ECLI:NL:TGZRZWO:2013:42 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 140/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:42
Datum uitspraak:	29-10-2013
Datum publicatie:	29-10-2013
Zaaknummer(s):	140/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg van de echtgenoot en dochters van een overleden patiënte inzake het missen van een metastase van een mammacarcinoom na een borstamputatie een aantal jaren tevoren. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 oktober 2013 naar aanleiding van de op 15 juni 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, B en C ,wonende te D,

bijgestaan door mr. J. van Delft, advocaat te Nijmegen,

k l a g e r s

-tegen-

E , chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. H.D. Nusselder te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier van na te noemen patiënte.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 september 3013, alwaar zijn verschenen klagers en verweerder, bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting zijn eveneens behandeld klachten van klagers tegen twee collega’s van verweerder. In deze zaken, bekend onder nummers 139/2012 en 141/2012, zal afzonderlijk uitspraak worden gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1.

Klagers zijn respectievelijk de echtgenoot en de dochters van mevrouw F, geboren op 28 januari 1949 en overleden op 17 februari 2011, verder patiënte te noemen. Zij klagen over de behandeling van patiënte.

2.2.

Patiënte is op 27 mei 2008 aan haar rechterborst geopereerd in verband met borstkanker, waarbij een borstsparende operatie heeft plaatsgevonden. Voorafgaand aan deze operatie is een intramammaire klier verwijderd en onderzocht. Deze klier toonde een micrometastase van het mammacarcinoom. Een maand later is de gehele rechterborst verwijderd en heeft een reconstructie plaatsgevonden door middel van een tissue expander. Tevens heeft op dat moment een borstverkleining links plaatsgevonden. Er zijn bij de operatie drie lymfeklieren verwijderd en onderzocht, die tumorvrij bleken te zijn. In de periode van 30 juli 2008 tot en met november 2008 is patiënte behandeld met chemotherapie. Aansluitend aan deze behandelingen kreeg zij Tamoxifen voorgeschreven.

2.3.

De nurse practitioner oncologie zag patiënte op 18 maart 2009. Er waren op dat moment geen aanwijzingen voor een lokaal recidief en/of metastasen. Er werd ter controle een afspraak gemaakt bij de chirurg in juni 2009 (na het verrichten van een mammografie) en bij de nurse practitioner in december 2009. Op 2 juni 2009 is een mammografie van de linkerborst gemaakt. De uitslag luidde:

Densiteitstoename van het klierweefsel. Vermoedelijk technisch probleem. Aan de hand van de palpatoire bevinding eventuele aanvulling met echo.

2.4.

Op 15 juni 2009 heeft de halfjaarlijkse controle bij de chirurg plaatsgevonden waarbij geen afwijkingen werden gevonden. Op 2 december 2009 is patiënte weer voor controle bij de nurse practitioner geweest. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek volgden geen aanwijzingen voor een lokaal recidief dan wel metastasen. Er werd een reguliere controleafspraak, een half jaar na de controle bij heelkunde in juni 2010, in december 2010 ingepland.

2.5.

De volgende mammografie is verricht op 7 juni 2010. Het verslag vermeldt de volgende uitslag:

In vergelijking met een onderzoek van 2/6/2009 duidelijke toename van de degeneratieve verkalkingen in het littekengebied bij status na mammareductie links. Geen verdachte microcalcificaties, geen duidelijke aanwijzingen voor maligniteit. BIRADS-II.

2.6.

Op 14 juni 2010 is patiënte gezien door een arts-assistent heelkunde. Zij gaf te kennen veel jeuk te hebben ter plaatse van de prothese. Zij is hiervoor verwezen naar een plastisch chirurg. Op 1 juli 2010 is patiënte gezien door G. De voornaamste klachten bestonden uit pijn en jeuk ter plaatse van de rechterborst. Er werd een echo aangevraagd om te kunnen vaststellen of sprake was van een lekkende prothese. De echo werd gemaakt op 25 augustus 2010 en de conclusie was:

Geen aanwijzing voor lekkage.

Op 31 augustus 2010 werd de uitslag van de echo besproken. Tevens is pijnstilling voorgeschreven en een consult gevraagd bij de (oncologisch) chirurg H met de volgende vraagstelling:

angst voor meta’s jeuk + pijn + arm dikker

27/6/08 ablatio (Re) 12/12/08 prothese

Gaarne je advies (vragen zelf om botscan) .

