ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2345 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 293/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2012:YG2345
Datum uitspraak:	04-10-2012
Datum publicatie:	04-10-2012
Zaaknummer(s):	293/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Patiënt met hernia wordt vóór geplande operatie door huisarts verwezen naar ziekenhuis met mogelijk beginnend caudasyndroom. Huisarts en neuroloog overleggen met neurochirurgen van (ander)ziekenhuis waar operatie gepland staat en deze achten opname niet geïndiceerd. Neuroloog heeft niet verwijtbaar gehandeld door niet nog meer te overleggen of aan te dringen ook niet omdat het klinisch beeld nog geen volwaardig caudasyndroom liet zien als bedoeld in de Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008. Met name waren de sensibiliteit in het rijbroekgebied en de anus reflex intact. Verweerder heeft in overeenstemming met het beleid geadviseerd om naar een vervroegde operatie te streven en overigens niet onzorgvuldig gehandeld. Toen het beeld later veranderde en de stuit en de bovenbenen verdoofd waren is verweerder niet op de hoogte gesteld zodat hem hier geen verwijt treft. Dit evenals de andere klachtonderdelen ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 oktober 2012 naar aanleiding van de op 13 oktober 2011 bij Regionaal Tuchtcollege te Groningen ingekomen en aan het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgestuurde klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mw. mr. F.J. van Benthem, advocaat te Etten-Leur,

k l a g e r

-tegen-

C , neuroloog, thans werkzaam te D,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift dat op 13 oktober 2011 is binnengekomen bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen en vervolgens is doorgestuurd naar Zwolle;

- het verweerschrift met bijlagen waaronder het medisch dossier;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek;

- twee brieven afkomstig van de zijde van klager. Bij de laatste brief hoort een verklaring van de echtgenote van klager gedateerd op 12 augustus 2012. Verweerder heeft ter zitting verklaard geen bezwaar te hebben tegen kennisname van deze verklaring ondanks de late ontvangst door het college op 14 augustus 2012.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 augustus 2012.

Klager is verschenen vergezeld van zijn dochters E en F. Deze laatste heeft het oorspronkelijke klaagschrift ingediend namens haar vader maar ter zitting heeft klager het zelf overgenomen. Klager was tevens vergezeld van zijn gemachtigde. Verweerder is verschenen in persoon.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, hierna aangeduid als patiënt, is geboren op 16 juni 1932.

Hij werd eerder gezien op de afdeling neurologie van het G. Naar aanleiding van zijn klachten en op basis van een op 7 april 2008 gemaakte MRI, waarbij een hernia (discogene lumbaal kanaalstenose L4-L5) werd aangetoond, werd besloten dat patiënt verwezen zou worden voor operatie op 18 juni 2008 in het H.

Op 17 mei 2008 om 7.00 uur werd patiënt echter via de (waarnemend) huisarts per ambulance naar de spoedeisende hulp van het G gebracht. De huisarts heeft patiënt – blijkens het waarneembericht – met spoed verwezen naar de neuroloog naar aanleiding van plasproblemen in combinatie met gevoelloosheid in het perineum en krachtverlies in het linkerbeen. De huisarts noteerde “Cauda Syndroom” hetgeen ook werd vermeld op het ambulanceformulier. De huisarts had tevoren telefonisch aan de dienstdoende neurochirurg i.o. in het H gevraagd of patiënt direct gezien kon worden vanwege een mogelijk caudasyndroom, maar het advies was om patiënt naar het G te sturen. Patiënt is daar vervolgens om 7.32 uur binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp. Om 8.00 uur die ochtend is patiënt gezien door verweerder die de dienstdoende (waarnemend) neuroloog was vanaf vrijdagavond 16 mei 2008 rond 19.00 uur tot maandagochtend 19 mei 2008 rond 6.00 uur. Verweerder sliep dat weekend in het ziekenhuis. Uit de decursus van verweerder blijkt dat patiënt bekend was met een stenoserende HNP L4-5 (hernia) rechts en sinds de dag ervoor niet meer goed kon plassen. Er was aanvankelijk minder aandrang terwijl er later wel degelijk sprake van aandrang was. Er werd tevens genoteerd dat patiënt bij herhaling van plasproblemen gehoord had dat hij in dat geval direct aan de bel moest trekken. Er was tevens sprake van verminderde kracht in het linkerbeen (m.iliopsoas) en beide benen waren gevoelloos geworden in de nacht van 16 op

17 mei 2008.

