ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG3011 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 185/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG3011
Datum uitspraak:	14-06-2013
Datum publicatie:	14-06-2013
Zaaknummer(s):	185/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts-assistent cardiologie. Voorschrijven Combivent bij patient met voorgeschiedenis een beroepsfout. Onvoldoende/onzorgvuldig onderzoek verricht. Dossiervorming ook onvoldoende. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 14 juni 2013 naar aanleiding van de op 6 september 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag-Keppel,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , arts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van na te noemen patiënt.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 april 2013, alwaar zijn verschenen klaagster met een zoon en verweerster, beiden bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting is ook behandeld de klacht van klaagster tegen een collega van verweerster. Deze klacht is bekend onder nummer 111/2012. In die zaak wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de echtgenote van wijlen de heer E, geboren op 19 september 1939 en overleden op 29 oktober 2007, verder patiënt te noemen.

In mei 2007 heeft de orthopeed bij patiënt een indicatie gesteld voor een knieoperatie in verband met artrose. Patiënt werd op 7 juni 2007 op verzoek van de huisarts gezien door een cardioloog wegens moeheid en kortademigheid. Deze schreef als conclusie in zijn brief van 7 juni 2007 aan de huisarts:

“bevredigende en stabiele cardiale situatie. Geen aanwijzingen voor decompensatio cordis, redelijke lvrestfunctie. Wel gewichtstoename, en geen ace remmer/statine meer. Deze werden hervat, Afvallen, geen bezwaar tegen evt knieoperatie(s), wel wat verhoogd risico” .

Bij een medisch onderzoek op 28 september 2007 [vermoedelijk een pre-operatief onderzoek, college] verricht door een co-assistent staat onder meer "iic cardioloog is geweest, geen bezwaar operatie".

Patiënt is op 24 oktober 2007 opgenomen en op 25 oktober 2007 geopereerd. De operatie aan de knie verliep zonder problemen. Op 26 oktober 2007 werden infuus, katheter en wonddrain verwijderd en werd gestart met mobiliseren. Patiënt is op 27 oktober 2007 zelfstandig naar het toilet gegaan. Het leek steeds beter te gaan met patiënt.

In het afsprakenblad staat op 27 oktober 2007 [vermoedelijk is bedoeld 28 oktober 2007, college] genoteerd dat in opdracht van dr. F (orthopedisch chirurg) een ECG is gemaakt en dat deze is gefaxt. In de decursus heeft F op 28 oktober 2007 om 12.00 uur onder meer genoteerd: “geen podb, voelt zich goed, AF? ECG gevraagd. Er zou een beoordeling door de cardioloog volgen.”

In de avonddienst van 28 oktober 2007 is patiënt gezien door verweerster, toen arts-assistent cardiologie. Volgens de consultaantekeningen had patiënt toen geen klachten van druk of pijn op de borst. Verweerster heeft de ECG als volgt beoordeeld: “AF 150-130 / min, QS V1-V3, as -30, C/ AF met het beeld passend bij anteroseptaal inf.” Zij noteerde vervolgens zelf 100-110 bij “O/” op de consultaanvraag cardiologie. Verweerster constateerde op grond van het lichamelijk onderzoek dat er sprake was van bronchospasme en schreef Combivent voor. De dienstdoende cardioloog was tijdens de dienst als supervisor bereikbaar voor overleg. Verweerster heeft over patiënt geen contact gehad met de dienstdoende cardioloog.

In de nacht van 28 op 29 oktober 2007, rond half 2, is de dienstdoende cardioloog opgeroepen in verband met reanimatie van patiënt. Helaas waren de reanimatiepogingen tevergeefs en is patiënt overleden. Nadien heeft een gesprek plaatsgehad met de familie en is uitgelegd wat de mogelijke oorzaken van het overlijden konden zijn.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster - zakelijk weergegeven - het volgende. Verweerster is tekort- geschoten in de zorg die door een goed beroepsbeoefenaar behoort te worden verleend.

