ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1535 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 057/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1535
Datum uitspraak:	24-11-2011
Datum publicatie:	24-11-2011
Zaaknummer(s):	057/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Dienstdoende arts-assistent cardiologie, 3 maanden afgestudeerd, ziet patiënt , 40 jaar die binnenkomt via de SEH met extreme pijnklachten op de borst. Verweerster zou onvoldoende zorg hebben verleend en ten onrechte haar achterwacht niet hebben gevraagd naar het ziekenhuis te komen. Patiënt overlijdt ’s-nachts aan een dissecta aorta. Thoraxfoto toont een vergroot hart ; ECG toonde ST-elevaties . patiënt had extreem veel pijn over de onderwand II, III, avF. Opde SEH was als als differentiaal diagnose genoteerd endocardititis, cardiomyopathie na viraal infect. Vervolgens werd patiënt overgedragen aan verweerster . Korte tijd later toont een 2-e en 3-3 ECG verdere afwijkingen. Verweerster heeft meermaals met haar achterwacht, cardioloog gebeld, alle bevindingen en uitslagen correct doorgegeven. Cardioloog is niet naar ziekenhuis gekomen om patiënt zelf te beoordelen en verder beleid in te zetten, dit terwijl er geen duidelijke differentiaal diagnose was. Verweerster is in de niet tekortgeschoten. Zij heeft adequaat onderzoek gedaan, uitslagen doorgegeven aan cardioloog. Het lag niet op haar weg eer bij de dienstdoende cardioloog op aan te dringen te komen. Het was de verantwoordelijkheid van de cardioloog ter zake een beslissing te nemen en in te schatten welk beleid moest worden ingezet. Beslissing: klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 november 2011 naar aanleiding van de op 23 februari 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

C, wonende te D,

E wonende te D,

k l a g e r s

-tegen-

F , arts, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier;

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 14 oktober 2011, klagers zijn verschenen en verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. De zaak is gelijktijdig behandeld met de klacht van klagers tegen G, cardioloog.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klagers zijn de ouders en zus van H, geboren 24 februari 1971, overleden op 7 februari 2010, verder ‘patiënt’ te noemen.

Patiënt bezocht op 6 februari 2010 de dienstdoende huisarts in verband met buikpijnklachten bij recente diarree en met benauwdheid en pijn op de borst die verergerde bij inademen. De huisarts stuurde hem door naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Daar werd patiënt beoordeeld door een triageverpleegkundige en werd hij gezien door een arts-assistent longgeneeskunde. Deze heeft patiënt lichamelijk onderzocht en heeft nader onderzoek gedaan. De thoraxfoto toonde een forse hartfiguur, zonder aanwijzingen voor overvulling of andere hartafwijkingen en het ECG toonde ST-elevaties over de onderwand II, III, avF.

De arts-assistent noteerde als differentiaaldiagnose endocardititis, cardiomyopathie na viraal infect en droeg patiënt over aan verweerster.

Omstreeks 21.45 uur heeft verweerster patiënt beoordeeld. Bij lichamelijk onderzoek hoorde zij een hoogfrequente souffle aan het hart. Zij heeft verder genoteerd dat het een matig zieke man betrof, bewegend en in aanvallen grijpend naar de onderbuik. Na telefonisch overleg met haar achterwacht heeft zij als voorlopige diagnose in het dossier genoteerd:

1. drukkende/stekende pijn op de borst progressief maar daarbij snelle ademhaling, af en toe progressief bij AH
2. vergroot cor op x-thorax
3. systolische souffle de novo
4. stekende pijn af en toe aanwezig in de rechter onderbuik

d.d. gedilateerde CMP met MI.

Patiënt werd opgenomen ter observatie. Voorts is het beleid ingezet dat de volgende ochtend een echocardiogram zou worden gemaakt. Patiënt werd opgenomen op de hartbewaking. Na verneveling voelde patiënt zich beter en was de pijn verminderd. Een ECG gemaakt om

22.39 uur geeft, behalve ST elevatie in II, III en aVF, nu ST elevatie in de afleidingen V5 en V6. Verweerster heeft deze uitslag eveneens telefonisch doorgegeven aan haar achterwacht. Een ECG gemaakt op 7 februari 2010 om 00.48 uur gaf een sterk veranderd beeld met brede complexen.

Op 7 februari 2010 om 01.10 uur kreeg patiënt een hartstilstand. Er werd conform protocol langdurig gereanimeerd, zonder resultaat. Patiënt is om 01.44 uur overleden.

Bij obductie werd een dissectie van de aorta geconstateerd, juist boven de aortaklep met een dwarse scheur. Er was wat doorbaak naar de pericardholte met een forse hoeveelheid bloed in de pericardholte, dat in de acute fase heeft geleid tot een tamponade. Het hart bleek normaal van grootte.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven- medisch onzorgvuldig handelen. Er is sprake geweest van grove nalatigheid.

