ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG2754 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 094-2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG2754
Datum uitspraak:	22-03-2013
Datum publicatie:	22-03-2013
Zaaknummer(s):	094-2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	“Afwijking in gemeten omvang tumor door radioloog/PA. Revisie door PA. Verweerder had als hoofdbehandelaar de regie moeten houden en patiënte beter moeten informeren. Ziekte van Von Willebrand geen reen altijd en per definitie bij een ingreep drains aan te leggen. klacht deels gegrond, waarschuwing.”

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 maart 2013 naar aanleiding van de op 13 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C, echtgenoot van klaagster,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , chirurg, werkzaam te E,

bijgestaan door  prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat bij Nysingh advocaten te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1.      HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier;

- het aanvullend schrijven van klaagster d.d. 20 januari 2013.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 8 februari 2013, waar de heer C, echtgenoot van klaagster namens haar is verschenen, bijgestaan door de heer mr. J.H.L.M. van Kasteren en waar verweerder is verschenen, bijgestaan door prof. mr. J.G. Sijmons.

2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1       Op 29 februari 2008 werd bij klaagster, geboren 28 maart 1955, in het kader van het bevolkingsonderzoek borstkanker een mammografie vervaardigd. Op 4 maart 2008 werd klaagster door haar huisarts geïnformeerd dat op de mammografie een afwijking was vastgesteld. Op 5 maart 2008 werd klaagster door haar huisarts aangemeld bij de mammapoli in verband met verdichting in de linker mamma. De diameter was 0,7 cm.

2.2       Op 13 maart 2008 vond een polibezoek plaats bij de afdeling radiologie. Op 14 maart 2008 is een radiologieverslag opgemaakt door F, gericht aan verweerder. Voor zover thans van belang luidt de inhoud van dit verslag:

“Mammografie bdz:

In vergelijking met de opnames van het SVOKON van 29-02-08 wordt de stervormige verdichting op 11 uur in de linker mamma bevestigd. De diameter is ruim 1 cm. Het betreft hier vermoedelijk een maligne laesie. Geen microcalcificaties of andere afwijkingen in de linker mamma. In de rechter mamma geen afwijkingen. BIRADS5 links.

Echo li. Mamma:

Op 11 uur, 6 cm van de tepel overeenkomstig de bij de mammografie geconstateerde stervormige verdichting wordt er echografisch een echo-arme gelobde laesie gezien met een max. diameter van 1,2x1 cm. Beeld van een maligniteit. Röntgenclassificatie maligne BIRADS5.

Echo axilla:

Linker axilla. Geen lymfomen.

Punctie li. Mamma:

4 biopten 14 G 22 mm lengte voor nadere histologie uit de maligne laesie op 11 uur, 6 cm van de tepel links.”

2.3       Op 17 maart 2008 bezocht klaagster voor het eerst het spreekuur van verweerder. Tijdens dit bezoek hebben klaagster en haar echtgenoot (op dat moment cardioloog in hetzelfde ziekenhuis als verweerder) aan verweerder gemeld dat klaagster lijdt aan de ziekte van Von Willebrand.

2.4       G, assistent chirurgie, heeft - voor zover thans van belang- op het diagnosevel chirurgie aangetekend:

“Diagnose:      mammacarcinoom links,

                          waarvoor mammasparende operatie

Nevendiagnose: 1. Ziekt v. Willebrand

                            2. Mitralisklepprollaps

STATUS LOCALIS resr. SAMENVATTING:

dus 53-jarige vrouw bekend met ziekte v Willebrand.

Nu mammacarcinoom li

waarvoor 4/4/8 mammasparende operatie.

B/ Ten aanzien v ziekte v. Willebrand

voorzorgsmaatregelen volgens consultformulier.”

2.5       Het poliklinisch verwijsformulier van 31 maart 2008 bevat de navolgende informatie:

“Aanvrager: H

Verwijzing naar specialisme: C / I / J (K)

Vraagstelling: 1) v Willebrand

                         2) MVP

C                 ad1 zie beleid

Conclusie: ad2 geen consequenties (geen MI)

 Beleid: Minrin iv peri-Ok op afdeling

             (wordt door mij geregeld)

             vaste relatie tussen dit infuus – echo

             […]en Ok op 4/4/08.”

2.6       Op de pre-operatieve vragenlijst is ingevuld bij de vraag “Bloedt u lang na bij verwonding of kiezen trekken? Krijgt u na stoten of vallen gemakkelijk 'blauwe plekken'?”: Von Willebrand! De hiervoor genoemde vragen zijn door klaagster bevestigend beantwoord.

