ECLI:NL:TGZRSGR:2015:68 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-105

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:68
Datum uitspraak:	09-06-2015
Datum publicatie:	09-06-2015
Zaaknummer(s):	2014-105
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een kaakchirurg/tandarts. (1) Ten onrechte en zonder verdoving element 28 getrokken. Gegrond: Norm is time-out procedure teneinde de kans op een verwisseling uit te sluiten. Daaraan niet voldaan. (2) Tegen de wil van klaagster alsnog element 48 getrokken. Ongegrond: geen aanwijzingen dat dit is gebeurd onder nadrukkelijk en blijvend protest van klaagster. Sprake van enige overreding van de zijde van tandarts, doch gelegitimeerd door indicatie en reeds gegeven verdoving. (3) Reacties klaagster nadien niet serieus genomen. Ongegrond: Geen aanwijzingen voor onheuse bejegening. (4) Informatieverstrekking vooraf en tijdens de operatie onvoldoende. Ongegrond: Klachtonderdeel zozeer verweven met de kern van de klacht – verwijdering van het onjuiste element – dat daaraan geen zelfstandige betekenis wordt toegekend. Verwijderen onjuist element met daarbij te verwachten pijn was niet voorzienbaar en was niet de bedoeling zodat op dit punt geen informatieplicht kan worden aangenomen. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 9 juni 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, tandarts-kaakchirurg,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. J.G.M. Roijers, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 23 april 2014;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 april 2015. Klaagster is met bericht van verhindering niet verschenen. Verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde, is verschenen en heeft haar standpunt mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1996 is op 13 maart 2014 door haar tandarts naar

verweerster verwezen voor verwijdering van de elementen 48, 38 en 28. Op de verwijsbrief staat geschreven dat element 48 als eerste verwijderd zou moeten worden in verband met ‘d.d. (dentitio difficilis) en pericoronitis’. De elementen 38 en 28 zouden op een later moment worden verwijderd.

2.2 Verweerster is sinds 1 september 1982 als kaakchirurg werkzaam, laatstelijk in het

E te D. Op 14 april 2014 ontving zij klaagster voor verwijdering van element 48.

2.3 Bij klaagster is die dag eerst een röntgenfoto gemaakt, waarna in de ‘consultkamer’

element 48 is verdoofd. Verweerster is vervolgens – in de tijd die de verdoving nodig had om in te werken – naar een andere patiënt gegaan. De assistente heeft klaagster nadien naar de operatiekamer begeleid, waar verweerster een aanvang heeft gemaakt met de behandeling. Bij vergissing heeft verweerster toen niet element 48, maar element 28 verwijderd.

2.4 Klaagster ondervond van de verwijdering van element 28 veel pijn, omdat dit element

niet was verdoofd. Klaagster heeft gegild en met lichaamsbewegingen op de pijn gereageerd. De assistente heeft klaagster vastgehouden tot de verwijdering van dit element was voltooid. Na deze ingreep drong het tot verweerster door dat het verkeerde – niet verdoofde – element was verwijderd. Verweerster heeft vervolgens alsnog element 48 verwijderd.

2.5 Verweerster heeft nadien met klaagster en haar moeder gesproken. Voorts heeft zij

klaagster een recept voor pijnstilling meegegeven. Verweerster heeft later die dag de bedrijfsleider van de desbetreffende zorgeenheid van het ziekenhuis geïnformeerd (een VIM-melding).

2.6 Op 17 april 2014 is er telefonisch contact geweest tussen verweerster en de moeder

van klaagster. In het daaropvolgende paasweekend heeft verweerster klaagster een kaart en cadeaubon gestuurd.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster dat bij haar ten onrechte en zonder verdoving element 28 is getrokken, waardoor haar veel pijn is aangedaan. Klaagster verwijt verweerster voorts dat zij tegen de wil van klaagster alsnog element 48 heeft getrokken. Haar reacties nadien werden niet serieus genomen. De informatieverstrekking vooraf en tijdens de operatie was onvoldoende.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft erkend dat zij element 28 zonder verdoving heeft verwijderd. Het was de bedoeling dat element 48 zou worden verwijderd, met verdoving. De overige klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen heeft verweerster bestreden.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of verweerster bij de behandeling op 14 april 2014 binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Meer in het bijzonder houdt deze norm in dat indien op een dag meerdere patiënten chirurgisch worden behandeld aan één (zijde van een) lichaamsdeel of element van het gebit er voorafgaand aan de ingreep door de chirurg en de assistent(en) wordt geverifieerd dat de juiste patiënt wordt behandeld en dat het juiste lichaamsdeel of element van het gebit ter behandeling voorligt. Daar doet niet aan af of een dergelijke ‘time-out’ procedure op schrift is gesteld of niet; structuur en rust op de operatiekamer, onontbeerlijk teneinde de kans op een verwisseling uit te sluiten, wordt met een dergelijke procedure in welke vorm dan ook reeds geruime tijd gepropageerd.

