven. Pijn bovenbuik sterk afgenomen. Uitgebreid uitleg gegeven aan patiënt en familie.”

-op 19 april 2013: “Houdt nog uitval linker been en mictie stoornis. Pijn in de buik is afgenomen. Conclusies: Blaascatheter handhaven; huisarts gebeld en overgedragen. TC op 22/4.”

Patiënt is op 19 april 2013 ontslagen. Hij heeft zelf klaagster opgebeld dat zij hem kon komen ophalen.

Op 21 april 2013 heeft klaagster samen met de huisartsenpost contact opgenomen met het ziekenhuis in verband met aanhoudende ernstige klachten van patiënt. Klaagster is teruggebeld door anesthesist H. Er is dan nog steeds sprake van een partiële verlamming van het linkerbeen. Patiënt ervaart in het been ook een doof gevoel en meer brandende en stekende pijn. Er zijn problemen met mictie en defaecatie. H vermeldt in de decursus onder meer: “Beiden maken zich zorgen omtrent de prognose hiervan. Conclusies: partiële zenuwuitval (plexus lumbalis?) met neuropathische componenten welke pre-existent was en niet verbeterd; mogelijk mede door blokkade geluxeerd??. Angst speelt een grote rol mi. Echtgenote geïnformeerd en gerustgesteld. Nu geen therapie voorhanden voor de uitval en afwachten komende week.”

Verweerder heeft op 22 april 2013 in de decursus genoteerd: “Houdt een verlamd bovenbeen links met veel pijn bij bewegen. Vooral bij zitten. Weinig tot geen gevoel bij mictie en defaecatie. Uitleg gegeven over niet veranderbare problematiek. Patiënt zeer geëmotioneerd en echtgenote teleurgesteld. Methadon 3 dd 10 mg. Morgen overleg huisarts.” Op 24 april 2013: “Gisteren en vandaag huisarts niet te bereiken.”

Op 29 april 2013 heeft verweerder in een brief aan de huisarts – voor zover van belang- geschreven: “In overleg met patiënt werd op 19-04 afgesproken dat hij naar huis zou gaan. Bij telefonisch controle enkele dagen later bleek dat er nog steeds sprake was van ernstige pijnklachten aan het bovenbeen met een parese van het bovenbeen. Mijns inziens moet dit verklaard worden vanuit een toxisch effect van de gebruikte lidocaïne gesuperponeerd op de bestaande polyneuropathie. In de literatuur wordt bij 0,4% van patiënten die een perifere sensomotore neuropathie hebben beschreven dat er complicaties kunnen optreden ten gevolge van het effect van neuraxiale toediening van lokale anesthetica. De prognose hiervan is onzeker. Ik had inmiddels overleg met de huisarts, van wie ik begreep dat patiënt opgenomen is in B. Uiteraard zijn wij natuurlijk altijd bereid om verder over de gerezen problematiek te overleggen.”

Patiënt is, na opname in het I te B, overleden.

Klaagster heeft hierna contact opgenomen met de afdeling klachtenbemiddeling van F waarna op 23 oktober 2013 een bemiddelingsgesprek met verweerder heeft plaatsgevonden. Dit heeft niet geleid tot een bevredigende afhandeling en klaagster heeft op 29 oktober 2013 alsnog een klacht ingediend tegen verweerder en het personeel van G. Verweerder en diens afdelingshoofd, J, hebben hierop mogen reageren. J heeft de visie van verweerder onderschreven. Zijn reactie is in de onderhavige procedure namens verweerder als antwoord ingediend. De commissie heeft inmiddels uitspraak gedaan, zo is door partijen ter zitting aangegeven. De klacht is integraal ongegrond verklaard, behalve dat is vastgesteld dat ten onrechte de checklist na de operatie niet was ingevuld.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat er door hem (mogelijk) een medische fout is gemaakt bij de pijnblokkade die hij bij patiënt heeft uitgevoerd. Voorts wordt verweerder verweten dat patiënt na de ingreep onvoldoende is begeleid. Zo is er onvoldoende uitleg gegeven over de ingreep, is er geen contact of begeleiding geweest bij het ontslag van patiënt, is er geen controleafspraak gemaakt en is er na ontslag geen contact met verweerder geweest op het verplichte telefonische contact van maandag