2.7       In de verpleegkundige 24-uurs rapportage van 3 april 2008 is het beleid met betrekking tot het Minrin-infuus, als volgt, uitgeschreven:

“3/4      C         - beleid mbt minrin infuus

             + J. te Slaa                  + cyclokapron, zie

                                                 extra vel

                                     4/4  8:00  Minrin 20 ug in 100 cc NaCl

                                                    inlopen in ½ uur

                                           18:00 idem

                                    5/4 8: 00  evt “

2.8       Op 4 april 2008 werd klaagster door verweerder geopereerd. Het operatieverslag behelst, voor zover thans van belang, de volgende informatie:

“[…]

Incisie linker-mamma / op geleide van de röntgenlokalisatiedraad.

De afwijking in de mamma wordt met een ruime marge geëxcideerd. Markeren van het preparaat met hechtingen.

Opsturen van het preparaat voor röntgenonderzoek: hierbij wordt bevestigd, dat de afwijking zich in het preparaat bevindt. Controle voor hemostase. Achterlaten van hemoclips in de marges van de wond.

Sluiten van de huid met intracutaan Monocryl.”

2.9       In de verpleegkundige voortgangsrapportage is op 4 april 2008 opgenomen dat klaagster geen drain had. Klaagster kon op diezelfde dag het ziekenhuis weer verlaten.

2.10     Het pathologieverslag van 4 april 2008 behelst het navolgende verslag, voor zover thans van belang:

“Het is een lumpectomie van de linker mamma met een 3-tal  markeringsdraden. Het gewicht is 65 gram. Er is een rontgenlocalisatiedraad. Deze wordt verwijderd. De afmetingen zijn 9

x6,5x2 cm. Aan het preparaat worden maar 2 markeringsdraden herkend. De lumpectomie is in 7 lammellen gesneden. Bij de langkorte markeringsdraad het craniale uiteinde. Dit is lamel I. Weefsel bij dit craniale uiteinde gaat in A. Aan lamel II de dubellange

markeringsdraad (mediaal). In lamel II geen verdacht weefsel gevonden. In lamel III, iets meer naar lateraal, en aan de dorsale zijde de vast aanvoelende geindureerde haard. Deze haard bevindt zich in lamel III t/m V. Deze haard heeft palpatoir een max. diameter van

 3,3 cm. In dit gebied ook een recente bloeding waarschijnlijk ten gevolge van de localisatieprocedure.

[…]

Grootte invasieve tumor: 3,3 cm

[…]"

"Aanvullend bericht: d.d. 17-04-08: N.B. Deze casus werd besproken op de oncologiebespreking van 15-04-08: Er is een opmerkelijke discrepantie tussen de radiologisch gemeten tumordiameter van 1,2 cm en de door ons vermelde tumordiameter van 3,3 cm. Vanwege deze discrepantie werd het macroscopie verslag gereviseerd. De coupes

werden nog eens beoordeeld en het marcoscopie preparaat werd opnieuw geïnspecteerd. De tumordiameter gemeten in de coupes is 1,5 cm, dit past in relatie tot het rest materiaal. De tumordiameter van 3,3 cm is dus fout (tekstbewerkingsfout). Hiervan is inmiddels een VIM

melding gemaakt.”

2.11     Op 14 april 2008 is klaagster bij verweerder voor controle geweest en heeft verweerder klaagster verwezen naar dokter I met navolgende vraagstelling:

“Status na MST li, zie PA.

Voorstel: adjuvent CT (5x FEC) + Hormonale Th ”

2.12     Het verslag van 16 april 2008 van de oncologiebespreking van 15 april 2008 luidde als volgt:

“Via bevolkingsonderzoek met kleine afwijking linker mamma.

Bij mammografie op 11 uur laesie 1,2 cm.

Biopsie: ductaal carcinoom.

Lumpectomie met schildwachtklier: goed gedifferentieerd adenocarcinoom met een diameter van 3,3 cm, MAI 8, tumorvrije marge 3 mm, met DCIS focaal reikend tot in het snijvlak. ER en PR positief, Her2Neu negatief. Er zijn 2 schildwachtklieren negatief.

Advies: radiotherapie op de mamma, gevolgd door 5x FEC, gevolgd door adjuvante endocriene therapie.”

2.13     Het correctieverslag van 7 mei 2008 van de oncologiebespreking van 15 april 2008 luidde als volgt, voor zover thans van belang:

“Lumpectomie met schildwachtklier: goed gedifferentieerd adenocarcinoom met een diameter van 1.5 cm […]

Advies: radiotherapie op de mamma; geen indicatie voor adjuvante systemische therapie.”

