ECLI:NL:TGZRSGR:2016:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2015-182b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2016:77
Datum uitspraak:	12-07-2016
Datum publicatie:	12-07-2016
Zaaknummer(s):	2015-182b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen arts (destijds anios heelkunde). Hoogbejaarde patiënte na val thuis via SEH ter observatie opgenomen op afdeling heelkunde ziekenhuis en daar overleden. Gelet op medicijngebruik (antistolling) hoog risico op bloeding. Arts-assistent heeft niet op tijd aan een bloeding in de buik gedacht. Ingrepen en ondernomen acties arts wel juist, maar te weinig voortvarend en te lange tijd tussen de controles. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 12 juli 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D (E),

destijds werkzaam te F,

verweerster,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 21 juli 2015

- het verweerschrift met bijlagen (onder meer het medisch dossier en een CD-rom)

- de repliek met bijlage

- de dupliek

- medische gegevens, ontvangen op 3 maart 2016, met betrekking tot opname intensive care

- de brief met bijlagen d.d. 11 maart 2016 van de zijde van klager

- de brief van 18 april 2016 van de zijde van verweerster.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 17 mei 2016. Klager is verschenen en heeft ter zitting zijn standpunt mondeling toegelicht en een pleitnota overgelegd. Verweerster is met bericht van verhindering niet verschenen. Namens verweerster is mr. Nunes verschenen die haar standpunt mondeling heeft toegelicht. Mr. Nunes heeft eveneens een pleitnotitie overgelegd.

Tijdens de mondelinge behandeling is een telefonische verbinding met verweerster tot stand gebracht waarna zowel het College als mr. Nunes aan verweerster vragen hebben gesteld. Ook klager is daartoe gelegenheid geboden.

2. De feiten

2.1 Klager is de zoon van mevrouw G (hierna te noemen: patiënte), geboren in 1922 en overleden in 2014. Bij patiënte was in 2003 een mechanische aorta-kunstklep geplaatst. Sindsdien gebruikte patiënte fenprocoumon als antistollingsmiddel. Medio mei 2014 was patiënte in haar huis ten val gekomen. Op 22 mei 2014 is door de trombosedienst vastgesteld dat haar INR (International Normalized Ratio, de waarde die de snelheid aangeeft waarmee het bloed stolt) 6.3 bedroeg. Ook bleek zij een brilhematoom te hebben. Diezelfde avond, 22 mei 2014, is patiënte via de SEH ter observatie opgenomen in H, locatie I (hierna: H) op de afdeling Heelkunde in verband met een progressief hematoom in haar linker onderbeen en dreiging van een compartimentssyndroom bij een sterk verhoogde INR. Bij binnenkomst op de SEH van H bedroeg haar INR 6,98. Toediening van de fenprocoumon is toen gestaakt. Eénmaal kreeg zij vitamine K toegediend. Op 23 mei 2014 bedroeg haar INR 3.2, waarop zij nadroparine (met de merknaam Fraxiparine) toegediend kreeg. Patiënte verbleef in isolatie omdat zij opgenomen was - zo bleek later- op een zaal waar een MRSA-positieve patiënte had gelegen. Op 24 mei 2014 was haar INR gedaald naar 1.52.

2.2 Verweerster was destijds sinds acht maanden als arts-assistent heelkunde niet in opleiding werkzaam bij H. Zij had dienst van maandag 26 mei 2014 vanaf 18.00 uur tot en met dinsdagochtend 27 mei 2014 8.00 uur.

2.3 Om 19.34 uur was verweerster bij patiënte in verband met een collaps. Verweerster heeft patiënte onderzocht, een bloedonderzoek ingezet en opdracht gegeven voor het maken van een hartfilmpje (hierna: ECG). Het medisch dossier luidt als volgt:

“Bijgeroepen door verpleegkundige ivm collaps

Patiente moest braken en had ontlasting, is gecollabeerd en even niet aanspreekbaar.

A/ Klaagt over buikpijn.

