ECLI:NL:TGZRZWO:2014:133 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 271/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:133
Datum uitspraak:	10-10-2014
Datum publicatie:	10-10-2014
Zaaknummer(s):	271/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Gemiste diagnose. Zeldzame aandoening, geen tuchtrechtelijk verwijt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 10 oktober 2014 naar aanleiding van de op 22 oktober 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, huisarts, werkzaam te B,

bijgestaan door mw. mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG rechtsbijstand te Leusden,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 2 september 2014, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster klaagt over de behandeling van haar minderjarige dochter D, geboren in 2006, hierna patiënte.

Patiënte stond ingeschreven bij de praktijk van verweerder van 19 december 2011 tot en met 16 juli 2013.

C voert een huisartsenpraktijk met collega-huisarts E, tegen wie ook een klacht is ingediend (zaaknummer 272/2013). Tevens is een klacht ingediend tegen de vorige huisarts, F (zaaknummer 270/2013) van patiënte. Op die klachten is bij afzonderlijke beslissing van dezelfde dag uitspraak gedaan.

De voorgeschiedenis van patiënte, zoals blijkt uit de door de vorige huisarts overgelegde medische informatie, meldde astma en functionele buikklachten. In verband met de buikklachten had patiënte de kinderarts voor het laatst bezocht in juni 2011. Vanwege de benauwdheidklachten was patiënte tot februari 2012 onder controle van de kinderarts.

Op 23 januari 2012 meldde patiënte zich bij E en werd in het huisartsenjournaal genoteerd:

S Klaagt sinds 3 dgn over pijn haar nek en hoofdpijn. Geen trauma,

kan goed bewegen. Pijnstilling-

O Bewegen nl. T 36.4 Oren:ga. Geen klieren.

E Pijn nek

P Exp”

In februari 2012 heeft patiënte een gebroken pols gehad.

In februari 2012 vonden tevens contacten plaats in het ziekenhuis in verband met obstipatieklachten en allergische rhinitis. Daarna werd in maart 2012 in verband met rauwe huid om de mond een crème voorgeschreven.

Op 23 maart 2012 vond het eerste contact met C plaats. C noteerde in het huisartsenjournaal:

“S amoebe heerst in de klas, heeft op vervuild toilet gezeten. wil

ontlasting getest hebben, enkele dagen buikklachten, 1 dg

overgeven, nu weer rustig

E klachten buik

P uileg, dientamoebe is niet altijd ziekmakend, klachten nu duiden

niet op besmetting, daarnaast is behandeling niet goed

onderzocht. wat mij betreft nu geen onderzoek van d eontlasting.

moeder akkoord”

Vier dagen later meldde klaagster zich met patiënte bij E. Omtrent dit consult werd in het huisartsenjournaal opgenomen:

“S 5 dgn hoofdpijn en verkouden, ook rode ogen. Koorts-

O ietsje roodheid conjunctiva. KNO: verkouden, verder ga. T. 37.3

E Lichte verkoudheid

P Uitleg, exp”

Op 28 maart 2012 vond een telefonisch contact plaats met de praktijk van verweerder. Gemeld werd dat patiënte de afgelopen nacht koorts had gehad, een keer had overgegeven, hoestte, hoofdpijn had en buikpijn. Wat betreft eten en drinken waren er geen bijzonderheden. Als advies werd gegeven dat patiënte genoeg moest drinken en de koorts in de gaten moest worden gehouden. C besliste dat een kweek van de ontlasting niet nodig was.

Naar aanleiding van een contact met de huisartsenpost op 14 april 2012 in verband met aanhoudende buikklachten werd klaagster meegedeeld dat ze naar de eigen huisarts kon voor een spreekuurcontact. Vermeld werd dat er geen alarmsymptomen waren.

Op 23 april 2012 meldde patiënte zich bij E in verband met de aanhoudende buikklachten. E noteerde:

S Sinds februari buikpijn rond de navel, wisselt erg. Sinds paar

weken s ochtends overgeven. Ontlasting is nl, meerdere malen per

dag. Gebruikt nu nog 2dd movicolon. Geen bl/sl Gewicht -1,5 kg in

1,5 mnd. Moeder wil naar kinderarts, vindt het te lang duren. wil

graag aanvullend onderzoek

O Heeft pijn in epigastrio. Abd: soepel, gpa, nl peristaltiek, geen

drukpijn opwekbaar

E klachten buik

P Overgeven mgl bij movicolon, verder geen aanw voor pathologie.

