ECLI:NL:TGZRSGR:2016:14 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-324a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2016:14
Datum uitspraak:	02-02-2016
Datum publicatie:	02-02-2016
Zaaknummer(s):	2014-324a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg (destijds arts-assistent in opleiding). (1)Klaagster ten onrechte zelfstandig geopereerd zonder dat daarbij de hoofdbehandelaar bij aanwezig was. Ongegrond. Arts bevoegd en (in zijn 5e jaar van zijn opleiding) bekwaam te achten om de eerste operatie uit te voeren. Supervisor was aanwezig. (2) Diagnose appendicitis te laat of onjuist gesteld. Ongegrond: Verdenking op appendicitis acuta door ingestelde onderzoeken aanvankelijk niet bevestigd. Na herbeoordeling besloten tot diagnostische laparoscopie met aansluitend evt. peroperatieve conversie. (3) Operatie ten onrechte en verkeerd uitgevoerd. Ongegrond: Geen aanwijzingen voor een infiltraat en alle structuren goed zichtbaar/herkenbaar en appendix te bereiken.(4) Onvolledige en onjuiste informatie verstrekt. Ongegrond: Geen aanwijzing van tekortschieten. (5) Niet duidelijk gecommuniceerd met verpleging. Ongegrond: Tegengesproken door de arts. Ook niet gebleken uit medisch dossier. (6) Onjuiste behandeling en (na)begeleiding en klaagster ten onrechte niet verwezen naar de hoofdbehandelaar en/of de IC. Ongegrond: Voor en na de operatie klaagster (en familie) geïnformeerd, doorverwijzing was niet nodig. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 2 februari 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C,

destijds arts-assistent in opleiding tot chirurg (thans chirurg),

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 december 2014

- de brief met cd-rom d.d. 20 januari 2015 van klaagster

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek

- de dupliek

- de brief d.d. 22 maart 2015 van D, getuige namens klaagster

- de brief d.d. 31 maart 2015 van klaagster

- de brief d.d. 20 juli 2015 van klaagster

- de brief d.d. 26 augustus 2015 van klaagster, met bijlage

- de brief d.d. 28 augustus 2015 van (de gemachtigde van) verweerder

- de brief van 4 november 2015 van klaagster

- de brief van (de gemachtigde van) verweerder met cd-rom d.d. 8 december 2015

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door Het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 9 december 2015. Klaagster is verschenen, bijgestaan door D en E. Verweerder is verschenen, bijgestaan door de gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht(en) zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG), die bekend zijn onder de dossiernummers: 2014-324b en 2014-324c.

2. De feiten

2.1 Klaagster heeft op zondagochtend 16 oktober 2011 omstreeks 04:00 uur pijnklachten aan haar buik gekregen. Haar huisarts heeft haar op 17 oktober 2011 doorverwezen naar de spoedeisende hulp van het F, locatie G, op verdenking van een appendicitis acuta.

2.2 Na op de spoedeisende hulp te zijn beoordeeld door de dienstdoende arts-assistent is laboratorium onderzoek van bloed en urine verricht en is een echo abdomen verricht, gevolgd door een CT-scan van het abdomen. Het SEH verslag vermeldt (voor zover relevant):

‘(…)

Anamnese

(…)

A/ Reeds 5 maanden zeurende pijn rechts onder in de buik. (…)

Lichamelijk onderzoek

(…)

Abdomen: Slank, soepel, matige peristaltiek, wisselende tympanie, drukpijn linker en rechter onderkwadrant. Met name pijnnlinks onder.’

Laboratorium: Hb 9.5, L21.4, CRP 85, Urine gb

Het radiologie verslag van de echo abdomen vermeldt:

(…)

‘Conclusie:

Steatosis hepatis. Infiltratieve veranderingen rondom darmstructuren rechts onderin de buik. Aanvullend CT scan.’

De CT scan is in eerste instantie op 17 oktober 2011 beoordeeld door de (arts-assistent) radiologie, waarbij is geconcludeerd dat geen duidelijk beeld van een appendicitis acuta bestond.

2.3 In overleg met verweerder, op dat moment in het vijfde jaar van zijn opleiding tot chirurg, is klaagster vervolgens ter observatie opgenomen op de acute opname en diagnostiek afdeling (hierna: AODA), is zij nuchter gehouden en er is behandeling met antibiotica gestart.

2.4 Op 18 oktober 2011 rond 15:00 uur is klaagster herbeoordeeld door de

chirurg van de AODA. De klinische status vermeldt:

‘(…)

Lab: L 91.1, CRP 136

minder klachten, pijn wat gezakt, geen koorts, (…)

O/ niet ziek, abd: norm P, WT, percussiegevoelig ROB, noet gedempt, drukpijn ROB overog gb, loslaat-, soepel. Geen weerstanden. Geen aanw infiltraat. (…)’

2.5 Na herbeoordeling door de radioloog op 18 oktober 2011 is het radiologieverslag van de CT-scan abdomen gewijzigd. Het gewijzigde verslag vermeldt:

‘(…)

