ECLI:NL:TGZRSGR:2015:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-300b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:28
Datum uitspraak:	10-03-2015
Datum publicatie:	10-03-2015
Zaaknummer(s):	2013-300b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een longarts: zowel op organisatorisch vlak als in de medische behandeling van de patiënt veel fouten gemaakt. Gegrond is het onderdeel dat de arts niet (eerder) een MRI scan heeft laten maken. Ongegrond zijn de onderdelen: het niet doorverwijzen toen de PET scan defect was, een te lange wachttijd voor een mediastinoscopie, het adviseren van een afspraak met de tandarts voor de kaakklachten, miscommunicatie en incompetentie. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 10 maart 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, longarts,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

verweerder,

gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 13 december 2013, met bijlagen,

- het verweerschrift met bijlagen, waaronder de medische status,

- de repliek met bijlagen,

- de dupliek,

- twee e-mailberichten d.d. 30 augustus 2014 van klaagster met bijlagen,

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 9 september 2014,

- de brief van 27 november 2014 van klager.

1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 13 januari 2015. Klaagster en haar broer, vergezeld van de gemachtigde mr. P.W. Bakkum, en verweerder waren verschenen. De wederzijdse standpunten zijn over en weer mondeling toegelicht. De gemachtigde heeft namens klaagster een (pleit)nota voorgedragen die aan het College is overgelegd.

1.3 De klacht is behandeld tezamen met de andere met de klacht samenhangende klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Die andere klacht is bekend onder het dossiernummer 2013-300a.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gebracht gaat het College van de volgende vaststaande feiten uit.

2.1 De echtgenoot van klaagster, E, geboren in 1945 (hierna: patiënt), heeft na eerdere contacten vanaf 16 juli 2011 in het F, locatie G (F) zich voor het eerst op 10 oktober 2011 gepresenteerd met een voor tumor verdachte afwijking op de thoraxfoto. Daarna is aanvullend onderzoek verricht in de vorm van laboratoriumonderzoek, CT scan van de thorax en bovenbuik, een bronchoscopie, longfunctie, mantoux en ECG. De voorganger van verweerder (H, longarts, en verweerder in de bij het Collega aanhangige zaak van klaagster, zaaknr 2013-300a), besprak met patiënt en klaagster op de polikliniek op 18 oktober 2011 dat er sprake was van een stadium III, niet-kleincellig longcarcinoom, waarschijnlijk adenocarcinoom en dat aanvullend onderzoek nodig was in de vorm van een PET scan en CT geleide longpunctie. Op 31 oktober 2011 hadden patiënt en klaagster een vervolgafspraak voor de uitslag van de PET scan en de longpunctie: Niet-kleincellig longkanker stadium III, geen uitzaaiingen op afstand. Ook werden de behandelingsopties besproken: operatie of toch chemotherapie in combinatie met radiotherapie. Of patiënt nog in aanmerking zou komen voor een operatie zou moeten blijken na bespreking in het MDO overleg op 2 november 2011. Aanvullende KRAS en EGFR mutatiebepalingen zouden worden aangevraagd op het materiaal dat verkregen was bij de longpunctie, deze bepalingen gebeuren in een ziekenhuis elders. Op 3 november 2011 is aan patiënt en klaagster de conclusie van het MDO overleg verteld; de aanvankelijk overwogen operatie was helaas niet mogelijk vanwege de grootte en uitgebreidheid van de tumor. Er bleek sprake van een stadium IIIb niet-kleincellig longcarcinoom. In het MDO overleg werd een behandeling middels chemotherapie en sequentiële radiotherapie (radiotherapie na de chemotherapie) geadviseerd. Concurrent (gelijktijdige) chemo-radiotherapie werd niet haalbaar geacht vanwege het te grote bestralingsveld.

2.2 Daarna is op 10 november 2011 met chemotherapie begonnen, bestaande uit Carbop-

latin en Pemetrexed (de in het ziekenhuis onderling afgesproken combinatie van chemotherapie voor dit type (adenocarcinoom) en stadium longcarcinoom). Na de behandeling met chemotherapie zou een behandeling volgen met radiotherapie. Omdat na 2 chemokuren op de thoraxfoto nauwelijks/geen respons zichtbaar was werd besloten de 3e chemokuur te geven en nadien een CT scan thorax te laten verrichten, indien inderdaad onvoldoende respons zou zijn werd voorgesteld aansluitend op kuur 3 te starten met radiotherapie. Patiënt en klaagster zijn in dit stadium ook nog voor een second opinion gegaan naar het I waar dit advies werd onderschreven. Op 30 januari 2012 is vervolgens gestart met radiotherapie.

2.3 Op 18 april 2012 is bij een controleafspraak na de chemo-radiotherapie op de polikli-

niek de vraag door patiënt en klaagster gesteld of er niet een CT scan dan wel een MRI scan aangevraagd zou moeten worden. Op deze vraag is met patiënt en klaagster besproken dat hier op dit moment geen indicatie toe was omdat patiënt geen klachten had die aanleiding gaven tot aanvullende beeldvormende diagnostiek (zoals ook beschreven in de geldende richtlijn).

