ECLI:NL:TGZRSGR:2016:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2015-168c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2016:48
Datum uitspraak:	03-05-2016
Datum publicatie:	03-05-2016
Zaaknummer(s):	2015-168c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg, dat zij advies gaf behandeling voort te zetten, zonder in te grijpen bij darmaandoening (NEC) bij vroeg geboren baby met laag geboortegewicht, die enkele weken na zijn geboorte is overleden. Ongegrond. Zorgvuldig dat arts na eerdere beleid bij vermoeden van NEC (stoppen voeding; toediening antibiotica) en na operatieve sluiting ductus Botalli de doorloop van de voeding eerst afwachtte, ook gelet op buikfoto en klinische toestand baby, naast haar advies om bij milde twijfel alsnog NEC-protocol te starten. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 3 mei 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , chirurg,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: H, werkzaam te D.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 16 juli 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 maart 2016. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot; verweerster werd bijgestaan door H, die pleitnotities heeft overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg tegen twee andere artsen, welke bekend zijn onder de dossiernummers 2015-168a respectievelijk 2015-168b.

2. De feiten

2.1 Klaagster en haar echtgenoot zijn de ouders van E (hierna: E), geboren [..] februari 2014 en overleden [..] maart 2014. Verweerster is als kinderchirurg werkzaam in het F te D. Zij is als consulent vanuit de afdeling kinderheelkunde van 4 maart tot en met 21 maart 2014 bij de behandeling van E betrokken geweest.

2.2 Klaagster was door het G te D naar het F verwezen bij een zwangerschapsduur van 23 weken en 5 dagen in verband met een groeivertraging van de baby en afwijkende dopplers op de echo. E werd geboren door middel van een spoedsectio wegens foetale nood bij een zwangerschapsduur van 26 weken en 3 dagen. Zijn geboortegewicht was 560 gram. In verband met hoge zuurstofbehoefte en aanhoudend dalen van de hartslag werd hij met mechanische beademing naar de afdeling Intensive Care Neonatologie gebracht. E is steeds beademd gebleven. Hij kreeg in verband met zijn zeer vroege geboorte en ernstige ondergewicht minimale enterale voeding, die slechts langzaam uitgebreid kon worden vanwege voedingsretenties en weinig tot geen meconiumlozing. Er was voorts sprake van een openblijvende ductus Botalli, de verbinding tussen de longslagader en de lichaamsslagader. Als behandeling werd hiervoor een ibuprofen kuur gestart, die echter werd afgebroken omdat E klinisch achteruitging in verband met een sepsis (bloedvergiftiging). Vanaf 6 maart 2014 werd de ductus behandeld met paracetamol, echter zonder het gewenste resultaat, het sluiten van de ductus.

2.3 Ingaande 28 februari 2014 is gestopt met de voeding en heeft E antibiotica gekregen, omdat er op basis van klinisch onderzoek en een buikoverzichtsfoto verdenking ontstond van een necrotiserende enterocolitis, afgekort NEC (een ernstige darmontsteking met verminderde doorbloeding van de darm) stadium II. Dit ging samen met het bestaan van een paralytische ileus (een verlamming van de darm) en een enterobacter sepsis (bloedvergiftiging door de enterobacter), waarvoor Meronem als antibioticum werd gegeven. Op 5 maart 2014 is weer gestart met de minimale enterale voeding. Op 10 maart 2014 is de voeding echter weer gestopt, wegens een bollere buik. De buikfoto van die dag liet uitgezette darmlissen zien, maar geen lucht in de darmwand en geen vrij lucht. In het verslag van het oudergesprek van 13 maart 2014 staat onder meer:

“Eerst dus het probleem van de ductus atackeren en daarna gaan we ons richten op de buik en het niet goed doorlopen van de voeding: OORZAAK? 1. Extreme pre-dysmatuur dus mogelijk onderontwikkelt colon. 2, status na infectie met mogelijk een vernauwing of stenose. 3. Stealfenomeen van de ductus met daarbij een slechtere doorbloeding van de darmen en voedingsproblemen? IP komende week kijken hoe het gaat met de voeding en als het niet doorloopt als eerste sdtap (IOM chirurg) colon inloop.”.

2.4 De open ductus is op 14 maart 2014 chirurgisch gesloten door de thoraxchirurg.

2.5 In de periode daarna bleef E een bolle buik houden en kon de voeding niet opgehoogd worden. De klinische toestand van E gaf voor de artsen die hem toen behandelden nog geen redenen om een coloninloopfoto te laten maken noch om het behandelprotocol van NEC in te zetten.

