ECLI:NL:TGZRSGR:2015:53 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-169

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:53
Datum uitspraak:	28-04-2015
Datum publicatie:	28-04-2015
Zaaknummer(s):	2014-169
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een uroloog. Het niet uitvoeren van een differentiaal diagnose bij acuut scrotum ondanks belastende medische voorgeschiedenis, en met name achterwege laten van een echo doppler. Gegrond. De arts had onvoldoende argumenten om een torsio testis uit te sluiten, terwijl deze eenvoudig had kunnen worden vastgesteld via een doppler echo. Bij oordeel wordt betrokken feit dat arts in zijn beleid bij opname van patiënt geen adequate aanvullende instructie heeft gegeven. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 28 april 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

B

wonende te C,

klagers,

tegen:

D, uroloog,

werkzaam te C,

verweerder.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 27 juni 2014

- de brief van klagers met bijlage van 10 juli 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek

- de dupliek

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 10 maart 2015. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klagers zijn de ouders van E, geboren in 1995 (hierna: E of zoon), en zijn door hun zoon gemachtigd om namens hem deze klacht in te dienen.

2.2 E is in de periode december 2010 tot 18 februari 2014, laatstgenoemde datum is de dag waarop de klacht betrekking heeft, verschillende malen behandeld op de afdeling Urologie van het F, waar ook verweerder als behandelend arts optrad.

Op 7 december 2010 heeft E in verband met een torsio testis links, een detorsie links en een orchidopexie beiderzijds (fixatie van beide testikels) ondergaan. Hij is toen behandeld door een collega van verweerder. In augustus 2011 is E onder behandeling geweest bij verweerder in verband met een acute epididymitis aan de linker testikel en op 4 januari 2014 is E opnieuw onder behandeling geweest voor een epididymitis, deze keer door een collega van verweerder.

2.3 Op 18 februari 2014 heeft E zich om 14.00 uur, vergezeld door zijn moeder, met spoed op de polikliniek Urologie gemeld, waar op dat moment verweerder spreekuur had, in verband met heftige pijn rechts in het scrotum (acuut scrotum). De pijn was die dag plotseling ontstaan. Er was sprake van een forse acute zwelling, geen koorts, veel pijn aan de rechter testikel.

2.4 Om 15.20 uur is E op de polikliniek gezien door verweerder. Deze heeft een fysiek onderzoek van het scrotum gedaan en een echo van de blaas gemaakt. Verweerder heeft de diagnose epididymitis gesteld en overwogen E naar huis te sturen met orale antibiotica. Op verzoek van de moeder van E, die verweerder heeft gewezen op de recente opname van E in verband met hevige pijnklachten bij een eerdere epididymitis, heeft verweerder alsnog besloten E te laten opnemen. In het medische dossier heeft verweerder ten behoeve van de behandeling tijdens opname het volgende beleid genoteerd: “scrotum hoog leggen, koelen, rust” en heeft hij als medicatieeen antibioticum, pijnstillers en antistolling voorgeschreven.

2.5 Op 19 februari 2014 zijn de klachten van E tijdens de opname nog steeds fors en niet afgenomen. De dienstdoende uroloog heeft na visite gevraagd om een echo doppler van het scrotum, welke om 16.00 uur plaatsvindt. De radioloog neemt direct contact op met de dienstdoende uroloog. In het verslag van de radioloog staat onder andere genoteerd: “Tijdens Doppleronderzoek is er minimale signaal zichtbaar in de epididymis en geen signaal in de rechter testis. Ter hoogte van de funiculus is er een draaiing van ongeveer 180 graden van de steel”. De conclusie van het echo onderzoek luidt: “Sterk gezwollen rechter testis en epididymis met verminderde flow tijdens Doppleronderzoek ten opzichte van links verdacht voor een torsio.”

2.6 De dienstdoende uroloog besluit tot operatief ingrijpen. E wordt op 19 februari 2014 om ca. 18 uur geopereerd aan de torsio testis rechts (detorsie rechts) en ondergaat daarbij opnieuw een orchidopexie beiderzijds.

2.7 Door de urologen die E hebben geopereerd zijn aan de moeder van E na diens operatie verontschuldigingen aangeboden voor het feit dat de diagnose torsio testis eerder was gemist en de operatie pas in een later stadium heeft kunnen plaatsvinden. Verweerder die op een dag na de operatie visite loopt verneemt van E en zijn moeder en leest in het medische dossier dat sprake is geweest van een torsio testis en niet van de door hem gestelde diagnose epididymitis.

2.8 Op 6 maart 2014 hebben de klagers op hun initiatief een gesprek met verweerder gevoerd waarbij zij hun ongenoegen hebben geuit over de gemiste diagnose en over de wijze waarop verweerder daarover - daarop aangesproken door klagers tijdens de visites gedurende de opname van E - zich jegens klagers heeft geuit. Het gesprek verliep niet naar tevredenheid van klagers.