2.3 Op 13 juli 2012 had patiënt voor het eerst een poliklinische controleafspraak bij ver-

weerder. Voorafgaand was een thoraxfoto gemaakt waarop een toename van afwijkingen rond de linker hilus werd gezien. Verweerder besprak met patiënt dat aanvullende onderzoeken nodig waren in de vorm van een bronchoscopie en PET scan om te onderzoeken of er sprake was van afwijkingen berustend op stralingseffect dan wel tumorgroei al dan niet met uitzaaiingen op afstand. Afhankelijk van de uitkomst van die onderzoeken zou verder beleid bepaald worden – eventueel zelfs indien mogelijk een operatie. Verweerder gaf aan dat hij dit in gang zou zetten en gaf – vanwege zijn aanstaande vakantie – aan dat de volgende afspraak bij een collega werd gepland die door verweerder zou worden geïnstrueerd.

In het medisch dossier schreef verweerder het volgende op 13 juli 2012:

PA Adenocar kras +

RvK: co na chemo – Rt (T4N2M0)

(eind feb RT)

Lab=prima

A/kortademigheid iets toegenomen, hoesten + ….Afvallen +

X thorax: af li hilus gegroeid

Afvallen +

Vraag: radiatie of tumor

Plan: *PET

*bronchoscopie

*SD

bij PET + scopie = radiatie: expectat

bij PET + scopie = tumor: overleg J, K voor resectie locaal

danwel lokale RI.

bij PET aanw elders: nazoeken.

2.5 Op 20 juli 2012 bleek vanwege een defect apparaat een PET-scan niet mogelijk. Een

verzoek van patiënt en klaagster om de PET-scan in een ander ziekenhuis te laten plaatsvinden werd niet ingewilligd. De PET-scan is vervolgens op 26 juli 2012 in D uitgevoerd.

2.6 De PA van de verrichte bronchoscopie liet atypie zien, de PET scan liet een haard in

de linker bovenkwab zien die weinig veranderd was, en waren op de PET scan geen

aanwijzingen voor uitzaaiingen elders. Vervolgens werd een Perfusie scan aangevraagd en een mediastinoscopie. Indien er bij de mediastinoscopie geen lymfekliermetastasen zouden worden aangetoond zou patiënt worden voorgesteld voor een lobectomie van de linker bovenkwab. Op 3 augustus 2012 werd een mediastinoscopie aangevraagd door de chirurg en op 28 augustus 2012 werd deze uitgevoerd.

2.7 Op 4 september 2012 kreeg patiënt een epileptisch insult en werd hij ingestuurd naar

de eerste hulp van het F en opgenomen op afdeling neurologie. Vervolgens is een MRI van de hersenen verricht waarop 13 uitzaaiingen in de hersenen zijn geconstateerd. Tijdens opname volgde een gesprek met patiënt en klaagster, de neuroloog en verweerder. Hierin kwam ter sprake dat de lymfeklieren die bij de mediastinoscopie waren verwijderd allen vrij van tumor waren, maar dat een longoperatie nu niet meer aan de orde was gezien de geconstateerde hersenmetastasen.

2.8 Patiënt is in verband met de multipele hersenmetastasen bestraald van 12 tot en met

18 eptember 2012.

2.9 Op 24 september 2012 hebben patiënt en klaagster een afspraak op de polikliniek bij

verweerder waarbij verweerder hetgeen verwoord in 2.7 opnieuw bespreekt en ook wordt de vervolgtherapie besproken, tevens wordt een verwijzing naar professor Smit in het K voorgesteld en geregeld. Op 4 oktober had patiënt een afspraak bij J.

2.10Op 9 oktober 2012 besprak verweerder mogelijke vervolgbehandelingen met patiënt

en klaagster en werd uitleg gegeven over onduidelijkheden die bij patiënt en klaagster waren ontstaan naar aanleiding van hun bezoek aan J. In een gesprek op 23 oktober 2012 bood verweerder excuus aan voor de door patiënt en klaagster beleefde onduidelijkheid over verantwoordelijkheden in de behandeling en in het ziekenhuis. Ondanks hun over de gang van zaken geuite teleurstellingen kozen patiënt en klaagster toch voor behandeling met chemo in het F, locatie D, onder hoofdbehandelaarschap van verweerder.

2.11Op 21 november 2012 schreef verweerder Eprex voor. Vervolgens bleek de aanvraag

met handtekening van de arts niet aangekomen waardoor deze behandeling na hernieuwde aanvraag een week later werd ingezet.

2.12Op 11 december 2012 – na twee kuren chemotherapie (Gemcitabine-cisplatin)

volgde een CT-scan. De afwijkingen in de nieren waren licht progressief, de progressie was minder dan 25%. Verweerder noteert ‘stable disease’.

2.13Op 13 december 2012 heeft verweerder patiënt voor een second opinion naar het

L in M verwezen.

