ECLI:NL:TGZRSGR:2016:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2015-242

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2016:84
Datum uitspraak:	19-07-2016
Datum publicatie:	20-07-2016
Zaaknummer(s):	2015-242
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een (waarnemend) huisarts over onzorgvuldige beoordeling naar aanleiding van een wond op de knie door onvoldoende diagnostisch onderzoek en daarmee te passief beleid bij een patiënt met een een kunst-aortaklep. Taak van waarnemend huisarts is in een eenmalig, kortdurend contact acute van niet acute situaties te onderscheiden en zo nodig maatregelen te nemen voor een follow-up. Beter geweest wanneer de arts de mogelijkheid van endocarditis (in een differentiaal diagnose) wel zou hebben overwogen, maar in de gegeven omstandigheden geen onvoldoende zorgvuldige beoordeling. De follow-up is op zich zelf genomen afdoende geweest, zij het dat het beter was geweest indien de arts het hernieuwde contact minder vrijblijvend had gemaakt en niet ter beoordeling van patiënt zelf had gelaten. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 19 juli 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: J.T. Koetsier, werkzaam te Blauwestad,

tegen:

C , huisarts,

werkzaam te D en B,

verweerder,

gemachtigde: mr. E.P. Haverkate, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 13 oktober 2015

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- de door klaagster op verzoek van het Tuchtcollege in het geding gebrachte cardiologiestatus

   van haar overleden vader.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 7 juni 2016. Klaagster, vergezeld van haar moeder en broer en bijgestaan door haar gemachtigde, is verschenen. Verweerder is eveneens verschenen en werd bijgestaan  door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft een pleitnotitie overgelegd. Klaagster heeft nog een nadere toelichting voorgelezen en overgelegd.

2.         De feiten

2.1       Klaagster is de dochter van de heer E, geboren in 1936 en overleden op 4 mei 2015 (hierna: patiënt). Patiënt was een 79-jarige actieve man met een cardiale voorgeschiedenis. Hij had sinds 1997 een aorta-kunstklep en een eerder doorgemaakt hartinfarct.

2.2       Patiënt had op 25 maart 2015 een splinter in zijn knie gekregen die op 23 april 2015 door de eigen huisarts met een pincet is verwijderd.

2.3       Verweerder is als huisarts werkzaam te D. Hij had op vrijdag 24 april 2015 avonddienst op de Huisartsenpost (hierna: HAP) F te B. Rond 20.00 uur op die 24 e april kwam het telefonisch verzoek binnen om een visite af te leggen bij patiënt. De triagiste heeft over dit telefonisch contact - voor zover hier relevant - het volgende genoteerd:

” Influenza

(S)..[..] Graag een visite. Sinds enkele dagen niet lekker, rillen , trillen van de benen en de armen/handen . Bij inspanning kortademig, temp 38,2  140/75 Geen eetlust, misselijk bij ruiken van voedsel. Vertrouwt het niet gezien zijn cardiaal verleden.”

2.4       Verweerder heeft vervolgens meteen een visite afgelegd bij patiënt thuis. Hij heeft de anamnese nader uitgediept en lichamelijk onderzoek verricht bij patiënt. Het waarneembericht vermeldt terzake:

“sinds gisteren koortsig, rillen, geen echte kr, branderige ogen. Geen eetlust, Bekend bij G, AAA 50 mm, 1997 hartok met kunstklep en bypasses. Gebruikt 3x2 pcm. Weinig invloed. Allergie amoxi. Med Metop 50 x 1, persantin 2x150, tamsulosine1x1, Atorvastatine 20 mg 11x1, Valsartan 2 x 80, Nasonex. Acenocoumarol. Wondje re knie waar wat pus geen wondroos.

(O) [..] Cor reg klik van klep, pul gb, niet ziek, pusteltje rustig.

[..] 3=>4x2 pcm op de klok. Bij zieker worden co.”