2.7.

H heeft patiënte op 7 september 2010 gezien. Hij heeft hierover genoteerd:

Sinds de operaties in 2008 pijn in de arm rechts, pijn begint bij de borst en straalt uit naar de schouder en re arm. Laatst bij de plast chirurg geweest. Is gestart met meloxicam. Heeft een beetje geholpen. 0/ st na reconstructie re mamma. wat stijfheid re schouder. geen palp af re oksel .lymfoedeem re arm echo: geen afw oksel B/ voor de geruststelling X-schouder re.

H antwoordde P als volgt:

pte heeft vnl pijnklachten obv neurogen. pijn en littekenvorming ook functiebeperking

B/ - X schouder

- pijnstilling

- FT.

2.8.

H heeft patiënte ook verwezen naar de fysiotherapeut en Tramadol voorgeschreven voor de pijn. Er werd een belafspraak gemaakt om de uitslag van de schouderfoto mee te delen en om te vragen hoe het met de pijn was. De uitslag van de foto van de schouder was:

geen metastasen/(dreigende) fractuur zichtbaar.

H heeft op 14 september 2010 telefonisch contact gehad met een van de dochters. Afgesproken werd dat de normale follow up zou worden voorgezet.

2.9.

Op 26 oktober 2010 is patiënte weer door G gezien omdat de pijnklachten aanwezig bleven. Besloten werd om de prothese te verwijderen. Deze operatie werd gepland voor 12 november 2010.

2.10.

Op 4 november 2010 werd patiënte gezien door verweerder die vanaf dat moment als hoofdbehandelaar zou optreden. Zij werd vergezeld door één van haar dochters. Er was bij de dochter sprake van veel emotie. De belangrijkste klachten waren de pijn van met name de huid en de rechterarm. In het dossier staat onder andere het volgende genoteerd:

O: pijnlijke huid en fors gespannen huid re mamma. Re arm zorgt voor veel klachten. Neuropathie. Supraclav Lymfeklier palpabel B: Lyrica 2 dd 75 mg. Echo supraclv Re. Evt pijnteam.

In het verweerschrift (punt 23) en ter zitting is daaraan toegevoegd dat ook sprake was van een egaal donkerverkleurde huid met fors oedeem en er was een lymfklier voelbaar boven het sleutelbeen.

2.11.

Op 9 november 2010 is een echo van de hals gemaakt. Het rapport van deze echo vermeldt:

Medische gegevens: Status na mammaca. rechts met nu palpabele klier rechts supraclaviculair. Maligniteit? Verslag: echografisch geen pathologische klieren objectiveerbaar zowel infra-als supraclaviculair, ook verder in de hals geen echografische afwijkingen.

2.12.

Op 9 november 2010 heeft verweerder telefonisch contact gehad met een dochter van patiënte. Besloten werd om de Lyrica te stoppen. Het pijnteam (I) werd in consult gevraagd. Op het aanvraagformulier voor dat consult schreef verweerder onder meer:

Sinds operatie 2008 pijn in Re arm. Pijn begint bij borst en straalt uit naar schouder en arm.Heeft PCM, Tramadol, en meer melozicam Lyrica leidt tot dikke arm ? na 2 tabletten Pijn wordt m.i. echt een probleem Gaarne jullie hulp Dochter spreekt goed NL (en strijdt voor haar moeder) .

2.13.

Op 17 november 2010 werd namens I als volgt actie ondernomen naar aanleiding van een telefoontje van de dochter van patiënte.

17/11/10 dochter belt: moeder heeft geen gevoel meer in 1^e 3 vingers, kan arm steeds minder gebruiken I.o.m. dr I: eerst naar neuroloog. ( punt ontbreekt)

Doorgegeven aan mammapoli wij sturen dit formulier door naar neuroloog met verzoek patiënte z.s.m. via dochter op te roepen.

2.14.

Voorts werd op 9 november 2010 afgesproken om te kijken of het verwijderen van de prothese op 12 november 2010 tot klachtenvermindering zou leiden. Op 12 november 2010 heeft verweerder telefonisch de uitslag van de echo meegedeeld.

2.15.