Verweerster had er bij haar achterwacht op aan moeten dringen dat hij zelf zou komen kijken, er is geen differentiaaldiagnose gesteld. De aangewezen diagnostiek zoals aanbevolen in nationale en internationale richtlijnen is niet verricht. Wanneer dit wel gebeurd zou zijn zou het leven van patiënt te redden zijn geweest.

Voorts verwijten klagers verweerster onheuse bejegening en vooringenomenheid, mede vanwege de afkomst van patiënt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat, hoe betreurenswaardig het overlijden van patiënt ook is, haar daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klassieke symptomen van een aortadissectie, namelijk scheurende pijn in de rug, verschil in bloeddruk links en rechts, soms hele hoge, soms hele lage tensie en soms een flink verhoogde pols waren bij patiënt niet aanwezig.

Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij zowel patiënt als zijn familie correct heeft bejegend. Er is op geen enkel moment sprake geweest van een gevoel of een uiting harerzijds dat patiënt zou simuleren, zich theatraal zou gedragen of zich zou aanstellen. Van discriminatie is geen sprake geweest. Verweerster is zeker niet angstig of aarzelend geweest in haar benadering van patiënt. Evenmin heeft zij hem of zijn familie toegezegd dat de cardioloog in huis zou komen. Hiervoor was, na overleg met de cardioloog, ook geen reden aangezien zij telefonisch adequaat overleg heeft gehad met haar achterwacht en er op dat moment geen reden was waarom zijn aanwezigheid vereist zou zijn. In overleg met haar achterwacht zijn zij onderling tot de werkdiagnose gedilateerde cardiomyopathie met secundaire mitralisklepinsufficiëntie gekomen. Telefonisch zijn ook een aantal differentiaal diagnoses besproken zoals een myocard infarct (minder waarschijnlijk in verband met het laboratoriumbeeld), een pericarditis/myocarditis (minder waarschijnlijk in verband met de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, ECG en X-thorax) en een longembolie (minder waarschijnlijk in verband met de klinische bevindingen en bevindingen van het ECG). Mede omdat niet alle klachten door de bevindingen tot dan toe werden verklaard is besloten patiënt op te nemen en zou er de volgende ochtend een echocardiogram gemaakt worden. Er was op dat moment geen spoedindicatie en daarom is niet besloten tot een acute echocardiografie. Na verneveling voelde patiënt zich beter en de controles waren stabiel.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste deel van de klacht ziet op het medisch handelen van verweerster en de vraag of zij haar achterwacht had moeten laten komen. Ter zake wordt als volgt overwogen.

Verweerster was, na het afronden van haar studie geneeskunde, ten tijde van de opname van patiënt circa drie maanden als assistent niet in opleiding (agnio) cardiologie werkzaam in het ziekenhuis. Zij heeft adequaat onderzoek gedaan en vervolgens haar achterwacht gebeld en de anamnese, haar bevindingen bij lichamelijk onderzoek, de uitslag van de thoraxfoto en het ECG met hem besproken. Zij heeft verteld dat zij niet wist wat er met deze patiënt aan de hand was. Ook heeft zij verteld dat de longarts een longembolie niet aannemelijk achtte.

Het lag niet op haar weg die, door de longarts, verworpen mogelijke diagnose te weerleggen. Verweerster is na afloop van haar dienst gebleven en heeft de uitslag van het tweede, duidelijk veranderd ECG, gemaakt om 22.39 uur, doorgebeld aan haar achterwacht. Die heeft noch naar aanleiding van het eerste overleg, noch naar aanleiding van het tweede telefonische overleg aanleiding gezien nadere instructies te geven dan wel naar het ziekenhuis te komen. Het lag niet op de weg van verweerster, die net afgestudeerd was en nog zo kort in het ziekenhuis werkte, om er bij haar achterwacht op aan te dringen naar het ziekenhuis te komen. Zij heeft voldoende onderzoek gedaan en de bevindingen adequaat doorgegeven aan haar achterwacht. Op hem rustte vervolgens de verantwoordelijkheid in te schatten welk beleid moest worden ingezet en of hij al dan niet naar het ziekenhuis moest komen. Dit klachtonderdeel dient, als zijnde ongegrond, te worden afgewezen.

5.3

Het tweede deel van de klacht heeft betrekking op de bejegening. Ter zake wordt als volgt overwogen.

Uit de stukken, noch uit het verhandelde ter zitting is komen vast te staan of aannemelijk geworden dat verweerster zich jegens patiënt of zijn familie, waaronder klagers, onheus heeft uitgelaten. De uitlatingen en gedragingen die door de familie zijn genoemd herkende verweerster niet en zij heeft bestreden dat die aan haar zijn toe te rekenen. Nu het college niet kan vaststellen dat verweerster zich aan onheuse bejegening heeft schuldig gemaakt dient dit klachtonderdeel eveneens, als ongegrond, te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en dr. R. Brons, prof. dr. J.S. Laméris en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 november 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.