2.14     Op 17 april 2008 is door de internist-oncoloog I aan klaagster en haar echtgenoot meegedeeld dat bij revisie is gebleken dat de diameter van de tumor 1,5 cm bedroeg en geen 3,3 cm. Voorts heeft I verteld dat bij die tumorgrootte de eerder voorgestelde therapie niet geïndiceerd is.

2.15     Op 23 april 2008 is namens verweerder aan klaagsters huisarts een vervolgbrief gestuurd in vervolg op de op 21 april 2008 verzonden brief waarin het naschrift niet was opgenomen, met, voor zover thans van belang, de navolgende inhoud:

“PA-uitslag: lumpectomiepreparaat linker mamma met lokalisatie van een 3,3 cm. […]

Poliklinische controle: de PA-uitslag werd met patiënte en haar partner besproken. Ook werd zij besproken in de oncologiecommissie. Vanwege de mammasparende behandeling komt zij in aanmerking voor adjuvante radiotherapie op de linker mamma. Vanwege de grootte van de tumor (groter dan 3 cm.) komt zij eveneens in aanmerking voor adjuvante systemische therapie, te weten chemotherapie (5 maal FEC) en hormonale behandeling. […]

Naschrift: inmiddels is bekend geworden dat de bij PA vastgestelde tumorgrootte ten onrechte is afgegeven als 3,3 cm. Dit is gecorrigeerd tot 1,5 cm. Het gevolg hiervan is dat de indicatie voor adjuvante systemische therapie komt te vervallen. Ik heb begrepen, dat patiënte hiervan inmiddels op de hoogte is gesteld.”

3.      HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1 a. in zijn rol als hoofdbehandelaar onzorgvuldig is geweest door de enorme discrepantie tussen pre- en postoperatieve gegevens te accepteren (niet voor adequaat heronderzoek door patholoog-anatoom heeft gezorgd tijdens bijvoorbeeld de oncologievergadering van 15 april 2008), waardoor er een onjuiste classificatie is gegeven van het mammacarcinoom en het daaropvolgende beleid tevens onjuist was;

    b. heeft volhard in het negeren van de genoemde discrepantie ten aanzien van de beoordeling van de tumorgrootte en geen revisie heeft verzocht tijdens de bespreking in de oncologiecommissie op 15 april 2008;

2. als hoofdbehandelaar heeft verzuimd informatie te verschaffen aan klaagster en haar familie over de gewijzigde PA-uitslag van de tumorgrootte en het gewijzigde behandelplan;

 3. verschillende verklaringen heeft afgelegd die niet te verenigen zijn met de feitelijke werkelijkheid;

4a. onzorgvuldig is omgegaan met de door klaagster gemelde pre-existente ziekte van Von Willebrand, en nagelaten heeft de regie met betrekking tot deze ziekte in handen te nemen door geen preoperatief consult nodig te achten dan wel aan te vragen;

4b  de waarschuwingen omtrent de ziekte van Von Willebrand genegeerd heeft en daarin volhardde;

 4c  onzorgvuldig is omgegaan met de aan klaagster door een oncologisch chirurg uitgebrachte adviezen omtrent het gebruik van drains;

5. in het medisch dossier geen aantekeningen heeft gemaakt van de volgende drie aspecten:

             - de tumor in de geëxtirpeerde lump in het operatieverslag;

             - het achterwege laten van overwegingen in het operatieverslag en het medisch dossier

                omtrent het al dan niet aanbrengen van drains;

             - de aanwezigheid van een hematoom bij het eerste polikliniekbezoek op 14 april

                2008.

6. dat hij geen contact heeft opgenomen, noch excuses heeft aangeboden aan klaagster (en haar echtgenoot) na 14 april 2008;

7. dat hij onnodig het medisch dossier van klaagster heeft ingezien op 13 december 2010 tweemaal, en op 21 maart 2011, en daarmee de privacy van klaagster heeft geschonden en wijzigingen heeft aangebracht in het medisch dossier.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Bij de overwegingen zal voor zover nodig nader op het verweer worden ingegaan.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1      

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De klachten lenen zich, gelet op hun nauwe samenhang, deels voor gezamenlijke beoordeling.