Moeder wil graag naar kinderarts voor aanvullende onderzoek.

C Uitgaand [1_Korte verwijsbrief – kindergeneeskunde], Kinderartsen,

Isala klinieken”

Op 9 juli 2012 was er een spreekuurcontact met C. C noteerde in het huisartsenjournaal:

“S G; Pt is benauwd en erg hoesten si een week. Pufjes hebben geen

effect. Temp? graag beoordelen longen

O pulm schoon, rustige AH. oren MOB in situ, keel gb

E lichte verkoudheid

P uitleg, exp beleid, evt noscapine”

In zowel juni als juli 2012 is naast genoemde contacten nog contact met de huisartsenpost en de KNO-arts omdat patiënte een schommel tegen haar neus had gehad. Tevens is er contact met de praktijk van verweerder omtrent huiduitslag.

Op 7 augustus 2012 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk van verweerder. Zij deelde mee dat patiënte sinds drie dagen aan het hoesten was, keelpijn had, geen koorts had, slijm overgaf en geen bloed. Patiënte wil wel eten en drinken. Overdag ging het goed, ’s nachts piepte patiënte. Voorgesteld werd om Noscapine te proberen. Bij kortademigheid dan wel bloed ophoesten diende wederom contact op te worden genomen, hetgeen niet gebeurd is.

Op 27 augustus 2012 vond wederom een telefonisch contact plaats. Hierover staat in het huisartsenjournaal:

“S E; al langere tijd hoesten, Daarbij geen slijm naar buiten. Geen

koorts. Wel steeds hoestaanvallen en dan klachten van benauwd

zijn. Pt is huilerig en heeft klachten van hoofdpijn. Pt heeft eerder

promethazine gekregen en dat hielp goed. Mag dit nog eens

voorgeschreven worden? Al uitleg gegeven dat dit niet snel

voorgeschreven wordt.

E Hoesten

P Na overleg mag pt codeine gaan proberen. Pt is 25 kilo.

S heeft gehoord van een noscapine pompje, is dit dan iets?

E Hoesten

P Overleg:

S C: ½ tablet per keer, maximaal 250 mg per dag. gebeld of

tabletten goed is, of dat er drankje gegeven moet worden.

voicemail. moeder: liever drankje

R CODEINE STROOP 0,5MG/ML

E Hoesten”

Op 6 september 2012 is er wegens aanhoudende klachten van hoesten contact met C. De aantekeningen van dit consult luiden:

“S blijft hoesten als ze geen codeine krijgt

O pulm schoon

E Hoesten

P Uitleg geduld”

In september 2012 is er nog contact met E in verband met contusie onderbeen en eczeem.

Op 12 november 2012 belde klaagster de praktijk. Omtrent dit contact werd genoteerd:

“S moeder. 3dg geleden hoofdpijn met overgeven. Na 1 uur waren de

klachten over. Regelmatig hoofdpijn: zeker 1/week, steeds

momenten. krijgt genoeg nachtrust. Moeder denkt aan migraine

omdat het ook in de familie zit.

E hoofdpijn

P op su met hoofdpijn dagboek van 1 wk”

Op 20 november 2012 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk. De aantekeningen van dit contact houden in:

“S H: Elke vrijdagmiddag zwemles, en sinds het nieuwe

zwembad iedere zaterdag hoofdpijn en misselijk, na overgeven

knapt ze langzaam op, vraag: is er een link te leggen met het

nieuwe zwembad?, kan ze op migraine getest worden? Dit komt

veel in de familie voor.

E hoofdpijn

P moeilijk te zeggen of er een link is met het zwembad, dan zouden

ze haar een keer thuis moeten houden, test op migraine overleg.

Hoofdpijn niet van zwembad, evt op su komen met

hoofdpijndagboek, 1 mnd bijhouden. -> nhg brief hpdagboek

gemaild”

In december 2012 en januari 2013 zijn er contacten met E en een waarnemend huisarts in verband met de spraak van patiënte en eczeem.