Conclusie:

infiltraat van vet met onduidelijke lucht configuraties rechts onderin de buik meest waarschijnlijk zal dit toch bij een appendicitis passen. (…)

2.6 Tijdens de middagbespreking van de vakgroep Heelkunde (rond 16:30 uur) is vervolgens besproken dat een laparoscopie ter beoordeling mogelijk toch noodzakelijk was. Aansluitend aan deze bespreking is klaagster opnieuw beoordeeld op de AODA door verweerder en de dienstdoende superviserend chirurg. Hierbij is de beslissing genomen en besproken met klaagster om diezelfde avond een (diagnostische) laparoscopie uit te voeren. Daarbij is ook besproken de mogelijkheid van peroperatieve conversie naar een open appendectomie. Klaagster heeft dit gesprek op een geluidsband opgenomen en vastgelegd. Een kopie van deze geluidsopname bevindt zich bij de processtukken.

2.7 Vervolgens is die avond rond 23:00 uur begonnen met de laparoscopie. Verweerder was de operateur, onder directe supervisie van zijn in de operatiekamer aanwezige supervisor. Peroperatief is in overleg tussen verweerder en zijn supervisor besloten tot conversie naar wisselsnede en is de appendix verwijderd. Rond 00:50 uur op 19 oktober 2011 is de operatie afgerond. Door verweerder is direct een operatieverslag in het elektronisch patiëntendossier opgesteld. Rond 00:54 was dit verslag gereed. Voor zover relevant is hierin vermeld:

‘(…)

Verslag

(…) Groot aantal verklevingen, caecumpool wordt opgezocht, deze toont tekenen van ontsteking. (…) Een necrotische appendix komt a vue. Vanwege moeizaam zicht en forse ontsteking met perforatie besloten tot conversie.

(…)

# bevindingen: bij het openen van het peritoneum worden forse verklevingen aangetroffen. Na veel vrijprepareren gelukt het om de appendix te luxeren. Deze blijkt geperforeerd en een deel is reeds afgescheurd. (…)’

2.8 Postoperatief heeft klaagster op de verkoeverkamer verbleven waar haar vitale parameters normaal waren. Vervolgens is zij ontslagen naar de verpleegafdeling.

2.9 Verweerder heeft direct na de operatie telefonisch contact gehad met de toenmalige partner van klaagster, E, en haar voorgelicht over de gang van zaken tijdens de operatie. Verder heeft hij de zorg voor klaagster overgedragen aan de dienstdoende zaalarts. Een postoperatief instructie formulier (PIF) is door verweerder niet ingevoerd.

2.10 Op de verpleegafdeling verslechterde de toestand van klaagster. Uiteindelijk is op 21 oktober 2011 door de dienstdoende superviserend chirurg wegens een ileusbeeld, stijgende ontstekingsparameters en een verdenking op stomplekkage besloten tot een exploratieve laparotomie. Peroperatief is necrose van het coecum vastgesteld en besloten tot een hemicolectomie rechts.

2.11 Bij de klinische zorg tussen de eerste en tweede operatie is verweerder wegens avonddienst niet, althans niet direct betrokken geweest. Bij de tweede operatie is hij evenmin betrokken geweest.

2.12 Op 24 oktober 2011 heeft verweerder klaagster op de verpleegafdeling bezocht en het onverwachte ziektebeloop met haar besproken. Bij die gelegenheid heeft verweerder vragen van klaagster beantwoord en haar uitgelegd dat het herstel nu langer zou gaan duren. Hierbij is ook de onduidelijke oorzaak voor het opgetreden beeld na de eerste operatie ter sprake gekomen, en de mogelijkheid dat het hier een aanval door het eigen lichaam van klaagster betrof. Verweerder heeft een gespreksnotitie opgenomen in het klinisch dossier.

2.13 Het pathologisch rapport naar aanleiding van de tweede operatie vermeldt:

‘(…)

Conclusie:

Hemicolectomie rechts met tekenen van ischemie, bij een chronische actieve ontsteking met kenmerken van vasculitis. (…)’

In verband hiermee is wegens een verdenking op vasculitis de afdeling interne geneeskunde in consult gevraagd. Op 1 november 2011 is klaagster hierop, nog tijdens opname op de verpleegafdeling heelkunde, gezien door een arts-assistent interne geneeskunde, althans door een internist. Deze heeft een advies (o.a.) over een poliklinische afspraak na ontslag bij de interne geneeskunde gegeven.

2.14 Op 2 november 2011 is klaagster naar huis ontslagen met een poliklinische afspraak heelkunde na 3 weken en een poliklinische afspraak interne geneeskunde na 2 weken. Het klinisch dossier vermeldt bij 2 november 2011 verder: “PA besproken”.