Op 12 november 2010 werd door G de prothese verwijderd. Er waren geen bijzonderheden behalve dat opvallend was dat het kapsel rondom de prothese fors was aangelegd. De drain werd op 15 november 2010 verwijderd. Daarna, op 30 november 2010, heeft nog een laatste gesprek van G met de beide dochters plaatsgevonden waarin – kort gezegd – de emoties hoog opliepen met gevoelens van machteloosheid, onbegrip en zorg om moeder en onder meer werd afgesproken dat verweerder de hoofdbehandelaar en dus eerste aanspreekpunt zou zijn en het pijnteam met de pijnbehandeling zou beginnen.

2.16.

Op 23 november 2010 zag verweerder patiënte weer. Er bleek verwarring te zijn ontstaan over de verwijzing naar het pijnteam. Patiënte en dochters hadden het gevoel van het kastje naar de muur te worden gestuurd. Verweerder heeft gebeld met de arts van het pijnteam (I) waar patiënte direct terecht kon. Verweerder is met haar meegegaan naar het spreekuur van I. Hiervan is genoteerd:

Zeer onstuimige dochter. Is in paniek! Moeder moet van I eerst naar neuroloog om neurologische oorzaak uit te sluiten. Ze zijn ten einde raad. I gebeld: kan pt nu direct zien. Verder MR WK en skeletscan afgesproken.

2.17.

Op 26 november 2010 volgt het skeletonderzoek. Het rapport van dit onderzoek vermeldt:

Klinische gegevens: status na mammacarcinoom rechts. Pijn rechterarm met uitstraling. Skeletmetastasen? Verslag: (…) conclusie: 1.verhoogde botombouw in het mediale deel van de clavicula rechts/ ventrale uiteinde 1 ste rib rechts, suggestief voor een skelet metastase. 2. Verhoogde botombouw glemohumeraal rechts. Alhoewel dit vaak degeneratief van aard is, kan alhier een eventuele metastase niet worden uitgesloten.

Na overleg met de radioloog werd besloten tot het vervaardigen van een CT-thorax. Hierbij kunnen de botafwijkingen die worden beschreven bij de skeletscan beter geïnterpreteerd worden.

Het rapport van de MRI wervelkolom van 27 november 2010 vermeldt als conclusie:

Geen aanwijzingen voor metastasen. Degeneratieve veranderingen op cervicaal niveau waarbij, er mogelijk C5 compressie rechts bestaat ten gevolge van protrusie in C4-C5 rechts.

2.18.

Deze uitslagen zijn op 3 december 2010 door verweerder met patiënte en haar dochter(s) besproken. Hij heeft hierover in het dossier genoteerd:

1 .woe 8/12 naar neuroloog die kan MR beeld relateren aan klachten. 2 we moeten uitzoeken wat beeld op skeletscan is. Weke delen zijn namelijk ontzettend veranderd rond clavicula. Verklaart dit verhoogde activiteit op skeletscan? B: CT-scan. 3. Pijn schouder is minder, maar pijn en tintelingen in arm en vingers blijft. Nu alleen paracetamol, wordt ziek van tramadol B: morfine 2dd 10mg.

2.19.

Op 7 december 2010 is de CT-thorax gemaakt. Het verslag vermeldde het volgende:

Medische gegevens: mammacarcinoom rechts. Ablatie en reconstructie. Opgeheven in verband met lokale pijn en zwelling. Nu op skeletscan aanwijzingen voor meta’s in de clavicula. Ossale pathologie of alleen weke delen?

Verslag: Pleuravocht rechts. Dubieus iets te veel peribronchiaal weefsel onderpool rechterhilus. Geen aanwijzingen voor botdestructies, geen aanwijzingen voor metastasen ossaal Weke delen verdikking ventraal van de benigne thorax aan de rechterzijde, betekenis onzeker.

2.20.

Naar aanleiding van de uitslag van de CT-thorax werd afgesproken dat verweerder en I patiënte samen zouden bekijken en vervolgens een gecombineerde therapie zouden adviseren van fysiotherapie, pijnstilling, psychologie en eventueel oedeemtherapie. De differentiaaldiagnose was op dat moment dystrofie of frozen shoulder. De uitslag van de CT-scan is telefonisch door verweerder aan een van de dochters doorgegeven.

2.21.

Patiënt is op 8 december 2010 door de neuroloog gezien. Deze concludeerde dat er sprake leek te zijn van een bovenste plexusprobleem mogelijk als gevolg van oedeem sinds de mammaoperatie. Er werd ter diagnostiek nader EMG-onderzoek afgesproken.

2.22.