2.6 In de nacht van [..] op [..] maart 2014 is E overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij als chirurg, betrokken bij de behandeling van E, meermalen het advies heeft gegeven de behandeling zo voort te zetten zonder in te grijpen op het moment dat het noodzakelijk was, terwijl het overduidelijk was dat E leed aan NEC.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Uit het medisch dossier volgt dat de behandelende artsen, onder wie verweerster, vanwege de zeer vroege geboorte en het erg lage geboortegewicht, steeds bedacht zijn geweest op het ontstaan van een NEC. Dit is ook met de ouders besproken. Eind februari 2014 waren er bij E aanwijzingen voor een NEC in combinatie met een sepsis. Conform het daarvoor bestaande protocol is toen gestopt met het geven van voeding en heeft E antibiotica gekregen.

5.2 Een persisterende ductus Botalli zorgt voor een toegenomen doorbloeding van de longen, met aanhoudende beademingsbehoefte, maar ook voor een verminderde doorbloeding van de darmen, met aanhoudende voedingsretenties en buikproblemen. Na het sluiten van de ductus moest eerst het effect daarvan worden afgewacht op de doorloop van de voeding van E. Als de doorloop van de voeding niet goed zou zijn, zou als eerste stap een coloninloopfoto worden gemaakt om te beoordelen of er sprake was van een vernauwing, een en ander zoals ook is vastgelegd in het verslag van het oudergesprek op 13 maart 2014. Het College acht het zorgvuldig dat verweerster na het sluiten van de ductus eerst heeft bekeken hoe met de doorloop van de voeding zou gaan en daarbij tevens rekening heeft gehouden met enige hersteltijd voor E na de operatie. Het College acht het derhalve zorgvuldig dat verweerster, zoals zij ter zitting heeft aangegeven, op 17 en 18 maart 2014 besloten heeft nog af te wachten (en niet over te gaan tot het maken van een coloninloopfoto). Van een ernstige achteruitgang van het klinische toestandsbeeld van E die een verdenking op NEC zou kunnen doen ontstaan, was op die dagen geen sprake.

5.3 Op 19 maart 2014 was verweerster niet zelf aanwezig. Op die dag was sprake van bloed bij de ontlasting. Daarvoor konden naast het ontstaan van een NEC ook andere oorzaken bestaan, zoals de al langer bestaande lage bloedplaatjes en het toegediend zijn van rectumcanules. E vertoonde weliswaar een bolle buik zoals ook reeds in de voorafgaande weken steeds het geval was geweest, maar gelet op het gegeven dat de buik soepel was en niet pijnlijk of glanzend, was er geen verdenking op een NEC, ook niet in combinatie met het bloedverlies. Daar komt bij dat op de op die datum (19 maart 2014) gemaakte buikoverzichtsfoto geen aanwijzingen (lucht in de darmwand of vrij lucht) te zien waren voor een NEC. Het College overweegt hierbij dat waar in het verslag van de radioloog wordt gesproken over verschijnselen “secundair aan NEC” hiermee niet wordt bedoeld dat sprake is van verschijnselen van een op dat moment aanwezige NEC, maar wordt gedoeld op verschijnselen die wijzen op een eerder doorgemaakte NEC. Dit strookt met het uit het medisch dossier blijkende gegeven dat E in een eerder stadium, eind februari 2014, mogelijk een NEC heeft doorgemaakt die door de behandelende artsen toen ook is onderkend en waarbij het NEC-behandelprotocol is ingezet (zie hiervoor onder 2.3).

5.4 Op 20 en 21 maart 2014 was verweerster aanwezig en heeft zij E beoordeeld. Op 20 maart 2014 was opnieuw sprake van bloed bij de ontlasting, waarvoor de hiervoor onder 5.3 vermelde verklaringen konden bestaan. Ook op die dag heeft verweerster klinisch geen verdere symptomen van NEC waargenomen. De telkens aanwezige bolle buik was soepel en niet glanzend. De stabiele bloeddruk en de behoefte aan zuurstof wezen niet op een NEC. Evenmin was sprake van een ernstige achteruitgang van de klinische toestand van E. Naar het oordeel van het College heeft verweerster geen blijk gegeven van een onjuiste of onzorgvuldige beoordeling van de toestand van E en is haar advies om geen aanvullend onderzoek te verrichten, het NEC protocol te starten of een operatie te overwegen, gelet op de klinische toestand van E en de resultaten van de op 19 maart 2014 gemaakte buikfoto, goed te volgen. Dat verweerster daarbij zorgvuldig heeft gehandeld, blijkt ook uit haar op 21 maart 2014 in de middag telefonisch gegeven advies om bij milde twijfel over NEC alsnog het NEC protocol te starten. Na 21 maart 2014 is verweerster niet meer bij de behandeling van E betrokken geweest.

5.5 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. H.M. Wattendorff, lid-jurist, dr. A.L.M. Mulder, prof.dr. J.F. Hamming en dr. A.M.J.S. Vervest, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 mei 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.