Verweerder heeft hierop omstreeks 8.30 uur telefonisch overleg gepleegd met genoemde neurochirurg i.o. in het H. Over dit gesprek noteerde de neurochirurg i.o. in een brief van

26 juni 2008 aan een neurochirurg in het H onder meer dat er, ondanks de mogelijkheid van een caudasyndroom volgens de huisarts en toename van klachten als aan hem door verweerder geschetst bij de bekende hernia, op grond van het huidige klinische beeld geen directe aanleiding bestond voor overplaatsing naar het H. Hiertoe was besloten na overleg met de dienstdoende achterwacht en met inachtneming van het feit dat er geen rijbroekanesthesie zou zijn en dat er een intacte spanning over de anale sfincter bestond. Er werd geadviseerd om de MRI te herhalen met name gezien de parese van de iliopsoas. Er zou, aldus de brief, dan alsnog contact kunnen worden gezocht ook in geval van verergering van de klachten.

Verweerder heeft naar aanleiding van dit overleg in de decursus genoteerd “Nu geen reden tot spoed ok tenzij evt. hernieuwde MRI nieuw feit laat zien.” En “beleid (in overleg met neurochirurg) “1)opnemen 2) evt nieuwe beeldvorming 3)evt vervroegen ok naar begin volgende week.” Verweerder heeft op 17 mei 2008 een MRI aangevraagd en het resultaat ervan bekeken. De radioloog vermeldde: “vergeleken met 07-04-08 toename van de forse mediane HNP L4-L5 met mogelijke wortelbeïnvloeding L5 beiderzijds en tevens resulterend in een forse kanaalstenose. Uitslag werd reeds telefonisch doorgegeven.”

Verweerder noteerde naar aanleiding van de telefonische uitslag:”mogelijk wat toename op bekende nivo; geen nieuw/ander nivo”. Verweerder nam naar aanleiding van de nieuwe MRI geen contact op met het H.

De verpleging noteerde op 17 mei 2008 dat patiënt om 11.30 uur op de afdeling kwam en dat informatie over en weer werd verstrekt. Patiënt kon niet spontaan plassen. Met blaastapping werd 350 cc geplast om 15.00 uur. Om 16.00 uur na bladderen 620 cc met na eenmalig katheteriseren nogmaals 520 cc. Om 22.00 uur bij katheterisatie 650 cc urine. Na dat tijdstip werd er na overleg met verweerder een verblijfskatheter ingelaten. De temperatuur van patiënt werd op 17 mei 2008 eenmaal vermeld; er was geen sprake van koorts, er werd geen melding gemaakt van niet aanspreekbaarheid.

Op 18 mei 2008 had patiënt volgens de verpleging nog veel pijnklachten. Verweerder heeft de pijnmedicatie iets uitgebreid. Verweerder herhaalde het neurologisch onderzoek waarbij de anale reflexen opwekbaar waren beiderzijds en de sensibiliteit in het rijbroekgebied intact bleek. Verweerder noteerde “Advies: Streven naar OK komende week !”

Volgens de notities van de verpleging heeft verweerder patiënt geïnformeerd over eventueel verder beleid. Verweerder heeft geen contact met de familie van patiënt gezocht.

De verpleging noteerde later die dag dat de stuit verdoofd was evenals de bovenbenen en dat er sprake was van pijn in kuiten en stuit. Verweerder werd hiervan niet op de hoogte gesteld en heeft zijn dienst overgedragen.