Op 14 december 2010 hebben verweerder en I patiënte op de pijnpolikliniek gezien. Er is uitleg gegeven over de pijnproblematiek en er werd opnieuw met Lyrica gestart. Op 22 december 2010 heeft verweerder contact gehad met de neuroloog die meende dat het een probleem van de plexus brachialis was en een EMG voorstelde. Op 23 december 2010 is door verweerder een stootkuur van 20 mg prednison per dag gedurende een week voorgeschreven. Op 4 januari 2011 heeft hij telefonisch contact gehad met een van de dochters van patiënte. In het dossier staat genoteerd:

Prednison heeft goed gewerkt?? Slaapt beter, meer gevoel in bovenarm, nu na stop Prednison meer pijn, komt vandaag op pijnpoli. Meegekeken bij I en afspraak gemaakt voor hist biopten thoraxwand.

2.23.

Patiënte gaf tijdens het bezoek van 14 december 2010 aan de pijnpoli te kennen naar de K in L te willen. Daarom is besloten tot het verrichten van een histologisch biopt van de thoraxwand om voor de overdracht alle mogelijke onderzoeken gedaan te hebben. Omdat verweerder op verzoek van I uit zijn eigen spreekuur was weggelopen om bij het spreekuur op de pijnpoli te zijn kon hij de biopten, zoals gebruikelijk is, niet meteen nemen en werd daarvoor een afspraak gemaakt voor 1 februari 2011. Ook werd tijdens het bezoek aan de poli voor het eerst melding gemaakt van kortademigheid sinds enkele weken. De wond was nog steeds open.

2.24.

Op 6 januari 2011 is patiënte opgenomen op de afdeling longziekten met een longembolie en pleuravocht rechts. Het pleuravocht bleek positief voor metastase van het eerdere mammacarcinoom. Verweerder werd op 12 januari 2011 door de longarts op de hoogte gesteld van de opname van patiënte. Diezelfde dag heeft hij een gesprek gehad met patiënte en haar familie. In het dossier staat genoteerd:

(…) gesprek met pte, tolk, dochters en zwagers. Uitleg over nieuwe bevindingen. Erg geschokt en verdrietig. Gaan klacht indienen en vinden M nalatig…Met hen besproken dat we nu even vooruit moeten kijken en tzt het verleden nog eens zullen bespreken. Uiteindelijk is gesprek in redelijke rust verlopen. B: morgen talkage Re long, nu stansbiopt Re thoraxwand. Maandag 17/1 oncobespreking> stop Tamox? Start Aromataseremmer? RTh thoraxwand.

2.25.

Op 16 januari 2011 werd patiënte besproken in de oncologiebespreking. Er was sprake van een pleuritis carcinomatosa (uitzaaiing kankercellen naar de pleuraholte) en een thoraxwandrecidief. Het advies was radiotherapie op de thoraxwand te overwegen en eventueel palliatieve chemotherapie te starten.

2.26.

Patiënte is op haar verzoek op 25 januari 2011 overgeplaatst naar het J. Er is uiteindelijk een palliatief beleid gevolgd waarna patiënte op 17 februari 2011 is overleden.

2.27.

Klagers hebben op 23 mei 2011 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis tegen de onder 2.3 hiervoor bedoelde nurse-practitioner alsmede tegen G, H en verweerder. Op 1 december 2011 heeft de klachtencommissie uitspraak gedaan, die bij brief van 13 december 2011 aan klagers is bekendgemaakt. De klachten tegen G en H werden ongegrond verklaard. De klacht tegen verweerder werd deels ongegrond en deels gegrond verklaard in die zin dat hem wordt verweten dat het recidief van de borstkanker bij patiënte ongeveer een maand eerder had kunnen worden vastgesteld.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerder en zijn collega’s het stellen van een verkeerde diagnose, onvoldoende onderzoek, te lang vasthouden aan die verkeerde diagnose, onnodig lang wachten met het verrichten van een volledig onderzoek, in dit geval het verrichten van een biopsie, alsmede het verrichten van een chirurgische ingreep zonder volledig onderzoek dat wil zeggen zonder het voorafgaand aan de operatie nemen van een biopt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven aan dat er sprake is geweest van een uiterst ongelukkig beloop van de ziekte van patiënte. Zij is vanaf juli 2010 behandeld vanwege verschillende pijnklachten, die in eerste instantie onder meer geduid zijn als mogelijk afkomstig van de prothese dan wel geduid zijn als neuropatische pijnklachten. Na het verwijderen van de prothese en vele onderzoeken gericht op het opnieuw aanwezig zijn van kwaadaardige cellen, welke onderzoeken uiteindelijk steeds geruststelden, bleek in januari 2011 toch dat er sprake was van een recidief van de ziekte. Hoewel verweerder van mening is dat hij en de andere artsen met de wetenschap die zij op dat moment hadden, terecht meenden dat geen sprake was van een recidief van de ziekte, zou hij nu, met de wetenschap die nu bestaat, graag gewild hebben dat eerder duidelijk was geworden dat er sprake was van een recidief van de ziekte. Helaas heeft verweerder het echter destijds moeten doen met de kennis die toen voorhanden was. Hij is van oordeel dat op grond van die kennis correct en in overeenstemming met de geldende normen is gehandeld