2.5       Na deze visite is verweerder niet meer bij de behandeling van patiënt betrokken geweest. Het waarneembericht is verstuurd naar huisarts H, die niet de eigen huisarts van patiënt was.

2.6       Patiënt is op 28 april bezocht door zijn eigen huisarts en na een nieuwe visite op 1 mei 2015 door deze huisarts ingestuurd en opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde in het I te B. Op 3 mei 2015 in de avond heeft hij een hartstilstand gehad, waarna reanimatie heeft plaatsgevonden. Vervolgens is patiënt opgenomen op de hartbewakingsafdeling en is de diagnose endocarditis gesteld. Patiënt is op 4 mei 2015 overgeplaatst naar een ziekenhuis te J, alwaar hij diezelfde dag aan loslating van zijn aorta-kunstklep ten gevolge van endocarditis is overleden

3.         De klacht

Het verwijt dat klaagster aan verweerder maakt, valt - samengevat - in twee klachtonderdelen uiteen.

 (i) (onzorgvuldige beoordeling )  Allereerst verwijt klaagster verweerder dat hij op 24 april 2015 een onzorgvuldige beoordeling heeft gemaakt door onvoldoende diagnostisch onderzoek te verrichten, hetgeen heeft geleid tot een te passief beleid. Zo had verweerder moeten nagaan hoe lang het wondje op de knie bestond en of de eigen huisarts profylaxe had voorgeschreven; hij had de bloeddruk, saturatie en pols moeten meten en noteren, en hij had moeten overleggen met de cardioloog en verdere diagnostiek moeten inzetten.

(ii) (onvoldoende nazorg )  Voorts verwijt klaagster verweerder dat de nazorg onvoldoende is geweest. Verweerder had moeten controleren of het waarneembericht wel naar de goede huisarts zou worden verstuurd. Ook had hij het initiatief voor hernieuwd contact (her-controle) niet bij patiënt had moeten laten. Tot slot verwijt klaagster verweerder dat het nagesprek onbevredigend is verlopen.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       De moeder van klaagster heeft te kennen gegeven in te stemmen met de klacht. Klaagster is dan ook ontvankelijk in haar klacht.

5.2       Er is sprake geweest van een droevig ziektebeloop, waarbij patiënt na een relatief kortdurende ziekteperiode op 4 mei 2015 is overleden. Dat neemt niet weg dat, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zal moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Dit betekent dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat op dát moment, te weten op 24 april 2015, bij verweerder bekend was en bekend kon zijn.

5.3       (i) (onzorgvuldige beoordeling)  

Het College stelt het volgende voorop. Verweerder had de 24^ste april avonddienst op de HAP. Het is daarbij de taak van de waarnemend huisarts om, in een eenmalig en kortdurend contact, acute van niet acute situaties te onderscheiden en zo nodig maatregelen te nemen voor een follow-up. In zoverre verschilt zijn taak enigszins van die van de eigen huisarts, die geacht wordt (in ieder geval op termijn) een diagnose te stellen en behandeling in te zetten,  dan wel bij het ontbreken van mogelijkheden daartoe bij voortduring van de klachten door te verwijzen naar de tweede lijn. In het licht hiervan is het College van oordeel dat verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken met betrekking tot de door hem op vrijdagavond 24 april 2015 gedane beoordeling van patiënt. Verweerder heeft weliswaar niet gedacht aan de mogelijkheid van een endocarditis, maar h et missen hiervan (en het daarom ook niet informeren naar profylaxegebruik en naar hoe lang het knie-wondje al bestond), is op zichzelf onvoldoende om verweerder daarvan in deze omstandigheden een tuchtrechtelijk verwijt te maken, mocht klaagster bedoeld hebben verweerder ook dit te verwijten. Dit geldt zeker, nu endocarditis een lastig te diagnosticeren ziektebeeld is dat in de huisartsenpraktijk niet veel voorkomt en (zoals in het geval van patiënt) relatief lang symptoomarm kan zijn. Dit zou alleen anders zijn indien de wijze waarop verweerder tot zijn, naderhand onjuist gebleken, werkdiagnose (dat sprake was van viraal beeld) is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot in de gegeven situatie mag worden verwacht. Daarvan kan in dit geval niet gesproken worden.