Op 4 februari 2013 meldde klaagster zich weer met patiënte bij de praktijk. Een co-assistent onder supervisie van E heeft opgetekend:

“S Sinds meerdere maanden last van buikpijn, laatste weken

toegenomen. Met name afgelopen vrijdag spontaan veel pijn, gilde

het uit, zakt na pcm wat. Gedurende hele dag last van buikpijn, zit

met name rond navel. Wordt niet minder na ontlasting. Gisteren

wat grijze ontlasting gehad, nooit eerder gehad. Ontlasting gaat

verder goed, voelt wel buikpijn bij plassen. Geen

misselijkheid/overgeven, eet normaal. Is er niet ziek bij, geen

koorts, wel vermoeid. Slapen gaat goed. Gaat wel gewoon naar

school, geen verzuim.

O Niet ziek ogend meisje. Abdomen: soepel, normale peristaltiek,

WT, wat drukpijn rond navel.

Urine gb.

E Buikpijn

P Uitleg, sprake van functionele klachten. Moeder wil graag verder

onderzoek, uitgelegd dat dit waarschijnlijk niks gaat opleveren.

Veel kinderen met buikpijn, gaat doorgaans vanzelf weer over.

Pcm bij hevige klachten. Zien het toch nog even aan.”

Op 8 februari 2013 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk. Genoteerd werd:

“S Klachten verbeteren niet, constant buikpijn, het zit moeder niet

lekker. Denkt zelf misschien allergie? Ontlasting onderzoek? Als er

wat uit komt kunnen ze hier rekening mee houden. Geen scheuten

maar continu pijn. Mag dit? Word er smorgens mee wakker en

komt van school en geeft aan pijn te hebben. Ligt nu ook op bed

met pijn maar gaat wel naar school. Moeder gaat hier zelf ook

beetje aan onderdoor, vind het moeilijk haar te zien terwijl ze niks

kan doen. Als er niks uit komt kan ze zich er makkelijker bij neer

leggen.

E Klachten buik

P overleg: onderzoek geen zin. Thuisarts.nl kijken naar buikpijn kind,

veel info. Evt volgende week TC voor overleg met huisarts, voor

assistente moeilijk te overleggen met moeder .”

Op 10 februari 2013 was er contact met de huisartsenpost. In het huisartsenjournaal werd opgenomen:

S (GRU) 015; Moeder; heeft nu een week buikpijn

maandag bij

eigen ha geweest en die houdt het op chronische buikpijn, heeft dit

geregeld; al veel vaker buikpijn en toen movicolon gebruikt en

daarna

een tijdje klachtenvrij, nu nog steeds normale def, van de week

een

grijze fef gehad. Ligt het liefst in elkaar. Niet misselijk, plassen

is pijnlijk, urine was bij ha schoon. Lopen is ook pijnlijk. Moeder

heeft gevoel dat het niet goed zit in het buikje. Temp niet

gemeten. Hulpvraag; beoordeling

(TRI) ingangsklacht Triage: Buikpijn kind

O (AKK) urinestick: gb

(ANS) abd. norm. perist. soepel, geen abnormale weerstanden,

nierslagpijn neg.,

P (ANS) expect, overleg met eigen HA voor nader beleid evt een

kweek

def.

E Andere gelokaliseerde buikpijn onderbuik mn LOB”

In de daarop volgende week zijn er meerdere contacten met de huisartsenpraktijk, waaronder op 18 februari 2013 een contact met C. In het huisartsenjournaal zijn de volgende aantekeningen opgenomen:

“11-02-2013

S Zie bericht ha post, denken aan parasieten en adviseren kweek

ontlasting. Wat te doen?

E klachten buik

P overleg: kweek set ligt klaar, voor uitslag bij MT op het su komen!

15-02-2013

E klachten buik

P op su behandeling bespreken

S Belt voor uitslag kweek. Staat bij binnen gekomen berichten. Lijkt

wel wat positief te zijn. Willen graag ergens mee starten als dat

mogelijk is.