5.2 Wordt deze norm bezien, evenals het feitelijk handelen van verweerster zoals dat is vast komen te staan, dan kan geen andere conclusie worden getrokken dan dat verweerster niet conform de norm heeft gehandeld. Verweerster heeft voorafgaand aan de verwijdering van element 28 niet (samen met de assistente) geverifieerd dat dit het element was dat daadwerkelijk moest worden verwijderd. Een en ander behoorde echter wel tot haar exclusieve verantwoordelijkheid en in dat verband wordt benadrukt dat de ervarenheid van de assistente in die zin dus ook geen rol speelt. De verificatie kan en mag niet afhangen van de accuratesse en ervaring van de assistente. Hetzelfde geldt voor externe factoren zoals het aantal patiënten op een dag. Herhaald zij dat een gestructureerde verificatie eens te meer klemt op het moment dat een chirurg merkt dat de assistente minder ervaren is en de werkdruk hoog ligt. Op dat moment immers is de kans op verwisselingsfouten groter.

Een en ander betekent dat verweerster verwijtbaar onjuist heeft gehandeld. Het hoeft voorts geen betoog dat klaagster als gevolg van verwijdering van het verkeerde en onverdoofde gebitselement 28 veel pijn heeft geleden. In zoverre is de klacht gegrond.

5.3 Wat het tweede deel van de klacht betreft – klaagster heeft verweerster voorts verweten dat het tweede element, de 48, tegen haar wil is verwijderd – wordt vastgesteld dat niet in geschil is dat klaagster na de zeer pijnlijke ervaring van verwijdering van element 28 erg op zag tegen verwijdering van element 48. Ook staat vast dat dit element alsnog is verwijderd. Er zijn echter geen aanwijzingen dat dit is gebeurd onder nadrukkelijk en blijvend protest van klaagster. Wel is ter zitting gebleken dat sprake was van enige overreding van de zijde van verweerster, doch dit wordt naar het oordeel van het College gelegitimeerd door het feit dat verweerster hierbij terecht voor ogen had dat verwijdering van de 48 op dat moment geïndiceerd was en klaagster daarvoor wel een verdoving had gekregen; klaagster had pijnklachten veroorzaakt door dit element en uitstel zou kunnen betekenen dat klaagster voor een langere periode deze behandeling had uitgesteld.

Hoewel klaagster het dus wellicht anders ervaart, kan op dit punt niet worden gezegd dat verweerster verwijtbaar onjuist heeft gehandeld.

5.4 Het derde klachtonderdeel vat het College op als een ‘bejegeningsklacht’; klaagster heeft de gang van zaken en met name de reactie(s) van verweerster op het gebeuren niet prettig gevonden. Uit de stukken valt af te leiden dat dit ook voor de moeder van klaagster gold. Een en ander kan het College begrijpen, met dien verstande dat het een subjectieve beleving blijft en alleen tot een verwijtbaar handelen kan worden geconcludeerd indien vast komt te staan dat verweerster zich op een onacceptabele wijze jegens klaagster en haar moeder heeft uitgelaten. Voor dit laatste zijn echter geen aanwijzingen. Veeleer lijkt het erop dat beide partijen – ook verweerster – erg ontdaan waren door de gebeurtenissen en om die reden de communicatie niet optimaal was. In dat verband wordt opgemerkt dat verweerster ter zitting heeft uitgelegd dat zij diep was geraakt door het incident en om die reden minder adequaat kon reageren dan zij gewoon is te doen.

5.5 Wat de klacht ten aanzien van de informatie vooraf en tijdens de behandeling betreft wordt overwogen dat dit onderdeel zozeer is verweven met de kern van de klacht – verwijdering van het onjuiste element – dat daaraan geen zelfstandige betekenis wordt toegekend. Het verwijderen van een onjuist element met de daarbij te verwachten pijn was niet voorzienbaar en was ook uitdrukkelijk niet de bedoeling zodat op dit punt geen informatieplicht kan worden aangenomen.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht als omschreven en beoordeeld onder 5.2 is dan ook gegrond.

5.7 Gezien de klachtwaardigheid en verwijtbaarheid van het nalaten de patiënt en het te verwijderen element te verifiëren is een maatregel op zijn plaats, zij het in dit geval de meest lichte vorm. Redengevend daarvoor is dat verweerster niet eerder een maatregel is opgelegd en inzicht heeft getoond in het onjuiste van haar handelen. Dit laatste blijkt mede uit het feit dat op haar initiatief een VIM-melding heeft plaatsgevonden, dat met een kaart en cadeaubon excuses zijn gemaakt en dat de werkprocedures inmiddels zijn gewijzigd. Het College spreekt in dat verband de verwachting uit dat de procedure strikt worden nageleefd en dat er in die zin geen ruimte wordt gelaten voor een ruime invulling van de time-out procedure al naar gelang de persoon van de assistente.

5.8 In navolging van het voorgaande acht het College het (ook) van belang om bredere bekendheid te geven aan de onder de verantwoordelijkheid van de tandarts/kaakchirurg vallende time-out procedure, in welke vorm dan ook, waarin voorafgaande aan de behandeling de relevante gegevens (zoals identiteit van de patiënt, welke deel van het gebit moet worden behandeld e.d.) worden gecheckt, hoewel dit soort incidenten niet vaak zal voorkomen. Deze beslissing zal daarom, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Nederlands Tandartsenblad ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, F.S. Kroon, M.M.L.F. Smulders en J.M.W. Croes, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 juni 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.