Er is duidelijk sprake geweest van een onderschatting van de risico’s van het toedienen van Combivent. Ten tijde van haar onderzoek was er blijkens het ECG sprake van een sterk verhoogde frequentie van 140 slagen per minuut. Verweerster heeft geconcludeerd tot een bronchospasme en op grond van het feit dat bij het lichamelijk onderzoek de frequentie op 100 slagen per minuut lag, gemeend dat toediening van Combivent veilig was. Combivent is een combinatiepreparaat van Salbutamol en Ipratropium. Om te voorkomen dat door de Salbutamol de hartfrequentie (weer) omhoog zou gaan had alleen Ipratropium moeten worden voorgeschreven. Daarbij heeft tevens een rol gespeeld dat informatie over de patiënt is verkregen van niet-gespecialiseerde verpleegkundigen van de afdeling orthopedie.

Verweerster heeft dus verzuimd om patiënt het juiste middel voor te schrijven. Bovendien heeft zij verzuimd om te besluiten patiënt over te laten brengen naar de Cardiac Care om hem daar de volledige cardiale monitoring te geven die noodzakelijk was. Ook is het verwijtbaar dat zij niet haar supervisor heeft ingeschakeld voor overleg.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij het beloop en het plotselinge overlijden van patiënt zeer betreurt. Toch is zij van mening dat er geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Verweerster werkte ten tijde van het gebeurde reeds twee jaar als arts-assistent cardiologie. De dienstdoende cardioloog was die avond haar supervisor en voor overleg bereikbaar. Op basis van haar observaties, de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij patiënt en op grond van het reeds gemaakte ECG kwam verweerster op goede gronden tot de conclusie dat er sprake was van asymptomatisch, postoperatief atriumfibrilleren, in combinatie met bronchospasme. Verweerster heeft het ECG beoordeeld en patiënt onderzocht, en patiënt had toen geen klachten van druk of pijn op de borst.

Verweerster is van mening dat overleg met haar supervisor niet noodzakelijk was, omdat de behandeling van bronchospasme en asymptomatisch postoperatief atriumfibrilleren behoren tot de competenties van een arts-assistent met twee jaar ervaring in de cardiologie. Verweerster benadrukt dat het overleg tussen de assistenten en de cardiologen zeer laagdrempelig is.

In de avond van 28 oktober 2007 is niet overwogen om patiënt over te plaatsen naar de Cardiac Care Unit (hartbewaking; CCU). Verweerster is van mening dat postoperatief atriumfibrilleren goed op een orthopedische afdeling kan worden behandeld, zolang er, zoals in dit geval, geen aanwijzingen zijn voor cardiale ischemie of hemodynamische instabiliteit.

Vanwege bronchospasme was er een indicatie voor een bronchospasmolyticum. Verweerster heeft Combivent voorgeschreven, een combinatiepreparaat van Salbutamol en Ipratropium. Bij een hartfrequentie van rond de 100 slagen per minuut is het voorschrijven van Salbutamol mogelijk en niet contra-geïndiceerd. Verweerster bestrijdt dat Combivent alleen onder stringente bewaking, dus op de CCU, gegeven had mogen worden. Bij atriumfibrilleren is cardiale monitoring niet noodzakelijk. Controles door het maken van ECG’s is hiervoor voldoende.

Na een operatie is atriumfibrilleren een veel voorkomende ritmestoornis, zeker bij oudere patiënten. Behandeling hiervan is op de verschillende afdelingen van het ziekenhuis voor de consulenten dagelijks werk. Dit houdt in dat ook het verplegend personeel van de diverse chirurgische afdelingen bekwaam en bevoegd is om een patiënt met atriumfibrilleren te verplegen en te observeren.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ter zitting heeft klaagster haar klacht uitgebreid met een klacht over dossiervoering. In het bijzonder verwijt zij verweerster dat zij onvoldoende tijdstippen en data heeft genoteerd.