O/ RR 147/60 P76 sat 98% Brakend

H/H: EMV max PEARL

Pulm: VAG bdz, geen bijgeluiden

Cor S1S2$

Abd: NP, soepel, diffuus drukpijnlijk, echter zwelling thv regio epigastrio, niet geprikkeld

Extr: geen aanwijzing compartiment syndroom.

C/ Collaps dd vasovagale collaps, cardiaal

B/ MH, zofran, primperan

Lab

ecg”

2.4 Op 21.05 uur heeft verweerster patiënte opnieuw beoordeeld. De uitslag van het bloedonderzoek was toen binnen, evenals die van het ECG. Verweerster gaf opdracht voor het aanleggen van een infuus (500 cc NaCL 0,9%), het geven van een bloedtransfusie (2 E packed cells) en voor controles van bloeddruk en pols om het uur door de verpleegkundigen. In het medisch dossier staat het volgende genoteerd:

“ECG; sinusbradycardie (was al op ECG vanaf 2011), tevens PACs conform eerder, geen ST depressie/elevatie

Lab: Hb 5.6 (7.45), L 11 (10), CRP 100 (49), INR 2.7 (1.52)

Herbeoordeling:

Nog eenmaal gebraakt, weigert MH. Op klysma ontlasting gehad. Volgens verpleging hangt ze steeds naar links in bed.

A/ heeft met name pijn in linker been. Ook buikpijn, wel verminderd

LO/ RR 90/50 p 63 S100% bij 3 L02 T36.5

Abdomen: NP, diffuus drukpijnlijk, zonder tekenen van peritonitis

B/

Infuus: 500 cc

Transfusie volgens 4-5-6 regel (2 packed cells)

controle a 1 uur”

2.5 Vervolgens heeft verweerster patiënte om 22.30 uur wederom beoordeeld. De bloeddruk was toen verder verlaagd naar 80/40 mm Hg. Zij heeft patiënte vervolgens verder beoordeeld samen met een arts-assistent van de Intensive Care, waarna een blaascatheter is ingebracht. Na ruggenspraak met haar achterwacht (I) heeft verweerster aan patiënte oraal vitamine K toegediend. Ook heeft zij in gang gezet dat er een CT-scan van de buik zou worden gemaakt. Verweerster heeft vervolgens de familie gebeld en in overleg met de familie is besloten dat zou worden afgezien van reanimatie. Het medisch dossier luidt - voor zover relevant - :

“RR 80/40, p 55, S 90%

icc IC

>abdomen: pijnlijke zwelling

C/

1. Anemie, dd in linker onderbeen, in abdomen (rectus hematoom, geruptureerd aneurysma)

2. Hypotensief, niet goed reagerend op vulling: extra vullen + transfusie

B/

Familie gebeld

Vit-K

Iom dr I

CT-abdomen@ (radioloog gebeld) [..]”

2.6 Om 00:08 uur (de nacht van 26 naar 27 mei 2014) bleek uit de gemaakte CT-scan dat sprake was van een bloeding vanuit de m. rectus abdominis (rectusbloeding) met intra-peritoneale (= vrije buikholte) doorbraak (vocht rondom lever en milt) en doorbraak naar het kleine bekken. In overleg met de achterwacht (J) heeft verweerster besloten tot een aanvankelijk conservatief beleid waarbij niet operatief zou worden ingegrepen. Aan patiënte heeft zij Cofact 40 ml toegediend. De bloeddruk is dan nog steeds laag (hypotensief). De eerste bloedtransfusie is gegeven rond 0.30 uur.

2.7 Om 2.29 uur is patiënte opgenomen op de Intensive Care, waarna het IC-team de behandeling overnam. Patiënte stabiliseerde echter niet en zij is om 21.49 uur (27 mei 2014) in het bijzijn van haar familie overleden.

3. De klacht

Klager heeft een groot aantal klachten ingediend. De klachten voor zover deze betrekking hebben op verweerster luiden - zakelijk weergegeven - als volgt.

(i) (diagnose gemist) Klager verwijt verweerster dat zij de ernst van de medische toestand van patiënte en de oorzaak die daaraan ten grondslag lag niet, althans niet voldoende tijdig, heeft onderkend.

