ECLI:NL:TGZRSGR:2015:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-273a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:80
Datum uitspraak:	23-06-2015
Datum publicatie:	23-06-2015
Zaaknummer(s):	2014-273a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een kinderarts. (1) Zonder dat eerst een CT-scan van het hoofd van patiëntje was gemaakt, een lumbaalpunctie laten uitvoeren en (2) de lumbaalpunctie is niet goed uitgevoerd. Ongegrond: (1) Er waren geen indicaties voor om een CT-scan te verrichten voor de lumbaalpunctie. Geen aanleiding om af te wijken van de ‘Richtlijn Bacteriële Meningitis’ van 2013. Inklemming deed zich pas vele uren na de lumbaalpunctie voor. (2) Geen aanwijzingen dat de lumbaalpunctie niet lege artis is uitgevoerd. De arts mocht het verrichten ervan overlaten aan een ervaren arts-assistent. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 23 juni 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , kinderarts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 oktober 2014,

- een aanvulling op het klaagschrift ontvangen op 3 november 2014,

- het verweerschrift ontvangen op 29 januari 2015,

- de bijlagen bij het verweerschrift zijn separaat ontvangen op 18 februari 2015,

Hierna is het schriftelijk onderzoek gesloten.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 28 april 2015. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Verweerder werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend is onder het dossiernummer: 2014-273b (betreffende KNO-arts E).

2. De feiten

2.1 De klacht betreft de behandeling van klagers dochter F (hierna: F), geboren in 2002.

2.2 F was al langer bekend met oorproblemen, waaronder middenoorontstekingen. Bij een gehoortest in 2012 bleek dat F enig gehoorverlies had. In het verleden hebben verwijzingen naar de KNO-arts plaatsgevonden.

2.3 Op 27 juni 2012 heeft F de huisarts bezocht vanwege pijn in het rechteroor sinds drie dagen, met hoge koorts (tegen de 40°C). Deze huisarts stelde als diagnose otitis media acuta (OMA), een acute middenoorontsteking, en heeft breedspectrum antibiotica (voor zeven dagen) voorgeschreven, te weten Amoxicilline/Clavulaanzuur (Augmentin). F knapte op van de kuur – deze duurde tot donderdag 5 juli 2012 –, ze had geen koorts meer, bezocht feestjes bij vriendinnetjes en zat weer vol energie.

2.4 Vanaf 7 juli 2012 kreeg F opnieuw last van haar oor. Op zondag 8 juli 2012 kwam er veel pus uit het oor en kreeg F hoge koorts, volgens klager 39,5°C. F heeft toen paracetamol ingenomen.

2.5 Zondagavond 8 juli 2012 heeft F de huisartsenpost te G bezocht, alwaar ze is gezien door de dienstdoende huisarts. Deze kon op de huisartsenpost indertijd niet het journaal van de eigen huisarts inzien. Er werd een temperatuur van 37°C en een loopoor geconstateerd. Deze huisarts heeft oordruppels voorgeschreven. Hierna mocht F weer naar huis.

2.6 Op 10 juli 2012 begon F te braken. De huisarts, die F heeft onderzocht in de praktijk, constateerde nekstijfheid en 40 graden koorts. Zij heeft daarop direct de ambulance gebeld en F verwezen naar het H (I) op verdenking van mastoïditis en meningitis. Aldaar is F op de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) onderzocht. Er zijn toen met spoed diverse onderzoeken ingezet, onder meer diverse kweken, een lumbaalpunctie, een MRI-scan en een CT-scan. Ook is direct gestart met een ceftazidim behandeling. Rond middernacht is F geopereerd. F is vervolgens niet meer uit de narcose wakker geworden en is op 11 juli 2012 overleden.

Nadien is uit de oorkweek, afgenomen peroperatief op 11-07-2012, fusobacterium necrophorum geïsoleerd. Eveneens werd fusobacterium necrophorum geïsoleerd vanuit het brein (brughoekgebied en chiasma opticum) tijdens obductie op 12-07-2012.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven, dat:

3.1 hij, zonder eerst een CT-scan van het hoofd van F te hebben gemaakt, een lumbaalpunctie heeft laten uitvoeren;

3.2 onder zijn verantwoordelijkheid de lumbaalpunctie niet goed is uitgevoerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. Beoordeling

5.1 Het gaat in deze zaak, kort gezegd, om de vraag of :

a. het beleid ten aanzien van onderzoek en behandeling van F juist is geweest,

b. de lumbaalpunctie onjuist is uitgevoerd.