22 april 2013 na.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat de procedure lege artis is uitgevoerd waarbij het feit dat de pijn in de bovenbuik was afgenomen er op duidt dat de

coeliacusblokkade succesvol was verlopen. Er is helaas een complicatie opgetreden. De kans op een vertraagd herstel van de zenuwgeleiding na een spinaal anesthesie is zeer gering, zij het dat bij reeds eerdere tekenen van een neuropathie het risico groter is. De neveneffecten van een plexus coeliacusblokkade zijn met patiënt besproken maar, gelet op een zeer geringe kans daarop, is vertraagd herstel van de zenuwgeleiding na een spinaal anesthesie niet ter sprake gebracht. Dit is in de correspondentie wel aangegeven als mogelijke verklaring. Ook is bij herhaling met patiënt gesproken over de na de ingreep ontstane problematiek. Hij gaf blijk van begrip en heeft verweerder niet opmerkzaam gemaakt op de aanwezigheid van zijn echtgenote elders in het ziekenhuis anders had verweerder haar zeker bij de gesprekken betrokken. Op 19 april 2013 is uitvoerig met patiënt gesproken. Hij gaf zelf aan naar huis te kunnen en dat zijn vrouw hem kon thuisbrengen. Met de huisarts is gebeld om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Bij een dergelijke dringende verwijzing naar een ziekenhuis voor een specialistische behandeling is het in de palliatieve zorg gebruikelijk dat de huisarts de coördinator blijft, al kan deze altijd overleggen. Er is dan vanuit het ziekenhuis geen afzonderlijk contact meer met patiënten. Verweerder heeft overigens bij herhaling verontschuldigingen aangeboden voor de gerezen problematiek in de communicatie.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel behelst - kortweg - het verwijt dat bij de door verweerder op 17 april 2013 bij de echtgenoot van klaagster verrichte ingreep, fouten zijn gemaakt. Ten aanzien hiervan overweegt het college allereerst dat de indicatie tot deze ingreep niet in geschil is. De echtgenoot van klaagster had ernstige pijnklachten door zijn vergevorderde ziekte en na een consult bij verweerder werd in gezamenlijk overleg tot een plexus coeliacusblokkade besloten. Deze ingreep vond plaats op 17 april 2013 en is blijkens de beschrijving in het verweerschrift en de brief van verweerder aan de huisarts op 29 april 2013 probleemloos verlopen. De behandeling vond plaats onder spinale anesthesie door middel van lidocaïne waarna positionering op de buik plaatsvond en via intrathecale spinale anesthesie de plexus coeliacusblokkade plaatshad onder radiologische controle. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd het verloop van de procedure nader aangeduid en benadrukt dat alles normaal en voorspoedig verliep, het prikken in één keer goed ging en de blokkade vlot gezet kon worden, waarna de patiënt naar de verkoever kon.

Nadien is, zo heeft verweerder aangegeven, een zeer zeldzame complicatie opgetreden die verklaard kan worden door de toxische effecten van de gebruikte lidocaïne op de bestaande polyneuropathie bij de patiënt. Een andere ontstaansoorzaak (verspreiding van de gebruikte alcohol) is door verweerder gemotiveerd overwogen en verworpen gelet op het nadien opgetreden herstel van het linkeronderbeen. Verweerder heeft de risico’s op deze complicatie niet tevoren met de patiënt besproken en hieromtrent naar voren gebracht dat de noodzaak hiertoe ook niet bestond vanwege de zeldzaamheid ervan. Het college is van oordeel dat in de hiervoor beschreven gang van zaken met betrekking tot het handelen van verweerder voor en tijdens de ingreep alsmede het nadien duiden van de complicatie geen tuchtrechtelijk relevante aspecten kunnen worden gezien. Er was een duidelijke medische indicatie tot de behandeling gelet op de persisterende en ernstige pijnklachten bij de patiënt, de ingreep is medisch technisch gezien normaal verlopen waarbij verweerder nog heeft aangegeven dat alternatieve anesthesie in het licht van de zeldzaamheid van de opgetreden complicatie niet overwogen is en ook niet hoefde te worden, hetgeen het college een verdedigbaar standpunt acht. Het feit dat verweerder wist dat de patiënt bekend was met polyneuropathie betekent evenmin dat hij, zoals klaagster stelt, dit gegeven explicieter had moeten betrekken in de overweging tot het verrichten van de ingreep en de daarbij in te zetten anesthesiemiddelen, juist gelet op de zeldzaamheid van de later opgetreden complicatie. Ook met betrekking tot het ontslag van de patiënt is verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het ontslag is met patiënt besproken in de ochtend van 19 april 2013, twee dagen na de ingreep. Er was toen, zo blijkt ook uit het verpleegjournaal, al enige verbetering van de direct na de operatie opgetreden klachten, opgetreden en in gezamenlijk overleg met patiënt is besloten dat hij naar huis kon waarna hij klaagster heeft opgebeld om hem te komen halen. Verweerder heeft contact opgenomen met de huisarts en patiënt op gebruikelijke wijze overgedragen naar de eerstelijnszorg, in de verwachting dat de sensibele en motorische uitvalsklachten in de dagen erna nog meer zouden afnemen. Hoewel klaagsters teleurstelling invoelbaar is, die zich immers geconfronteerd zag met een zieke man die nog niet optimaal profiteerde van de verwachte en gehoopte verbetering door de plexus coeliacusblokkade, heeft verweerder vanuit tuchtrechtelijk toetsingskader niet verwijtbaar gehandeld door patiënt met ontslag te laten gaan.

