ECLI:NL:TGZRSGR:2021:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-149c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:67
Datum uitspraak:	25-05-2021
Datum publicatie:	25-05-2021
Zaaknummer(s):	2020-149c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een arts. Het College is van oordeel dat in ieder geval het tweede telefoongesprek met de verpleegkundige rond 1.16 uur in de nacht van 14 juni 2019 beklaagde aanleiding had moeten geven om de patiënte te zien en te beoordelen of, en zo ja welke, pijnmedicatie noodzakelijk was en of er maatregelen tegen uitdrogingsverschijnselen moesten worden getroffen. Een patiënte met een dergelijk belaste voorgeschiedenis zonder lichamelijk onderzoek morfine voorschrijven, nadat pijnbestrijding met diclofenac niet afdoende bleek, is naar het oordeel van het College in strijd met de zorgvuldigheid die van een arts verwacht mag worden. Beklaagde heeft zich op het standpunt gesteld dat hij de morfine volgens de “WHO-standaard pijn” heeft voorgeschreven. Het College is echter van oordeel dat de WHO-richtlijn weliswaar het volgen van een pijnladder noemt maar dat dit niet betekent dat zonder gedegen (lichamelijk) onderzoek en het komen tot een gewogen differentiaaldiagnose op basis van de ontwikkeling van het ziektebeeld in voorafgaande periode, morfine kan worden gegeven. Klacht gegrond verklaard. Berisping.

Datum uitspraak: 25 mei 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

1. A ,

wonende te B,

en

2. C ,

wonende te D,

klaagsters,

tegen:

E , arts,

werkzaam te F,

beklaagde,

gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga, werkzaam bij DAS rechtsbijstandsverzekering te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 26 oktober 2020;

- het verweerschrift met bijlage;

- nadere stukken van de zijde van beklaagde, ontvangen bij brieven van 4 maart 2021 en 15 maart 2021.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 Het College heeft in raadkamer de behandeling van de klacht verwezen naar een terechtzitting.

1.4 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 april 2021. Klaagster sub 1 is verschenen, vergezeld door haar dochter G. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.5 De klacht is behandeld tezamen met twee andere, met de klacht samenhangende zaken zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2020-149a en 2020-149b.

2. De feiten

2.1 Klaagsters zijn zussen en hebben een klacht ingediend met betrekking tot de zorg aan hun moeder, mevrouw H (hierna genoemd: de patiënte), die op 14 juni 2019 is overleden.

2.2 De patiënte is van 2 oktober 2017 tot en met 20 oktober 2017 opgenomen geweest in GRZ (geriatrische revalidatiezorg) vanwege een status na een collumfractuur bij dementie. Na ontslag is zij thuis opnieuw gevallen. De patiënte verbleef na een ziekenhuisopname van 2 november 2017 tot en met 30 september 2018 in de Seniorenkliniek. Aansluitend is zij op 1 oktober 2018 opgenomen in de psychogeriatrische woongroep aan de I in F. Vanwege sluiting van deze locatie is de patiënte in maart 2019 verhuisd naar de zorginstelling J aan de K te F.

2.3 Beklaagde was op 13 en 14 juni 2019 de dienstdoende arts en aldus betrokken bij de zorg aan de patiënte.

2.4 Eind april 2019 kreeg de patiënte buikklachten, voelde zij zich ziek, was misselijk en moest braken. Zij at en dronk minder en er was sprake van dehydratie en een infectie. Vanwege waterdunne ontlasting werd Loperamide toegediend. Bij misselijkheid en braken werd Primperan voorgeschreven. Op 29 april 2019 is een kweekonderzoek van de ontlasting en bloedonderzoek gedaan.

2.5 Op 1 mei leek de toestand van de patiënte verbeterd. In verband met dehydratie werd het beleid ‘vochtlijst bijhouden en twee liter drinken’ afgesproken.

2.6 Op 2 mei 2019 verslechterde de toestand van de patiënte. In de rapportage stond vermeld dat sprake was van “dehydratie, geen verhoogde infectiewaarden”. Het beleid werd: hypodermoclyse starten, vochtlijst bijhouden, drinken stimuleren.

2.7 Op 6 mei 2019 werd gerapporteerd dat de virale infectie nog niet op zijn retour was. Bij controle op 7 mei 2019 stond vermeld: “lab afwachten voor hypodermoclyse, zo door, vochtlijst goed bijhouden en stimuleren om te drinken”. Op 7 mei 2019 bleek sprake van verhoogde infectieparameters en verbeterde nierfunctie met superinfect met oranje verkleuring urine. De differentiaaldiagnose luidde urineweginfectie, dan wel bacteriële infectie darm. Het behandelbeleid van beklaagde hield in: urinekweek en daarna 3 keer daags Augmentin 625 gedurende 7 dagen.