Op 19 mei 2008 bleek de toen dienstdoende neuroloog dat het dove gevoel zich vanaf 18 mei 2008 geleidelijk had uitgebreid over beide billen en perineum. Bij herhaald onderzoek was er sprake van een rijbroekanesthesie met uitbreiding tot ongeveer S 3 beiderzijds en perianaal, en was de anaal reflex niet meer opwekbaar. De voetheffers waren beiderzijds paretisch kracht graad 3 tot 4. In overleg met de dienstdoende neurochirurg in het H werd besloten tot overplaatsing en spoedige operatie. Patiënt werd nog dezelfde middag geopereerd.

Na de spoeddiscectomie werd patiënt vanuit het H weer opgenomen op de afdeling neurologie van het G van 23 mei tot 2 juni 2008. Na ontslag uit ziekenhuis en na revalidatie is er sprake van persisterende klachten met name in de zin van mictiestoornissen maar ook is er sprake van krachtsverlies en gevoelsstoornissen.

In februari 2009 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen verweerder, de ombudsvrouw van het G en patiënt en zijn dochters.

MediRisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van het G, heeft aansprakelijkheid erkend voor delay van de operatie.

3. STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Klager voert hiertoe ondermeer aan dat verweerder:

1. onzorgvuldig heeft gehandeld bij de diagnostiek en behandeling van patiënt op 17 en 18 mei 2008 waardoor een ernstig verwijtbaar delay is ontstaan. Immers verweerder had naar aanleiding van de nieuwe MRI contact moeten opnemen met het H en overigens had hij meer moeten aandringen; verweerder heeft het beloop van de ziekte onvoldoende gevolgd gelet op de tijdstippen tussen 11.30 uur en 15.00 uur en tussen 16.00 en 22.00 uur waarin niets met patiënt gebeurd is; verweerder had tenslotte toen hij besliste dat er vervroegd geopereerd moest worden, moeten aansturen op onmiddellijke operatie dan wel overleg hierover moeten voeren. Klager heeft onherstelbare gevolgen aan het uitstel van de operatie overgehouden;

2. onvoldoende informatie heeft ingewonnen doordat hij geen contact met de huisarts heeft opgenomen en het ambulanceformulier niet heeft gezien;

3. onprofessioneel is omgegaan met de klacht door een defensieve houding aan te nemen en een onjuiste bewering te doen over voorheen bestaande mictieklachten van patiënt;

En aanvullend:

4. zich schuldig heeft gemaakt aan onzorgvuldige dossiervorming met betrekking tot de uitslag van de MRI, de tijdstippen van de consulten en het moment waarop er verslechtering van het klinisch beeld optrad;

5. onzorgvuldige informatievoorziening richting patiënt en zijn familieleden heeft betracht door geen informatie te verschaffen over een behandelplan dan wel de risico’s van het uitstellen van een operatie.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij niet is tekortgeschoten in de door hem aan patiënt te verlenen zorg. Verweerder had eerder dan het genoemde weekend geen bemoeienis met patiënt gehad. Op grond van de klachten, onderzoeksbevindingen en de reeds beschikbare MRI werd op 17 mei 2008 contact gelegd met de neurochirurgische arts-assistent H die overlegde met de neurochirurg. Verweerder heeft aangedrongen op overname van patiënt maar men zag geen reden tot bespoediging van de reeds geplande operatie tenzij de die dag nog te maken MRI een nieuw feit op een ander niveau zou laten zien hetgeen niet het geval was. Op 18 mei 2008 is patiënt nog opnieuw neurologisch onderzocht en er is een urinekatheter ingebracht. Er is ook pijnstilling gegeven maar er hebben zich tijdens dat weekend geen nieuwe gezichtspunten voorgedaan, met name geen loopstoornis. Verweerder betreurt de gang van zaken. Hij wilde patiënt graag overdragen maar patiënt werd niet geaccepteerd. Hij heeft vervolgens conform de afspraak met het H geadviseerd tot vervroeging van de operatie. Hij had tijdens het weekend beter wel contact met de familie kunnen opnemen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Dit betekent derhalve dat bij dit college geen uitspraak wordt gedaan over het al dan niet bestaan van een causaal verband tussen de handelingen van de arts en de fysieke klachten die klager nadien heeft, hoe ernstig deze klachten ook zijn. Dit behoort niet tot de taak en de bevoegdheid van het college.