5.2 Het College heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van F zeer aangrijpend zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.3 Partijen zijn verdeeld over het feit of verweerder F op 10 juli 2012 op de SEH heeft onderzocht. Klager stelt verweerder niet te hebben gezien bij het onderzoek, terwijl verweerder stelt in bijzijn van de ouders en de arts-assistente F te hebben onderzocht. Om deze verdeeldheid op te helderen heeft het College het medisch dossier geraadpleegd en daarin is op het “afsprakenblad” vermeld:

“10-07-2012 15.15 Spoedeisende hulp SEH C, A. (KAP) Nieuw probleem”

Uit het voorgaande is duidelijk dat verweerder inderdaad de arts was die F op 10 juli 2012, al dan niet in bijzijn van een arts-assistente, heeft onderzocht op de SEH.

5.4 Verweerder heeft, zonder eerst een CT-scan van het hoofd van F te hebben gemaakt, een lumbaalpunctie laten uitvoeren (klacht 3.1).

In de ‘Richtlijn Bacteriële Meningitis’ van 2013 (produktie 2 bij het verweerschrift) is in de “Samenvatting van de aanbevelingen”(blz. 3 van voornoemde richtlijn 2013) onder het kopje “Wanneer moet er vóór het doen van een lumbaalpunctie een CT-scan worden gemaakt” gesteld:

“- De werkgroep is van mening dat een CT-scan voorafgaand aan een lumbaalpunctie in de meeste gevallen geen aanvullende informatie geeft naast de klinische symptomen en ook niet routinematig moet worden verricht.”

Vervolgens is gesteld:

“- Een CT-scan-hersenen is geïndiceerd vóór het verrichten van een lumbaalpunctie bij kinderen en volwassenen met de verdenking (bacteriële) meningitis en focale neurologische uitval (exclusief hersenzenuwuitval), insulten, papiloedeem, gedaald bewustzijn (Glasgow Coma Scale Score <10) of een ernstige immuno-deficiëntie. Indien funduscopie niet mogelijk is, is dit geen indicatie om een CT-scan te verrichten vóór de lumbaalpunctie.”

Blijkens de aantekeningen in het medisch dossier deed geen van voornoemde indicaties zich voor bij F tijdens het SEH-bezoek op 10 juli 2012. F reageerde adequaat op de onderzoeken, had een Glasgow Coma Scale score van 15 (passend bij een normaal bewustzijn), had een polsslag van 114 en een bloeddruk van 104/64 mmHg. Gezien het voorgaande was er naar het oordeel van het College dan ook geen aanleiding om af te wijken van voornoemde richtlijn en was het gerechtvaardigd en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar om bij F in eerste instantie een lumbaalpunctie ter verkrijging van relevante onderzoeksbevindingen uit te voeren. Dit geldt temeer, nu aan F zonder vertraging de noodzakelijke antibiotica zijn gegeven en daarmee niet is gewacht op een CT-scan alvorens over te gaan tot lumbaalpunctie. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.

De gedachte van klager dat de lumbaalpunctie wellicht de inklemming van de hersenen zou kunnen hebben veroorzaakt bij F, wijst het College van de hand. De CT-scan, die korte tijd later is gemaakt liet immers zien dat er nog steeds voldoende ruimte was rond de hersenstam. Bovendien deed de inklemming zich pas vele uren na de lumbaalpunctie voor.

5.5 De lumbaalpunctie is onder verantwoordelijkheid van verweerder niet goed uitgevoerd (klacht 3.2).

Ter zitting gaf verweerder aan dat de lumbaalpunctie onder zijn verantwoordelijkheid is uitgevoerd door een ervaren arts-assistent. Dat de lumbaalpunctie niet in één keer is gelukt is uiteraard vervelend, zeker wanneer het een kind betreft, maar is niet ongebruikelijk. Het College heeft echter geen aanwijzingen dat de lumbaalpunctie niet lege artis (volgens de regels der kunst) is uitgevoerd. Verweerder mocht het verrichten van de lumbaalpunctie overlaten aan de ervaren arts-assistent. Er kan dan ook niet worden gesproken van tuchtrechtelijk verwijtbaar gedrag, waarmee dit klachtonderdeel eveneens dient te worden afgewezen.

5.5 De slotsom is dan ook dat de klacht in al zijn onderdelen zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

Wijst de klacht af

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan- de Sonnaville, voorzitter, mr. M.E. Honée, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 23 juni 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.