2.9 Klagers hebben een klacht ingediend tegen verweerder bij de Klachtencommissie van het F inhoudende het niet onderkennen van de torsio testis door verweerder en diens, volgens klagers onprofessionele, wijze van bejegening van klagers. De Klachtencommissie heeft het eerste klachtonderdeel ongegrond verklaard en het tweede gegrond.

3. De klacht

Klagers verwijten verweerder – samengevat - dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld jegens hun zoon E, door bij de klacht van een acuut scrotum op 18 februari 2014, ondanks een belastende medische voorgeschiedenis van E, geen echo doppler te hebben verricht en geen differentiaal diagnose te hebben uitgevoerd. Hierdoor is E pas 26 uur na zijn bezoek aan verweerder geopereerd aan een torsio testis, wat grote en blijvende consequenties heeft voor de levensvatbaarheid van het rechter testikel en de fertiliteit van E (ten tijde van de diagnose slechts 18 jaar oud).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Voorop wordt gesteld dat het tuchtrecht, zoals partijen bekend is, geen hoger beroep vormt van de klachtprocedure bij een klachtencommissie en dat het College de klacht opnieuw en op haar eigen merites zal beoordelen.

In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder aangevoerd dat hij geen aanleiding heeft gezien om een echo doppler te (laten) maken omdat hij alle reden had om aan te nemen dat een torsio testis uitgesloten was, nu E eerder, in 2010, een fixatie van beide testikels had ondergaan. Omdat E bovendien kort voor 18 februari 2014 tot tweemaal toe een epididymitis heeft gehad was deze diagnose het meest waarschijnlijk, ook gezien het feit dat E inmiddels 18 jaar was. Bovendien zag verweerder bij het uitgevoerde fysieke onderzoek - het optillen van het scrotum/de testikel - geen aanwijzing voor een torsio.

5.2 Het College volgt verweerder niet in zijn verweer. Het College stelt vast dat, anders dan verweerder heeft betoogd, een torsio testis weliswaar niet vaak na fixatie recidiveert, maar niet geheel is uit te sluiten. In de literatuur wordt op meerdere plekken en in verschillende publicaties melding gemaakt van een recidiverende torsio testis na eerder uitgevoerde orchidopexie. Het College is van oordeel dat verweerder ook verder onvoldoende argumenten had om een torsio testis uit te sluiten en uit te gaan van een epididymitis. E was nog betrekkelijk jong en had ten tijde van het onderzoek geen koorts; deze mogelijke aanwijzing voor een ontsteking ontbrak dus. Het uitgevoerde fysieke onderzoek, het optillen van het scrotum, is geenszins een betrouwbare wijze om een torsio testis vast te stellen of uit te sluiten, evenmin het maken van een echo van de blaas. Een torsio testis is bovendien eenvoudig te diagnosticeren via het maken van een doppler echo (danwel door operatieve exploratie). Een doppler echo is voorts voor een patiënt geen belastend onderzoek.

Het komt er dus op neer dat verweerder onvoldoende argumenten had om een torsio testis uit te sluiten, terwijl deze eenvoudig had kunnen worden vastgesteld via een doppler echo. Deze had dan ook zo snel mogelijk gemaakt moeten worden. Dit geldt met name nu bij een torsio testis snel ingrijpen (bij voorkeur binnen 6 uur) geboden is om te voorkomen dat blijvende schade ontstaat aan de testikel en de fertiliteit van deze – ook nog jonge – patiënt.

Het College betrekt bij zijn oordeel ook het feit dat verweerder in zijn beleid bij opname van E geen adequate aanvullende instructie heeft gegeven. Zo heeft hij geen aanwijzingen gegeven om zodra de resultaten van urine- en bloedonderzoek bekend zouden worden, deze resultaten te laten checken om binnen korte tijd te kunnen bepalen of zijn waarschijnlijkheidsdiagnose, epididymitis, nog steeds juist was. Ook ontbrak de instructie om bij negatieve resultaten van deze onderzoeken alsnog een echo doppler te laten maken om een torsio testis adequaat uit te sluiten. Uit de resultaten van die analyses bleek juist dat de urine schoon was en ook het bloedbeeld geen aanwijzing van een ontsteking gaf. Verweerder is dus ook op dit punt tekortgeschoten. Als gevolg van dit alles is E in een veel te laat stadium, pas 26 uur later, aan de torsio testis geopereerd, met hierdoor onvermijdelijke en onomkeerbare gevolgen voor een van zijn testikels, die voor de voortplanting verloren is gegaan.

5.3 De conclusie is dat verweerder op 18 februari 2014 in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.4 Het College acht de volgende maatregel passend en geboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, prof. dr. J.H. van Bockel, G.A. van Meer, dr. R.F. Kropman, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 28 april 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.