De klachten, weergegeven onder 1a, 1 b , 2 en 3, zullen gezamenlijk worden behandeld nu die alle verband houden met de discrepantie tussen de aanvankelijk gemeten doorsnede van de tumor van circa 1,2 cm en de later door de patholoog-anatoom in eerste instantie gemeten doorsnede van circa 3 cm. Ter zake wordt als volgt overwogen.

Noch uit het verslag van de oncologiebespreking, noch uit de brief van 21 april 2008 van verweerder aan de huisarts van klaagster kan worden opgemaakt dat verweerder de discrepantie tussen genoemde uitslagen tijdens de oncologiebespreking ter sprake heeft gebracht en heeft gevraagd om nader onderzoek. Verweerder heeft, ook na daar ter zitting naar te zijn gevraagd, volhard in zijn verweer dat hij de discrepantie wel degelijk tijdens de oncologiebespreking ter sprake heeft gebracht, maar iedereen er toen, op grond van de ervaring dat de opgegeven afmetingen van de patholoog-anatoom altijd leidend zijn, van uitging dat het een tumor van 3 cm betrof. Zekerheidshalve heeft de patholoog-anatoom laten weten een revisie te zullen uitvoeren. Omdat geen andere uitslag werd verwacht, is men ook ter bepaling van het verdere beleid vooralsnog uitgegaan van een diameter van 3 cm en heeft men ingezet op de triple therapie. Het verslag wordt niet door verweerder opgemaakt en is gebruikelijk summier. Na de revisie bleek de diameter van de tumor toch slechts 1,2 cm te zijn, waarna het beleid is herzien. Verweerder heeft aangevoerd dat de onjuiste brief naar de huisarts vermoedelijk is uitgegaan omdat die reeds voordat de revisie bekend was, was gedicteerd.

Het verweer van verweerder rondom de gang van zaken tijdens de oncologiebespreking, wordt bevestigd door internist-oncoloog I (blijkens zijn verklaring van 20 mei 2009) en door het verslag van de huisarts van 25 mei 2009 aan de klachtencommissie waarin zij schrijft 'Discussie is de grootte-PA 3,3 cm en dat is de maat---daarom radiotherapie, chemo en hormoonbehandeling.' Gelet op deze verklaringen en de omstandigheid dat de revisie aansluitend aan de oncologiebespreking heeft plaatsgevonden, is niet komen vast te staan en is ook niet aannemelijk geworden dat verweerder de discrepantie tussen de uitslagen heeft genegeerd en daarvoor in de oncologiebespreking geen aandacht heeft gevraagd, integendeel. Dit klachtonderdeel zal als ongegrond worden afgewezen.

Verweerder had wel in zijn rol van hoofdbehandelaar meer regie moeten voeren toen duidelijk werd dat de patholoog-anatoom een doorsnede van de tumor had gerapporteerd van circa 3 cm, een forse afwijking van de door de radioloog meermaals gediagnosticeerde diameter van circa 1,2 cm. Juist omdat het verschil in gemeten doorsnede vergaande consequenties had voor het in te zetten behandeltraject, daar immers bij een diameter van 1,2 cm geen en bij 3 cm wel de zogenoemde triple therapie diende te worden ingezet, was duidelijke communicatie en regievoering door verweerder hierover van groot belang. Verweerder had er goed aan gedaan na de oncologievergadering aan klaagster te laten weten dat revisie zou plaatsvinden. Nadat de uitslag van de revisie bekend was, had verweerder, als hoofdbehandelaar, zelf contact met klaagster moeten opnemen. Verweerder heeft dit ook wel onderkend en voor die omissie (ook) ter zitting excuses gemaakt. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Onder de gegeven omstandigheden is het op zijn minst ongelukkig te noemen dat de brief van 21 april 2008 aan de huisarts nog melding maakt van een tumor met een diameter van circa 3 cm. Verweerder heeft naar zijn zeggen, hetgeen niet ongebruikelijk is, de brief eerder gedicteerd en ten tijde van verzending niet meer gezien. Verweerder heeft gelet op de gang van zaken tijdens de oncologiebespreking, zoals hiervoor beschreven, de brief voordat de revisie-uitslag bekend was, mogen dicteren. Het was wenselijk geweest dat de brief na de revisie-uitslag was getraceerd en verzending was voorkomen. Dat de brief toch verzonden is acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel zal worden afgewezen.

Blijkens de toelichting bij klacht 3 is klaagster van mening dat verweerder meermaals inhoudelijk wisselende en onjuiste verklaringen heeft afgelegd die niet zijn te verenigen met de werkelijkheid. Klaagster verwijst naar uitlatingen van verweerder tijdens de oncologie-vergadering en tegenover de klachtencommissie. Gelet op de betwisting door verweerder en de omstandigheid dat het college deze gestelde incongruenties in verklaringen niet kan vaststellen, nog daargelaten de vraag of dat tuchtrechtelijk verwijtbaar zou zijn, zal deze klacht worden afgewezen.