Dit klachtonderdeel faalt derhalve.

5.3

Het tweede klachtonderdeel ziet op de communicatie van verweerder richting patiënt en klaagster en de bejegening na de ingreep op 17 april 2013, in de periode dat patiënt nog in het ziekenhuis G lag en in de dagen erna na het ontslag.

Uit de decursus is af te leiden dat verweerder patiënt diverse malen heeft bezocht. Daags na de ingreep, op 18 april 2013 is verweerder, zo heeft hij ter zitting aangegeven, 3 driemaal bij patiënt langsgeweest om de opgetreden complicatie te beoordelen en te monitoren waarbij geconstateerd werd dat er bij het linker onderbeen herstel was te zien. Toen is ook uitgebreid uitleg gegeven aan patiënt en familie, zo vermeldt de decursus. Op vrijdag 19 april 2013 heeft verweerder, terwijl hij die dag geen dienst had, patiënt speciaal bezocht omdat dit een bijzonder geval was en verweerder wilde weten hoe het ging. Vervolgens heeft het gesprek met patiënt plaatsgevonden waarin besloten is om hem naar huis te laten gaan, hetgeen patiënt zelf graag wilde. Patiënt heeft daarna klaagster gebeld om hem op te komen halen. Verweerder heeft vervolgens uitgebreid overleg gehad met de huisarts en de opgetreden complicatie besproken en met deze afgesproken hoe de follow-up eruit zou zien. De huisarts heeft aangegeven de follow-up en behandeling over te nemen. Verweerder heeft met patiënt een telefonische controle afgesproken op de maandag erna. Op maandag 22 april 2013 heeft verweerder gebeld naar patiënt en toen gesproken met klaagster. Dit is het laatste contact met klaagster en patiënt geweest.

Gelet op het hiervoor beschreven aantal contacten met patiënt en klaagster is het college van oordeel dat de contacten, zowel qua inhoud als frequentie, adequaat zijn geweest. Verweerder heeft patiënt begeleid tot aan het ontslag waarna er een overdracht heeft plaatsgevonden welke te doen gebruikelijk is bij oncologische patiënten als de echtgenoot van klaagster bij wie, na een plexus coeliacusblokkade de follow-up en medicamenteuze behandeling na ontslag door de huisarts wordt overgenomen. Het gesprek op 22 april 2013 met klaagster is niet goed verlopen, zo zijn klaagster en verweerder het met elkaar eens. Verweerder heeft getracht aan te geven hoe vervelend hij de ontstane situatie vond; klaagster was teleurgesteld en boos. Een dialoog is niet tot stand gekomen. Ook op dit punt echter, ten aanzien van de bejegening door verweerder jegens klaagster, is het college niet gebleken van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Verweerder heeft gehandeld zoals in de gegeven omstandigheden van hem verwacht kon worden, hij heeft ook na ontslag diverse contactmomenten gehad met de huisarts en hij heeft, ondanks het feit dat de behandelrelatie formeel eindigt bij ontslag, contact gezocht met patiënt en klaagster en zich met zijn team op de achtergrond beschikbaar gehouden voor overleg. Dat de situatie van patiënt na ontslag, tegen de verwachtingen in, niet verbeterde en heeft geleid tot een ziekenhuisopname in B na maandag 22 april 2013 is zeer spijtig te noemen maar heeft geen tuchtrechtelijke implicaties voor verweerder. Ook dit klachtonderdeel faalt derhalve.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. F. van der Maden, voorzitter, mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist, dr. A.T. van Rheineck Leyssius en G.R.R. Kuiters en dr. D. de Jong, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 31 oktober 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.