2.8 Op 9 mei 2019 was de klinische toestand van de patiënte verbeterd en werd de hypodermoclyse gestopt.

2.9 Op 10 mei 2019 is de patiënte uit bed gevallen.

2.10 Op 17 mei 2019 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de hoofdbehandelaar (beklaagde in de zaak 2020-149a) en klaagster sub 1 waarin klaagster sub 1 vroeg of er onderzoek naar de darmproblematiek moest plaatsvinden. De hoofdbehandelaar heeft haar bevindingen besproken en gezegd dat er op dat moment geen alarmsignalen waren voor een dergelijk onderzoek, zoals rectaal bloedverlies, gewichtsverlies, afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, fors verhoogde temperatuur of blijvende afwijkingen in het laboratoriumonderzoek. Daarbij zouden onderzoeken in het ziekenhuis een enorme fysieke, psychische en cognitieve belasting betekenen voor de patiënte en was de kans op het vinden van een oorzaak die ook behandelbaar is klein.

2.11 Op 28 mei 2019 kreeg de patiënte opnieuw diarree maar was zij klinisch niet ziek; zij had geen klachten van misselijkheid, geen heftige buikpijn, geen bewustzijnsvermindering en de temperatuur was niet sterk verhoogd.

Op 3 juni 2019 was er geen temperatuursverhoging meer en was de ontlasting normaal.

Op 6 juni 2019 is een milde temperatuursverhoging gemeten zonder verdere klachten.

2.12 Vanaf 8 juni 2019 was de hoofdbehandelaar afwezig wegens vakantie. Zij heeft de zorg voor de patiënte overgedragen aan beklaagde uit de samenhangende zaak met nummer 2020-149b, die vanaf dat moment hoofdbehandelaar was.

2.13 Op 10 juni 2019 is door een verzorgende geconstateerd dat de patiënte bijna niets meer at of dronk en diarree had. Op 11 juni 2019 verergerde dit beeld en ging de patiënte ook braken.

2.14 Op 11 juni 2019 is de patiënte door beklaagde uit de samenhangende zaak met nummer 2020-149b gezien en onderzocht. De patiënte had op dat moment opnieuw diarree, had een paar keer gebraakt en at en dronk slecht. Zij voelde zich ziek en voelde klam aan, maar was volgens beklaagde uit 2020-149b alert en helder. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden en een soepele buik en normale peristaltiek gevonden. De bloeddruk- en polscontroles waren normaal. Beklaagde uit de samenhangende zaak met nummer 2020-149b heeft het beeld geduid als diarree en braken bij een infectieus beeld. Hij heeft als beleid afgesproken: voldoende vocht aanbieden, verder beloop vervolgen.

2.15 In de avond van 13 juni 2019, toen beklaagde vanuit huis de dienstdoende arts was, heeft een verzorgende gerapporteerd dat de patiënte een uitgedroogde huid op de hand had, dat zij niet wilde eten, zij zeer misselijk was en haar darmen een ‘brobbelend’ geluid maakten.

2.16 Om 23.49 uur op 13 juni 2019 heeft een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met beklaagde over de toestand van de patiënte. Beklaagde schreef telefonisch diclofenac voor tegen de pijn en adviseerde te ‘bladderen’ (blaasonderzoek). De verpleegkundige heeft dit telefonisch met klaagster sub 1 besproken.

2.17 Om 1.16 uur op 14 juni 2019 heeft de verpleegkundige genoteerd dat de buik van de patiënte pijnlijk was, spontaan en bij aanraking. Zij heeft beklaagde opnieuw gebeld. Beklaagde heeft telefonisch morfine tegen de pijn voorgeschreven.

2.18 Om 5.15 uur heeft de verpleegkundige geconstateerd dat de situatie van de patiënte erg achteruitging. De patiënte was niet meer goed te wekken en moeilijk aanspreekbaar en zij had een reutelende ademhaling. Haar benen en buik waren cyanotisch. De verpleegkundige heeft beklaagde opnieuw gebeld. De verpleegkundige heeft ook klaagster sub 1 gebeld.

2.19 Om 6.34 uur op 14 juni 2019 heeft beklaagde de patiënte gezien en genoteerd dat het “beeld lijkt op een acute buik. Zeer snelle achteruitgang”. Beklaagde heeft telefonisch contact opgenomen met klaagster sub 1. Om 6.51 uur heeft beklaagde genoteerd dat de patiënte daarna snel achteruitging en is overleden.

3. De klacht

Klaagsters verwijten beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:

a. tijdens de avond/nachtdienst van 13 op 14 juni 2019 alleen (meer) pijnmedicatie heeft voorgeschreven bij slecht te behandelen buikpijn en niets heeft gedaan met de duidelijke signalen van uitdroging;

b. pas in de vroege ochtend van 14 juni 2019 de patiënte vlak voor haar overlijden heeft gezien, terwijl al eerder alarmsignalen waren gegeven door de zorg;

c. klaagsters niet onverwijld heeft ingelicht de avond van 13 juni 2019. Door dit na te laten is klaagsters en de patiënte de mogelijkheid om afscheid te nemen ontnomen;

d. niet inhoudelijk heeft gereageerd op de formele klacht van 3 maart 2020 die klaagsters hebben ingediend bij de directie van J.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College zal de klachtonderdelen a en b wegens hun onderlinge samenhang

gezamenlijk behandelen.