5.3      

De klachten, bij de klacht weergegeven onder 4a, 4b en 4c, zullen eveneens gezamenlijk worden behandeld nu die alle betrekking hebben op de gevolgen van het feit dat klaagster lijdt aan de ziekte van Von Willebrand.

Anders dan door klaagster gesteld, was verweerder niet gehouden een preoperatief onderzoek uit te (doen) voeren vanwege de bekendheid van klaagster met de ziekte van Von Willebrand. Zoals ter zitting met partijen is besproken en door de echtgenoot van klaagster werd onderkend, kan verweerder in zijn hoedanigheid van chirurg preoperatief onderzoek laten doen, maar ligt de (eind)verantwoordelijkheid binnen het ziekenhuis van verweerder bij de anesthesioloog. De anesthesioloog, in casu H, heeft dat preoperatief onderzoek ook aangevraagd. Vervolgens is de echtgenoot van klaagster als medebehandelaar opgetreden en heeft voor toediening van Minrin gezorgd. Hij heeft preventief medicatie toegediend in verband met de ziekte van Von Willebrand. Verweerder was daarmee bekend, heeft daar aandacht aan geschonken en heeft dat zonder meer toegelaten.

Over de wenselijkheid en effectiviteit van het gebruik van drains bij een operatie als hier in geding, bij een patiënte met de ziekte van Von Willebrand, bestaat in de wetenschap geen consensus. Het kan verweerder derhalve niet tuchtrechtelijk verweten worden geen drains te hebben gebruikt. De klachten onder 4a, 4b en 4c zullen als ongegrond worden afgewezen.

5.4      

Met betrekking tot de klacht onder 5, het ontbreken van de daar genoemde aantekeningen in het medisch dossier, wordt als volgt overwogen.

Het is niet gebruikelijk om omtrent de geëxtirpeerde lump in het operatieverslag aantekeningen te maken. Dat heeft ook geen enkele meerwaarde. Verweerder heeft genoteerd dat het weggenomen weefsel door de radioloog zou worden onderzocht teneinde zeker te weten dat de tumor is weggesneden en teneinde aan te geven waar die zich bevindt zodat de patholoog-anatoom zo effectief mogelijk onderzoek kan doen.

Evenmin is het gebruikelijk of noodzakelijk in een operatieverslag te vermelden waarom al dan niet wordt overwogen drains te gebruiken.

Uit de medische informatie, ook die van ruim na de operatie, blijkt niet zo eenduidig van de aanwezigheid van een hematoom als door klaagster is gesteld. Als de zwelling die wel is aangetroffen al een hematoom was, en niet een cyste, dan was die niet van zodanige ernst en omvang dat van een complicatie gesproken kan worden. De echtgenoot van klaagster heeft desgevraagd ter zitting bevestigd dat van een blauw gekleurde borst geen sprake was.

Nu verweerder niet ten onrechte geen notities heeft gemaakt als hiervoor besproken, dient ook dit klachtonderdeel te worden afgewezen.

5.5      

Met betrekking tot de klacht onder 6 wordt als volgt overwogen. Verweerder heeft onderkend dat hij eerder contact met klaagster had moeten opnemen in verband met de revisie door de patholoog-anatoom. Daarin ligt besloten dat verweerder voor het ontbreken daarvan excuses moest maken. Het had verweerder gesierd dat (eerder) te doen. Het aanvankelijke uitblijven daarvan is evenwel tuchtrechtelijk niet verwijtbaar. Verweerder heeft inmiddels wel excuses gemaakt. Overigens hangt dit klachtonderdeel deels nauw samen met de klacht onder 2, welke hierboven reeds gegrond is verklaard.

5.6      

De klacht onder 7 zal worden afgewezen. Verweerder heeft in het kader van het te voeren verweer tegen de klacht de afsprakenlijst mogen inzien. Van door verweerder aangebrachte wijzigingen is niet gebleken.

5.7      

Nu de klachten deels gegrond worden verklaard zal het college een maatregel opleggen. Het college acht een waarschuwing op zijn plaats.

6.      DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. Th.C.M. Willemse, lid-jurist, dr. P.J.G. Jörning, dr. P.C.M. Verbeek en dr. P.J.M. van Gurp, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 maart 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.