E klachten buik

P overleg: is een parasiet die bij veel mensen voor kan komen

mensen kunnen er klachten van krijgen maar heel veel hebben de

parasiet ook zonder klachten. Liever met eigen huisarts bespreken

omdat het niet zomaar een kuur is.

18-02-2013

S feceskweek: dientamoebe fragilis, dit is een parasiet waarvan

onbekend is of het een ziekmakend beestje is, advies exp.

E klachten buik

C faeceskweek

R CLIOQUINOL SUSP ORAAL 100MG/ML

S c bespreken uitslag en event behandeling.

E klachten buik

P Uitgebreide toelichting, moeder wil behandeling., mag, zonder

garantie op effect.”

In maart 2013 vond nog een telefonisch consult plaats in verband met eczeem en schreef C een herhaalrecept uit. In april 2013 constateerde E een contusie van de elleboog.

Op 8 april 2013 meldde klaagster telefonisch dat patiënte sinds 6 weken overgaf, niet dagelijks. Klaagster verzoekt om een voedselallergietest. Klaagster werd verzocht een afspraak te maken op het spreekuur.

Omtrent het daarop volgende consult bij de waarnemend huisarts werd in het huisartsenjournaal opgenomen:

“S IT: al jaren last van buikpijn, in verleden voor obstipatie bij

kinderarts geweest. Ontlasting gaat goed. Nu sinds 6 wk ook

overgeven 3-4x per wk, mn sochtends. Niet afvallen. Bekend met

eczeem en astma. Geen plasklachten. Geen spanningen/stress.

HV: moeder maakt zich zorgen, in familie koemelkallergie (bij

neefje). Denkt ook aan glutenallergie.

O niet ziek, wat verlegen AD: buisje AS: wat ingetrokken tv Keel: gb

H/H geen klieern Cor: s1s2pul: normaal vag bdz Abd: np, wt,

soepel. Huid: nu rustig

E chronische buikklachten

P klachten lijken functioneel, nu gene opvallende communicatie

tussen moeder/kind. moeder wel moeilijk gerust te stellen, maakt

zich zorgen. Wil allergie en coeliakie uitsluiten, uitleg hierover.

Gezien persisterende ongerustheid advies via kinderarts op

verdere diagnostiek nog zincol is (nb zou vorig jaar ook verwezen

zijn? Volgens moeder niet: wel verwijtbrief in journaal)

C Uitgaand [1_Lange verwijsbrief- kindergeneeskunde],

Kinderartsen, Isala klinieken”

Op 2 mei 2013 vond nog een telefonisch contact plaats omdat patiënte 4 nachten lang had gehoest. Er werd codeïne voorgeschreven.

Op 27 mei 2013 ontving de huisartsenpraktijk elektronisch het bericht dat patiënte progressieve hoofdpijn en ochtendbraken had bij een hersentumor (een ruimte-innemend proces in cerebro). E heeft het bericht die dag gezien.

Op 6 juni 2013 heeft C geprobeerd telefonisch contact op te nemen met klaagster. Dit is niet gelukt.

Op 14 juni 2013 heeft C wel telefonisch contact gehad met klaagster. Omtrent dit contact is als aantekening in het huisartsenjournaal opgenomen:

“S moeder gebeld. zijn nog in I, gaat goed, mogelijk snel de

sonde verwijderen, daarna revalidatie in J, klinisch.

gevoel niet serieus te zijn genomen in de contacten, vooral bij E.

verwijzing IT was vooral ter geruststelling moeder, zo was het ook

gezegd, kinderarts ook erg geschrokken van uiteindelijke

diagnose, want daarbij ook eerst functioneel geduid. wel blij dat ik

nu bel.