(ii) (onjuiste zorg) Voorts verwijt klaagster verweerster dat zij niet de juiste zorg heeft verleend aan patiënte waardoor het overlijden van patiënte is veroorzaakt dan wel bespoedigd. Meer specifiek luidt de klacht dat verweerster een onjuist antistolling- en vullingsbeleid heeft gevoerd, te laat onderzoek heeft ingezet naar de oorzaak van de pijn in de buik, te laat overleg heeft gevoerd met de achterwacht en de intensive care en overplaatsing naar de intensive care heeft geregeld en, tot slot, te weinig frequent patiënte heeft bezocht.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College gaat uit van de ontvankelijkheid van klager nu hij als zoon van patiënte rechtstreeks belanghebbende is in de zin van artikel 65 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg en er geen omstandigheden zijn gesteld of zijn gebleken die tot een andere oordeel moeten leiden.

(i) diagnose gemist

5.2 Noch uit het medisch dossier, noch uit het door verweerster op 26 mei om 19.34 uur ingezette beleid, noch uit de stukken en haar telefonische verklaring valt af te leiden dat verweerster om 19.34 uur differentiaal diagnostisch heeft gedacht aan een bloeding (in de buik). Dat had wel gemoeten. Er was een zwelling palpabel in de bovenbuik die kort daarvoor nog niet bestond, patiënt was gecollabeerd en de bloeddruk toonde een wijde polsdruk (147/60 ter vergelijk 150/80 in de middag). Verweerster heeft nagelaten deze nieuwe symptomen in een differentiaal diagnose en een zorgvuldige evaluatie om te zetten. Patiënte was immers een 92 jarige met chronisch fenprocoumon-gebruik en was recent gestart met nadroparine met een hoog risico op een bloeding als gevolg van de gebruikte medicatie.

5.3 Om 21.05 uur was de bloeddruk gedaald naar 90/50 en ook het Hb-gehalte was van 7.45 teruggezakt naar 5.6. Uit het feit dat verweerster om 21.05 uur wel opdracht heeft gegeven voor een infuus en een bloedtransfusie, kan worden afgeleid dat zij toen wel aan een bloeding moet hebben gedacht. Zij heeft dit echter opnieuw niet genoteerd. Evenmin heeft zij toen een verband gelegd tussen enerzijds de door patiënte gebruikte antistolling (fraxiparine) en het ontstaan en voortduren van die bloeding anderzijds. Ook ontbreekt de overweging dat patiënte niet in staat was om hemodynamisch te reageren met een polsversnelling door het gebruik van sotalol.

5.4 Samenvattend heeft verweerster in de vroege avond van 26 mei 2014 (om 19.34 uur en om 21.05 uur) een inschattingsfout gemaakt en niet, althans te laat, onderkend dat bij patiënte sprake kon zijn van een bloeding (in de buik) en dat de door patiënte gebruikte antistollingsmedicatie daarin een rol kon spelen. Op basis van de op die avond beschikbare gegevens had zij dat (als differentiaal diagnose) eerder moeten en kunnen signaleren. Ook heeft zij de urgentie van de toen ontstane situatie onvoldoende ingezien. Op dit punt is verweerster een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

(ii) onjuiste zorg

5.5 (adequaatheid en tijdigheid van zorg) Het College is van oordeel dat verweerster in de avond en nacht van 26 op 27 mei 2014 vervolgens onvoldoende voortvarend beleid heeft uitgezet. Dit betekent dat dit klachtonderdeel slaagt. Verweerster had vanaf 19.34 uur toen de bloeddruk al sterk was gedaald met kortere tussenpozen de bloeddruk moeten (laten) meten en daarmee niet moeten wachten tot 21.05 uur. Ook had zij zeker om 21.05 uur - toen de bloeddruk verder was gedaald van 147/60 naar 90/50 en ook het Hb bleek te zijn gedaald van 7.45 naar 5.6 - voortvarender moeten handelen. Zij heeft deze alarmsignalen niet voldoende op waarde geschat. Zij had zeker om 21.05 uur overleg moeten plegen met een achterwacht of IC-arts en moeten insisteren op hulp wegens de ernst van de ontstane situatie. De door haar om 21.05 uur genomen maatregelen om een infuus en (later die avond) een bloedtransfusie te geven zijn op zich zelf genomen juist, maar in de gegeven omstandigheden aan te merken als ‘halve maatregelen’ voor een ernstig probleem. Een infuus van 500 CC is - in het licht van de lage bloeddruk - een onvoldoende hoeveelheid vocht. Zij had meer vocht moeten (laten) toedienen. Daarbij komt dat ook zij wist dat het geven van een bloedtransfusie - wegens de daarvoor nog te verrichten kruisbloedonderzoeken en bestelprocessen - nog enige tijd (uren) op zich zou laten wachten. Ook had zij reeds toen opdracht moeten geven voor het inbrengen van een blaascatheter, teneinde de vochtbalans van patiënte te kunnen monitoren.