5.3

Met betrekking tot de eerste klacht overweegt het college het volgende. Van slechte diagnostiek is niet gebleken. Uit de decursus blijkt dat verweerder patiënt uitgebreid en zorgvuldig heeft onderzocht. Vervolgens heeft verweerder contact gezocht met het H waarbij hij, gelet op de brief van de neurochirurg in opleiding, alle relevante informatie heeft verstrekt. Dat verweerder hier bovendien heeft aangedrongen op nader overleg is gelet op het contact dat er geweest is met de achterwacht aannemelijk. Verweerder heeft vervolgens conform het afgesproken beleid een MRI laten maken en deze bekeken. Blijkens zijn aantekeningen heeft hij de toename van de hernia gezien maar deze bevond zich op het bekende niveau en niet op een hoger niveau. Het college heeft dit met behulp van de digitale verbeelding van de MRI-scan op CD-rom ook kunnen constateren. Een dergelijke bevinding zou namelijk een reden zijn voor nieuw overleg met de neurochirurg zoals eerder telefonisch was besproken. Hoewel verweerder het mogelijk had kunnen proberen, had hij op dat moment met de bekende klachten, op grond van de MRI alleen, geen aanleiding om nogmaals contact op te nemen met het H. Immers men had patiënt die ochtend in het H reeds twee maal geweigerd zoals blijkt uit de brief van de neurochirurg in opleiding terwijl men op de hoogte was van het feit dat het ging om urineretentie bij een centrale hernia en van een toename van de klachten die ochtend. Tenslotte was er op dat moment geen sprake van verlammingsverschijnselen. Het valt verweerder gelet op dit alles niet aan te rekenen dat hij niet verder heeft aangedrongen en dat het hem niet is gelukt om patiënt op dat moment opgenomen te krijgen. Het is het college bekend dat er met vaste verwijspatronen wordt gewerkt en derhalve valt het verweerder evenmin te verwijten dat hij patiënt niet naar een ander ziekenhuis heeft verwezen. Een ander neurochirurgisch centrum zou patiënt namelijk niet geaccepteerd hebben, omdat deze al bekend was bij een neurochirurg van het H. Ten slotte was het klinisch beeld op dat moment niet dat van een volwaardig caudasyndroom als bedoeld in de richtlijn die klager heeft overgelegd (bij repliek) en evenmin in de richtlijn van 2008, waarvoor een operatie binnen 24 uur is aangewezen. In de Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008 staat de termijn van 24 uur vermeld. Deze aanbeveling heeft de status van een mening van experts (hoogste bewijsklasse). Internationaal wordt een termijn van 48 uur gehanteerd. Nu verweerder geen volwaardig caudasyndroom constateerde, kan niet worden gezegd dat hij is afgeweken van de genoemde richtlijn.