5.2 Beklaagde heeft aangevoerd dat tijdens het eerste telefoongesprek op de avond van 13 juni 2019, er geen beeld was van dehydratie. De huidturgor is daarvoor geen betrouwbare maat bij ouderen en overige symptomen zoals versnelde pols, lage bloeddruk, slaperig, slap en koud, ontbraken. Pas in de vroege ochtend van 14 juni 2019 werd door beklaagde onherstelbare schade geconstateerd en heeft hij direct contact gezocht met klaagster sub 1. Eerder was daarvoor geen aanwijzing, aldus beklaagde.

5.3 Het College volgt dit verweer niet en is van oordeel dat in ieder geval het tweede telefoongesprek met de verpleegkundige rond 1.16 uur in de nacht van 14 juni 2019 beklaagde aanleiding had moeten geven om de patiënte te zien en te beoordelen of, en zo ja welke, pijnmedicatie noodzakelijk was en of er maatregelen tegen uitdrogingsverschijnselen moesten worden getroffen. Een patiënte met een dergelijk belaste voorgeschiedenis zonder lichamelijk onderzoek morfine voorschrijven, nadat pijnbestrijding met diclofenac niet afdoende bleek, is naar het oordeel van het College in strijd met de zorgvuldigheid die van een arts verwacht mag worden. Beklaagde heeft zich op het standpunt gesteld dat hij de morfine volgens de “WHO-standaard pijn” heeft voorgeschreven. Het College is echter van oordeel dat de WHO-richtlijn weliswaar het volgen van een pijnladder noemt maar dat dit niet betekent dat zonder gedegen (lichamelijk) onderzoek en het komen tot een gewogen differentiaaldiagnose op basis van de ontwikkeling van het ziektebeeld in voorafgaande periode, morfine kan worden gegeven.

Dat er op het moment dat beklaagde telefonisch morfine voorschreef geen alarmerende klachten waren, zoals beklaagde aanvoert, wordt weersproken door de notities in het dossier. Daar staat op 14 juni 2019 om 1.16 uur genoteerd dat de patiënte klam en grauw is, een spitse neus heeft en veel pijn heeft. De verzorgende was hierdoor gealarmeerd en heeft de verpleegkundige erbij geroepen die op haar beurt beklaagde heeft gebeld. Het College is van oordeel dat beklaagde zeker na dit tweede bezorgde telefoongesprek naar de patiënte in de instelling had moeten komen kijken. ’s Nachts gebeld worden door een verpleegkundige is op zich al alarmerend, maar als de verpleegkundige een tweede keer belt met zorgen over een patiënte had beklaagde de noodzaak om de patiënte zelf te gaan beoordelen moeten inzien. Ter zitting heeft beklaagde volhard in zijn stelling dat hem eerder dan de vroege ochtend van 14 juni 2019 geen signalen van verslechtering hadden bereikt. Het College acht deze stellingname gelet op het bovenstaande onbegrijpelijk. De niet adequate reactie van beklaagde op de door de verpleegkundige voorgelegde signalen van verslechtering brengt het College tot het oordeel dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klachtonderdelen a en b zijn dan ook gegrond.

5.4 Klachtonderdeel c

Beklaagde heeft aangevoerd dat er eerder dan rond 6.34 uur op 14 juni 2019 geen aanwijzingen waren om contact op te nemen met de familie. Het College verwerpt dit verweer en is van oordeel dat beklaagde, als hij na het telefoongesprek van 1.16 uur naar de patiënte was gegaan, hetgeen van hem verwacht mocht worden, waarschijnlijk had geconstateerd dat de patiënte er ernstiger aan toe was dan hij verwachtte en dat hij, volgens de afspraak, contact met de klaagster sub 1 zou hebben opgenomen. Door dit na te laten heeft beklaagde verwijtbaar onzorgvuldig gehandeld. Dit klachtonderdeel is ook gegrond.

5.5 Klachtonderdeel d

Het college is van oordeel dat klaagsters met toepassing van het bepaalde in artikel 47, lid 1, wet BIG in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk zijn. De bedoelde formele klacht is ingediend bij de directie van de instelling. Dat beklaagde niet op die klacht heeft gereageerd valt hem dan ook niet te verwijten.

5.6 De conclusie is dat de klachtonderdelen a, b en c gegrond zijn. Beklaagde kan met betrekking tot deze klachten een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. Het College ziet in de aard van de verwijtbare gedraging (direct gerelateerd aan medisch handelen) en het gebrek aan getoond inzicht met betrekking tot klachtonderdelen a en b, aanleiding om de maatregel van een berisping op te leggen.

Klaagsters zullen met betrekking tot klachtonderdeel d niet-ontvankelijk worden verklaard.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klachtonderdelen a, b en c gegrond;

- legt op de maatregel van berisping;

- verklaart klaagsters niet-ontvankelijk ten aanzien van klachtonderdeel d.

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, J. Edwards van Muijen, A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, M. Bezemer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 25 mei 2021.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.