5.6 Om 22.30 uur heeft zij na overleg met haar achterwacht en de IC-arts opdracht gegeven tot het maken van een CT-scan van de buik. De toestand van patiënte was toen echter al dermate slecht (een bloeddruk van 80/40 mm Hg) dat op dat moment de prioriteit volledig had moeten liggen bij het stabiliseren van de vitale functies van patiënte en niet (meer) bij het maken van een CT-scan. Dit heeft verweerster onvoldoende ingezien. Voorts is niet gebleken dat verweerster toen voldoende heeft aangedrongen op opname op de intensive care en dat had zij op dat moment wel moeten doen.

5.7 (antistollingsbeleid) Het toedienen door verweerster van vitamine K (na 22.30 uur) en van Cofact (na 00.08 uur) (na overleg met I en later met J) ontmoet geen bedenkingen bij het College. Patiënte had tot en met 22 mei fenprocoumon als antistollingsmiddel gebruikt, waarvan de toediening op 22 mei 2014 was gestaakt. Fenprocoumon heeft na inname een lange werking en is pas na twee weken volledig uit het lichaam verdwenen. Om die reden is het verdedigbaar dat in de nacht van 26 op 27 mei 2014 vitamine K en Cofact is gegeven teneinde de werking van fenprocoumon alsnog te couperen.

5.8 Uit het medisch dossier blijkt niet duidelijk welke arts op welke datum gestart is met toediening van fraxiparine. In de brief van de gezondheidsjurist van het H d.d. 19 januari 2016 is vermeld dat verweerster daarmee is gestart op 23 mei 2014. Op de medicatie-aftekenlijst staat echter vermeld dat fraxiparine is toegediend vanaf 24 mei in de ochtend en in het medisch dossier staat dat een andere arts-assistent dan verweerster daar op 24 mei 2014 mee is gestart. Hoe dit ook moge zijn, duidelijk is dat fraxiparine is voorgeschreven op advies van en na afstemming met de afdeling cardiologie in verband met het feit dat patiënte wegens haar aortakunsthartklep ook aangewezen was op antistolling. Als het verweerster was die gestart is met de toediening van de fraxiparine, mocht zij in de gegeven omstandigheden afgaan op het advies van de afdeling cardiologie. Dit betekent dat verweerster op dit punt niet een verwijt valt te maken.

conclusie

5.9 In de kern komt het er op neer dat verweerster uiteindelijk weliswaar wel de juiste diagnose heeft gesteld en vervolgens heeft gedaan wat moest worden gedaan, maar dat dit alles éérder had gemoeten. Verweerster heeft daardoor aan patiënte niet de zorg geboden die zij patiënte had moeten bieden. Hiermee is overigens niet gezegd - het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerster en het overlijden van patiënte behoort ook niet tot de taak van het College - dat het beloop dan anders zou zijn geweest.

De conclusie is dan ook dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

Het College volstaat met de hierna te noemen maatregel, omdat een waarschuwing een voldoende signaal wordt geacht voor de inschattingsfout en de verweten vertraging in de door verweerster gegeven zorg voortvloeit uit haar eerdere inschattingsfout.

5.1 0 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. J.W. de Leeuw, dr. N.G. Hartwig en prof. dr. J.F. Hamming, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 12 juli 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-

ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.