Voor zover nodig zal hierna verder op het verweer worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.

Verweerder gold in de periode van 4 november 2010, toen hij patiënte voor het eerst zag, tot 25 januari 2011, toen zij naar J werd overgeplaatst, als hoofdbehandelaar van patiënte. Hij had de eindverantwoordelijkheid voor haar behandeling en voerde de regie, althans had dat moeten doen.

5.3.

In de eerste helft van januari 2011 werd vastgesteld waarvoor klagers al lange tijd vreesden: er was sprake van een pleuritis carcinomatosa en een thoraxwandrecidief. Het is de vraag of die diagnose niet eerder had kunnen worden gesteld. Het college beantwoordt die vraag bevestigend. Reeds op 4 november 2010 toen verweerder - naar hiervoor onder 2.10 is vastgesteld - een egaal donkerverkleurde, pijnlijke en fors gespannen huid van de rechterborst met fors oedeem waarnam, had hij een niet-pluis gevoel moeten krijgen. Dit is niet een normale weefselreactie, zo lang (ruim 2 jaar) nadat de primaire operatie had plaatsgevonden (2008). Weliswaar heeft hij toen een echo van de hals laten maken, maar verdere actie was geboden, zoals bijvoorbeeld het maken van een MRI-thorax en/of - dan wel zelf dan wel door G die een paar dagen later toch de prothese zou verwijderen - het nemen van een histologisch biopt van de huid en/of het kapsel om de prothese voor nader onderzoek in het PA-lab. Maar zeker op 7 december 2010 toen, zoals hiervoor onder 2.19 is vastgesteld, op de CT-scan van de thorax pleuravocht rechts aanwezig bleek te zijn. Het is niet aannemelijk dat het pleuravocht een gevolg zou kunnen zijn van de eerder vastgestelde kapselfibrose of een collateraal symptoom van het eerder opgetreden lymphoedeem. Toen had verweerder nader onderzoek naar de oorzaak van het pleuravocht in gang dienen te zetten. Pleuravocht rechts bij een patiënte met in de voorgeschiedenis een mammacarcinoom is uiterst suspect voor metastasering. Onduidelijk bleef ter zitting of de aanwezigheid van het pleuravocht überhaupt met de dochters en patiënte is besproken. Ter zitting vertelde verweerder dat de aanwezigheid van pleuravocht bij een patiënte met een mammacarcinoom “nooit gerust stelde”, echter er werd geen follow up van het pleuravocht afgesproken. Tevens is de kortademigheid ter sprake geweest tussen I en hem toen hij bij patiënte werd geroepen terwijl ze bij I op de polikliniek was. Ook kwam toen ter sprake dat de wond nog nattend / open / niet genezen was. Er werd geen wondinspectie verricht, noch werden afspraken daartoe gemaakt. Het is erg ongebruikelijk dat een wond zo lang na de operatie nog niet genezen is.

De klacht is dus om meerdere redenen gegrond.

5.4.

Hoewel niet wordt betwijfeld dat verweerder met volle inzet te werk is gegaan en niet aannemelijk is dat de hem verweten nalatigheid het overlijden van patiënte heeft veroorzaakt of bespoedigd, gaat het hier wel om een aantal verkeerde beoordelingen en beslissingen die zodanig zijn dat wat betreft de op te leggen maatregel niet aan een berisping valt te ontkomen. Dat klemt te meer nu verweerder ter zitting niet ervan heeft blijk gegeven in te zien dat hij in de zorg en aanvullende diagnostiek bij patiënte is tekortgeschoten.

6. DE BESLISSING

Het college berispt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist, en

dr. P.C.M. Verbeek, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en dr. P. Houpt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

29 oktober 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.