5.3

Verweerster heeft zich verzet tegen de uitbreiding van de klacht met dit onderdeel. Het college passeert dat. Voor zover het college al niet vrijstaat om ambtshalve de dossiervoering te beoordelen, acht het college de uitbreiding van de klacht toelaatbaar. Verweerster had erop bedacht moeten zijn dat de dossiervoering onderdeel van de beoordeling kan uitmaken. Uitgangspunt is immers dat de arts in het medische dossier van diens patiënten op behoorlijke wijze verslag doet van de door hem of haar uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Dit betreft zowel de gevoerde gesprekken als de verrichte ingrepen en de voorgeschreven medicatie. Het dossier is verder niet alleen van groot belang voor medebehandelaars en opvolgende behandelaars, maar vaak ook voor de patiënt alsmede voor toetsingsinstanties, zoals het college, de voornaamste bron om kennis te nemen van het medisch handelen.

5.4

Verweerster heeft haar bevindingen genoteerd op een consultformulier. Niet is gebleken dat op andere wijze of op een andere plek verslag is gedaan van haar consult en het vervolg daarvan, behoudens de aantekeningen in het verpleegkundige dossier dat tweemaal Combivent is toegediend. In de aantekeningen op het consultformulier is niet aangegeven op welk tijdstip het consult plaatsvond. Verder is niets aangetekend over verantwoordelijkheden voor de toediening van Combivent, de monitoring daarvan met bijvoorbeeld controle ECG’s, dat en met wie van de afdeling orthopedie de bevindingen van verweerster zijn gedeeld en wat daarmee is gedaan. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond. Overigens is het college opgevallen dat het medisch dossier in zijn geheel onvoldoende informatie geeft over de behandeling van patiënt. Tijdstippen en data ontbreken, evenals overdrachtinformatie. In zoverre is dossiervoering een aandachtspunt voor de hele afdeling cardiologie.

5.5

De klachtonderdelen dat verweerster de risico's niet juist heeft ingeschat en ten onrechte Combivent heeft voorgeschreven, behandelt het college tezamen. De achtergrond van patiënt was de volgende. In 1991 heeft patiënt last gehad van atriumfibrilleren. Daarna zijn daarover in het dossier geen aantekeningen meer aangetroffen. Vervolgens heeft patiënt in 1996 een hartinfarct gehad met als gevolg een verminderde pompfunctie. In de dagen na de operatie is de hartfrequentie wisselend en vaak hoog geweest, de bloeddruk juist laag. Op 25 oktober 2007 is wegens een hoge pols nog extra Metoprolol 50 gegeven. Op 28 oktober 2007 wordt een cardiologisch consult aangevraagd vanwege een irregulaire hartactie (frequentie 160 slagen/minuut en een bloeddruk van 100 / 60 mmHg). Bovendien was de vochtbalans fors positief (op 25 oktober 2007 2800 ml).

5.6

Verweerster heeft op 28 oktober 2007 aan het eind van de middag of begin van de avond patiënt gesproken en het ECG beoordeeld. Patiënt had op dat moment geen klachten van pijn op de borst of kortademigheid, wel hartkloppingen. De conclusie van de ECG-beoordeling was: "AF met het beeld passend anteroseptaal inf". In het verweerschrift staat verder dat er op het ECG geen tekenen waren van ischemie bij het eerder doorgemaakte voorwandinfarct. Vervolgens heeft verweerster patiënt lichamelijk onderzocht. Zij is tot de diagnose bronchospasme bij atriumfibrilleren gekomen. Vervolgens heeft zij Combivent voorgeschreven. Het college heeft verweerster vragen gesteld over het door haar verrichte lichamelijk onderzoek. Zij kon zich het consult niet herinneren, wat op zich niet vreemd is omdat het al lang geleden is (28 oktober 2007). Zij heeft wel verklaard dat zij niet alles had opgeschreven wat zij had waargenomen tijdens het lichamelijke onderzoek. Zij wist zich desgevraagd te herinneren dat zij de door haar genoteerde hartfrequentie (100-110) aan de pols had gemeten.