Dat verweerder vervolgens het beloop van de ziekte onvoldoende zou hebben gevolgd is het college evenmin gebleken. Hiervoor zijn de tijdsnoteringen met betrekking tot de verpleegkundige handelingen ook minder relevant. Hoewel verweerder dit niet heeft genoteerd is het aannemelijk dat verweerder, zoals hij ter zitting heeft aangevoerd, nog bij patiënt is binnengelopen na de scan en het overleg met het H, nu klager zich ook de discussie over het verwijzen herinnert, waarbij verweerder had aangegeven dat hij patiënt niet zomaar naar het H kon zenden. Daarnaast is het aannemelijk dat verweerder op de afdeling uitleg heeft gegeven zoals hij heeft gesteld, nu de verpleging hierover een notitie als boven weergegeven heeft gemaakt. Ook was verweerder, die in het ziekenhuis verbleef dat weekend, blijkens het dossier, voor de verpleging steeds bereikbaar voor overleg over onder meer katheterisatie en medicatie. Verweerder heeft patiënt op zondag 18 mei 2008 ook nog weer onderzocht waarbij niet gebleken is van een verandering in het beeld. Met name waren de sensibiliteit in het rijbroekgebied en de anus reflex intact. Ook nu was er derhalve op grond van de richtlijnen geen indicatie om patiënt te verwijzen. Verweerder heeft vervolgens geadviseerd om naar een vervroegde operatie te streven. Dit was in overleg met het door het H voorgestelde beleid en behoefde derhalve geen nader overleg. Uit dit advies blijkt zeker ook dat verweerder zorg voor patiënt heeft gehad. Toen het beeld later op 18 mei 2008 veranderde en de stuit en de bovenbenen verdoofd waren, had, zoals het H had aangegeven en overigens ook gebruikelijk is aldus verweerder, contact opgenomen kunnen worden met het H. Verweerder is van deze veranderingen echter niet op de hoogte gesteld door de verpleging zodat hem hier geen verwijt treft. Gelet op het bovenstaande is het eerste klachtonderdeel ongegrond.

5.4

Dat verweerder vooraf onvoldoende informatie zou hebben ingewonnen is het college niet gebleken, nu hij immers over alle relevante informatie bleek te beschikken. Dit klachtonderdeel is derhalve eveneens ongegrond.

5.5

Het kan klager worden toegegeven dat verweerder ten tijde van de klachtbehandeling voorafgaande aan deze tuchtklacht niet boos of geërgerd had moeten worden. Verweerder heeft dit verwijt ook erkend en zijn spijt hierover betuigd. Nu partijen voor het overige verschillen van mening over het genoemde gesprek ziet het college onvoldoende grond om verweerder in deze een tuchtrechtelijk verwijt te maken, zodat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

5.6

Hetzelfde geldt voor het volgende klachtonderdeel. Van onzorgvuldige dossiervorming is het college niet gebleken. Het college heeft geen reden om aan te nemen dat de terminologie van verweerder met betrekking tot de MRI afweek van de telefonische mededeling van de radioloog. Verweerder heeft de scan ook zelf gezien en hij heeft genoteerd dat er een toename van de hernia was, hetgeen het college eveneens heeft kunnen vaststellen. Het verdient aanbeveling om tijdstippen van de consulten te noteren maar het college constateert dat er sprake is van uitgebreide en leesbare aantekeningen. Van de verslechtering van het klinisch beeld is verweerder niet op de hoogte gebracht zoals eerder opgemerkt.

5.7

Tenslotte is van onzorgvuldige informatievoorziening richting patiënt niet gebleken. Van verwardheid van patiënt is niet uit het dossier gebleken. Op de momenten dat er contact was met patiënt blijkt niet van communicatieproblemen, patiënt begreep verweerder en het personeel goed en kon aangeven waarvan hij last had. De constateringen van de familie kunnen mogelijk verklaard worden uit het feit dat patiënt op dat moment wakker was geworden en mogelijk gedesoriënteerd was mede na een onrustige nacht ervoor.

Verweerder heeft spijt betuigd voor het feit dat hij de familie niet uit zichzelf gebeld heeft maar hiervan kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt nu een dergelijke verplichting niet zonder meer bestaat en niet is gebleken dat verweerder hiertoe desgevraagd niet bereid zou zijn geweest.

Gelet op het bovenstaande zal de klacht in al haar onderdelen als ongegrond worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en dr. R.H. Boerman, dr. R. Brons en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 oktober 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.