2.15 Op 23 november 2011 is klaagster op de polikliniek gezien door verweerder en de operateur van de tweede operatie. Anamnestisch was sprake van verbetering. Klaagster is beoordeeld als vitaal en de heelkundige behandeling is afgesloten.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder zakelijk weergegeven als volgt:

1. zelfstandig uitvoeren van een operatie, zonder dat de hoofdbehandelaar daarbij aanwezig was

2. te laat en onjuist stellen van de diagnose

3. ten onrechte en verkeerd uitvoeren van de eerste operatie

4. onvolledige en onjuiste informatieverstrekking, zowel mondeling als schriftelijk

5. geen adequate en heldere communicatievoering met de verpleging

6. onjuiste behandeling en (na)begeleiding

7. niet doorverwijzen naar de hoofdbehandelaar en/of intensive care

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Omtrent het eerste klachtonderdeel wordt het volgende overwogen. Anders dan klaagster meent was verweerder bevoegd en, destijds in zijn vijfde jaar van zijn opleiding tot chirurg, bekwaam te achten om de eerste operatie uit te voeren. Zijn supervisor was daarbij overigens persoonlijk aanwezig.

De daarop volgende operatie is door een ander dan verweerder uitgevoerd.

5.2 Verweerder heeft een juiste diagnose gesteld, die zeker niet te laat is geweest. De verdenking op een appendicitis acuta, in verband waarmee klaagster was verwezen, werd door de ingestelde onderzoeken aanvankelijk niet bevestigd hetgeen een afwachtend beleid minst genomen verdedigbaar maakte. Verwezen wordt naar de klinische status op 18 oktober 2011 zoals die hiervoor onder 2.4 is weergegeven. Pas na de herbeoordeling van de radioloog, na de middagbespreking om 16.30 uur en herbeoordeling van klaagster is besloten om een diagnostische laparoscopie uit te voeren, met aansluitend eventueel een peroperatieve conversie. Deze gang van zaken, die geheel volgens de geldende Richtlijn is, ontmoet geen bedenkingen bij het College. Het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Voor het derde klachtonderdeel geldt dat klaagster ten onrechte meent dat ter plaatse een infiltraat in de buik aanwezig was in verband waarmee van de operatie had moeten worden afgezien. Dit is echter niet juist. Klaagster ziet over het hoofd dat bij verklevingen geen infiltraat aanwezig behoeft te zijn. Op 17 en 18 oktober 2011 bleek klaagster bij onderzoek een soepele buik te hebben. De CT scan gaf evenmin aanwijzingen voor een infiltraat. Bovendien moet er gelet op de verklaring ter terechtzitting van worden uitgegaan dat bij de operatie alle structuren goed zichtbaar en herkenbaar waren en de appendix zonder problemen te bereiken was. Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.4 In het vierde klachtonderdeel verwijt klaagster verweerder dat hij onvoldoende en onjuiste mondelinge en schriftelijke informatie heeft verstrekt. Verweerder heeft ook dit verwijt tegengesproken en erop gewezen dat tijdens de klinische opname alsook tijdens de poliklinische controle informatie over de operatie en het beloop met klaagster en familie is besproken. Tevens is de PA-uitslag besproken en de reden voor de beoordeling door de internist. Op 24 oktober 2011 heeft verweerder klaagster op de afdeling bezocht en haar ingelicht over de bevindingen van de operaties en het onverwachte beloop. Op 23 november 2011 heeft hij haar teruggezien op de polikliniek, waarna gelet op haar verbeterende conditie controle door de Heelkunde is afgesloten, een en ander aldus verweerder. Uit deze weergave van de feiten, die klaagster niet of niet gemotiveerd heeft weersproken, blijkt dat verweerder voldoende informatie heeft verschaft. Daar doet niet aan af, dat klaagster mogelijk het medische verslag over de gang van zaken niet altijd heeft kunnen volgen, maar er zijn geen aanwijzingen dat verweerder in zijn begeleiding en uitleg tekort is geschoten. In dit verband merkt het College wel op dat vermoedelijk de overdracht naar de internist niet duidelijk aan klaagster is meegedeeld en uitgelegd. Hoewel dit te betreuren is, zou het te ver gaan om verweerder hiervan tuchtrechtelijk een verwijt te maken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.5 Het vijfde klachtonderdeel betreffende een ontoereikende communicatievoering met de verpleging is ongegrond. Het verwijt is tegengesproken door verweerder, terwijl uit het medisch dossier ook overigens niet is gebleken dat klaagster het op dit punt bij het rechte eind heeft.

5.6. Dan de onjuiste behandeling en (na) begeleiding, zoals verweerder in onderdeel 6 wordt verweten. Allereerst geldt dat blijkens de in het geding gebrachte geluidopname (zie hiervoor onder 2.6) klaagster voorafgaande aan de operatie is geïnformeerd over de afwegingen die verweerder ertoe hebben gebracht om toch tot de ingreep over te gaan. Na de operatie is contact met de familie en de partner geweest en op 24 oktober 2011 heeft verweerder ook met klaagster gesproken. Gelet op deze feiten kan niet worden gezegd dat verweerder klaagster onjuist heeft behandeld of beneden de maat heeft begeleid. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.7 Klachtonderdeel 7 (het niet doorverwijzen van klaagster) is eveneens ongegrond. Doorverwijzing was, zoals uit het voorgaande kan worden afgeleid, niet nodig.

De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet BIG kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. I. Dawson en dr. J.P. van der Sluijs leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. drs. D.R. Dutrieux, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 februari 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.