5.7

Niet is gebleken dat verweerster ook de rechterkamerfunctie heeft onderzocht, zoals bijvoorbeeld een inschatting van de CVD (centraal veneuze druk). Dat er een positieve vochtbalans was, is haar blijkbaar niet opgevallen, evenmin als de hoge hartfrequenties van de dagen ervoor. In het licht van de hartfrequentie van ruim 140 slagen per minuut die bij het ECG van 28 oktober 2007 rond 13.00 uur was gemeten, haar onnauwkeurige polsmeting in de namiddag of vroege avond van die dag en de gemeten hartfrequentie van de dagen ervoor, kon verweerster niet volstaan met het uitgangspunt dat de hartfrequentie van patiënt stabiel 100 -110 slagen per minuut was. Op het ECG van 28 oktober zijn repolarisatiestoornissen te zien die zowel kunnen passen bij een anterolateraal hartinfarctlitteken als ischemie van datzelfde gebied, juist ook in vergelijking met voorgaande ECG's. Verweerster heeft verder geen differentiaaldiagnose opgesteld.

In een situatie na een pas verrichte totale knieplastiekoperatie, het ontstaan van atriumfibrilleren met een hoge hartfrequentie en een lage bloeddruk met tijdens het maken van het ECG pijn op de borst zou longembolie passen in de differentiaaldiagnose. Vanwege het ontbreken van deze differentiaaldiagnose is ook geen aanvullend onderzoek afgesproken, zoals bijvoorbeeld een perifere zuurstofsaturatiebepaling of monitoring, eventueel aangevuld met laboratoriumonderzoek inclusief arteriële bloedgasbepaling, of een echocardiogram. Dit klemt temeer daar de wel gestelde diagnose, bronchospasme, weinig grond lijkt te hebben nu patiënt, destijds 72 jaar oud, niet bekend was met COPD of astma.

5.8

In het licht van dit alles bestond er - zonder nader aanvullend onderzoek - onvoldoende grond om Combivent voor te schrijven vanwege het risico dat de hartfrequentie sneller zou worden. Bovendien is niet gebleken dat verweerster dat risico heeft voorzien en heeft laten monitoren. Zo is geen ECG aangevraagd. Ter zitting heeft verweerster aangevoerd dat het gebruik was de consultformulieren in een klappertje te doen zodat de opvolgende arts(-assistent) de vervolghandelingen zou verrichten, zoals de opdracht geven voor een ECG de volgende dag. Bij de effectiviteit van het gebruik op de afdeling dat, de opvolgende dienstdoende arts

(-assistent) in het "consultklappertje" de aantekening van verweerster vindt van een consult op de afdeling orthopedie en naar aanleiding daarvan de volgende dag een ECG zal aanvragen, heeft het college echter vraagtekens. Daarnaast is niet genoteerd dat de bevindingen van verweerster ter kennis zijn gebracht van de orthopedisch chirurg F op wiens verzoek verweerster het consult heeft verricht.

5.9

De conclusie moet dan ook luiden dat verweerster patiënt onvolledig en onzorgvuldig heeft onderzocht. Ter zitting heeft verweerster weinig blijk gegeven van inzicht in haar tekortschietende handelen. Het college kan geen uitspraak doen over de vraag of, indien verweerster anders had gehandeld, de tragische afloop zou zijn voorkomen. Dat ligt ook niet ter toetsing voor. Verder merkt het college op dat verweerster bij haar verdediging is gehinderd door het feit dat het consult lang geleden is. Onderhavige klacht richt zich tot slot tegen het handelen gedurende één consult. Een en ander tegen elkaar afwegend komt het college tot het oordeel dat de navolgende maatregel volstaat.

5.10

De overige klachtonderdelen falen. Gelet op de aard van de problematiek en het stadium van haar opleiding was er voor verweerster geen aanleiding contact op te nemen met haar supervisor voor overleg. Verweerster heeft patiënt verder niet naar de CCU laten overbrengen. Bij de door haar gestelde diagnose en uitgevoerde behandeling was dit ook niet nodig. Ook overigens heeft het college in het dossier onvoldoende aanknopingspunten aangetroffen op grond waarvan patiënt had moeten worden overgebracht naar de CCU.

5.11

De conclusie is dat de klacht deels gegrond en deels ongegrond is. Het college ziet aanleiding verweerster na te melden maatregel op te leggen.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en dr. R. Brons, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en A.M. Rijken, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

14 juni 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.