Verweerder heeft voorafgaand aan het afleggen van de visite aan patiënt kennis genomen van de cardiale voorgeschiedenis van patiënt en was ervan op de hoogte dat patiënt een aorta-kunstklep had. Deze voorgeschiedenis in combinatie met de telefonisch gemelde klachten waren voor verweerder reden om direct een visite aan patiënt af te leggen, omdat verweerder ermee rekening hield dat bij patiënt sprake kon zijn van een septisch beeld. Verweerder heeft vervolgens tijdens de visite bij patiënt thuis de anamnese verder uitgediept en het medicijn­gebruik en het wondje aan de knie is besproken. Bij lichamelijk onderzoek heeft hij het wondje aan de knie van verzoeker nader bekeken (dit oogde rustig) en heeft hij hart en longen beluisterd. Patiënt maakte volgens verweerder geen zieke indruk en de toestand van patiënt oogde beter dan verweerder van te voren op basis van de telefonische melding had ingeschat. Hart en longen toonden geen afwijkend beeld, waardoor hij al met al tot de werkdiagnose kwam dat sprake moest zijn van een virale infectie (griep) en hij geen reden zag om antibioticum voor te schrijven of acute maatregelen te treffen. De wijze waarop verweerder patiënt heeft onderzocht en tot zijn beoordeling is gekomen, kan de toets der kritiek doorstaan en kan daarom niet leiden tot een tuchtrechtelijk verwijt. Hier komt bij dat verweerder tegen patiënt heeft gezegd dat hij weer contact op moest nemen met de huisarts of de HAP als hij zieker zou worden.  Dit is ook als zodanig door de arts in het waarneembericht genoteerd. Dit laatste aspect zal bij het tweede klachtonderdeel verder worden besproken.

Samenvattend luidt het oordeel dat het uiteraard beter was geweest wanneer verweerder de mogelijkheid van endocarditis (in een differentiaal diagnose) wel zou hebben overwogen, maar dat van een onvoldoende zorgvuldige beoordeling van patiënt in de gegeven omstandigheden niet gesproken kan worden. Gelet op het voorgaande slaagt dit klachtonderdeel niet.

5.4 (ii nazorg)  Verweerder heeft ter zitting aangevoerd dat de administratieve afhandeling en doorzending van waarneemberichten na de visite geschiedt door de administratie van de HAP. Niet is gebleken dat verweerder betrokken is bij de organisatie van de HAP. Hem kan dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten dat in het waarneembericht een verkeerde huisarts is vermeld en het bericht daardoor naar de verkeerde huisarts is verzonden. Dit geldt evenzo voor het nagesprek dat verweerder met onder meer klaagster heeft gehouden, omdat niet aannemelijk is geworden dat verweerder daarin te kort is geschoten. Over de follow-up overweegt het College verder nog als volgt. Aan het einde van de visite heeft verweerder tegen patiënt gezegd dat hij weer contact op moest nemen met de huisarts of de HAP als hij zieker zou worden. Deze follow-up is op zich zelf genomen afdoende, zij het dat het beter was geweest indien verweerder dit hernieuwde contact minder vrijblijvend had gemaakt en niet ter beoordeling van patiënt zelf had gelaten. Er was sprake van nog drie komende vrije dagen (zaterdag tot en met Koningsdag die op maandag viel) en van een risicopatiënt met een aorta-kunstklep. De tekortkoming op dit punt is evenwel niet van dien aard dat dit kan leiden tot een tuchtrechtelijk verwijt. Dit leidt ertoe dat ook dit klachtonderdeel faalt.

5.5       De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

5.6       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

-          wijst de klacht af.

-          bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. J.W. van ’t Wout, H.C. Baak, dr. E.A. Dubois, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens,  secretaris en uitgesproken in het openbaar op 19 juli 2016.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.