E hoofdpijn obv hersentumor

P uitgebreid gesprek, ondanks dat moeder bij mij meer aandacht

heeft ervaren heb ook ik deze diagnose niet gesteld. zeldzame

diagnose die vele dokters klaarblijkelijk niet overwogen hebben.

t.a.v. gevoel niet serieus te zijn genomen advies om dit met E te

bespreken als zij in rustiger vaarwater zijn met [patiënte, RTC]”

Op 16 juli 2013 heeft klaagster patiënte uitgeschreven bij verweerder en E.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij klaagster en patiënte niet serieus heeft genomen en de diagnose hersentumor heeft gemist. Klaagster stelt dat verweerder nader onderzoek had moeten doen naar de frequente hoofdpijn van patiënte. Ook nadat is gebleken dat sprake was van een hersentumor heeft verweerder geen excuses aangeboden naar aanleiding van zijn handelwijze.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij zoals blijkt uit de contacten in het huisartsenjournaal dat hij klaagster en patiënte serieus heeft genomen. In de periode van contacten zijn geen alarmsymptomen gemeld die in de richting van een hersentumor wezen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Wat het verwijt ter zake van de gemiste diagnose betreft overweegt het college het volgende. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Indien echter de wijze waarop verweerder tot zijn, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met het hierboven weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht slagen.

5.3

Verweerder heeft patiënte op 9 juli 2012 voor het eerst gezien met klachten van benauwdheid en hoesten. Verweerder heeft onderzoek gedaan en de diagnose lichte verkoudheid gesteld. Op 6 september 2012 ziet hij haar weer en doet onderzoek aan de longen. Er worden wederom geen afwijkingen gevonden en geadviseerd wordt af te wachten.

5.4

Uit het voorgaande volgt dat verweerder patiënte tijdens consulten heeft onderzocht en in voorkomende gevallen nader onderzoek heeft gedaan. Specifieke symptomen die passen bij een hersentumor hebben zich niet geopenbaard. Tijdens de consulten bij verweerder was geen indicatie voor verwijzing naar de kinderarts. Het is overigens aan de kinderarts – en niet aan de huisarts - om een MRI aan te vragen. Dat verweerder dat niet heeft gedaan, valt hem dus niet te verwijten. De klachtonderdelen falen.

5.5

Het college merkt hierbij nog het volgende op. Hoofdpijn, buikpijn, hoesten en benauwdheid zijn veelvoorkomende klachten bij kinderen. De diagnose hersentumor bij kinderen is daarentegen een zeer zeldzame en wordt zelden door huisartsen gesteld. Specifieke symptomen zijn onder meer ernstige toenemende hoofdpijnen met aanhoudend ochtendbraken en dubbel zien. Patiënte had daarenboven een goedaardige tumor aan de achterzijde van de hersenen (bij de kleine hersenen). Deze aandoening is uiterst zeldzaam. Indien, zoals klaagster heeft verteld, de aanwezige tumor reeds vanaf 2010 hoofdpijnklachten, benauwdheidsklachten en buikklachten heeft veroorzaakt, zijn deze symptomen a-specifiek en mede daarom door de huisartsen niet in verband gebracht met een mogelijke hersentumor.

5.6

Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat het op 27 mei 2013 binnengekomen elektronisch bericht met de diagnose, anders dan gebruikelijk, niet meteen die dag in de praktijk is besproken. Nadien heeft verweerder het op zich genomen om contact op te nemen met klaagster. Toen dat niet lukte, heeft het, naar verweerder erkent, te lang geduurd voordat hij opnieuw contact heeft proberen te leggen met klaagster. Naar het oordeel van het college had de communicatie en de zorg voor klaagster en patiënte op dit onderdeel beter gekund. Het was, zeker voor klaagster, beter geweest als eerder was gecommuniceerd door verweerder (of zijn collega). Echter dit is door een ongelukkige samenloop van omstandigheden niet gebeurd en enkele dagen later is wel contact geweest met klaagster. Een tuchtrechtelijk verwijt levert het echter niet op omdat het aan communicatie niet heeft ontbroken en duidelijke richtlijnen voor het handelen na een bericht over een ernstige diagnose van een patiënt ontbreken. Verweerder heeft ter zitting overigens medegedeeld dat de organisatie van de huisartsenpraktijk is veranderd. Alle patiënten hebben nu één vaste huisarts, die ook de communicatie voor zijn rekening neemt.

5.7

De conclusie is dat de klachtonderdelen falen zodat het college de klacht zal afwijzen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist, M.D. Klein Leugemors, G.W.A. Diehl en dr. R.H. Boerman, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 10 oktober 2014 door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.