2.14Op 21 december 2012 adviseerde verweerder patiënt om voor zijn klachten van hevi-

ge pijn aan kaak/tong naar de tandarts te gaan. Op 24 december 2012 werd in het L een foto gemaakt waarop geen afwijkingen te zien waren.

2.15Op 28 december 2012 en 29 december 2012 meldde klaagster opnieuw dat patiënt

niet uit te houden pijn had aan zijn kaak/tong. In een afspraak op 2 januari 2013 bespreekt verweerder de in het L gemaakte foto en gaf verweerder aan dat de pijn een gevolg kon zijn van de chemotherapie. Patiënt kreeg pijnstillende middelen voorgeschreven.

2.16Op 7 januari 2013 zag verweerder patiënt weer. Verweerder vroeg in verband met de

aanhoudende pijnklachten in de kaak een CT scan van sinus en hals aan. Ook maakte klaagster daarnaast zelf voor patiënt een afspraak met een neuroloog voor 11 januari 2013.

2.17Op 10 januari 2013 werd de CT scan van sinus en hals verricht welke geen

uitzaaiingen liet zien. Op 11 januari 2013 werd patiënt onderzocht door een kaakchirurg, deze constateerde dat de pijnklachten niet veroorzaakt werden door afwijkingen in de kaak. In overleg met de neuroloog werd een MRI-scan van de hersenen aangevraagd.

2.18Op 15 januari 2013 werd de MRI-scan van de hersenen gemaakt waarop te zien was

dat twee metastasen zijn gegroeid. Eén daarvan van drukte op de gevoelszenuw van de kaak en tong en de andere veroorzaakte het feit dat patiënt sleepte met zijn been.

2.19De neuroloog schreef Lyrica voor en bood patiënt aan voor behandeling bij N in

O. Deze bestraling onderging patiënt op 5 februari 2013.

2.20In verband met de uiteindelijk verslechterende toestand is patiënt op 16 februari 2013

in het ziekenhuis opgenomen. Op 5 maart 2013 is hij op zijn verzoek naar huis gegaan, alwaar hij diezelfde dag is overleden.

3 De klacht

Klaagster verwijt verweerder, kort weergegeven:

- dat hij niet eerder is overgegaan tot een MRI-scan van de hersenen.

- dat hij niet heeft doorverwezen naar een ander ziekenhuis toen de PET-scan defect was en dat er een te lange wachttijd was voor de mediastinoscopie

- dat hij geen Eprex-aanvraag heeft getekend

- dat hij – toen patiënt kaakklachten had – heeft geadviseerd om een afspraak bij de tandarts te maken

- dat er sprake is geweest van incompetentie van de behandelend artsen, dat onduidelijk was wie hoofdverantwoordelijk was en dat er sprake is geweest van miscommunicatie. Daardoor is een vertrouwensbreuk ontstaan tussen F, arts(en) en patiënt en klaagster.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Het verweer komt – voor zover relevant – hierna aan de orde.

5. De beoordeling

5.1 De toepasselijke richtlijn, waarop ook verweerder ter zitting doelt is de Landelijke

richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring:

22-05-2011) . Onder het hoofd Metastasendiagnostiek zijn als aanbevelingen opgenomen “ FDG-PET en MRI van de hersenen dienen bij patiënten met een NSCLC in klinisch stadium III te worden verricht” en “ Het verdient de voorkeur om bij de screening naar hersenmetastasen gebruik te maken van een post-contrast MRI”.

Vast staat dat toen verweerder patiënt in behandeling kreeg van zijn voorganger, er sprake was van een stadium IIIB niet-kleincellig longkanker, stadium na chemo radiotherapie en dat er tot dusver nog geen MRI scan van de hersenen had plaatsgevonden. Verweerder besprak met patiënt op 16 juli 2012 gezien de progressieve afwijkingen op de thoraxfoto het behandelplan om hem een PET-scan en bronchoscopie te laten ondergaan, om te kijken of er sprake was van bestralingseffect danwel tumorprogressie. Vervolgens zo mogelijk afhankelijk van de uitslagen van het onderzoek, de tumor door de chirurg middels een lobectomie te laten verwijderen. Ter zitting gaf verweerder aan ruime ervaring te hebben met re-stadiëren na eerdere chemo-radiotherapie behandeling wegens stadium III longkanker tijdens zijn werkzaamheden als longarts in een oncologisch centrum.

In zijn poliklinische notities op 13 juli 2012 beschrijft verweerder dat er sprake is van controle na chemo-radiotherapie in verband met stadium T4N2M0 niet-kleincellig longkanker (dus stadium IIIB). Uit de notities die gemaakt zijn in het dossier is het voor een invallend longarts, wegens vakantie van verweerder, niet duidelijk op te maken dat indien sprake is van recidief tumor of tumorprogressie naast de PET scan ook nog aldus het re-stadieringstraject eerst een MRI van de hersenen aangevraagd diende te worden alvorens patiënt aan te bieden voor een resectie van de tumor in een oncologisch centrum.

Bovendien is het verweerder niet opgevallen dat er bij patiënt in tegenstelling tot de aanbeveling in de richtlijn (zie 5.1) überhaupt nog geen MRI scan van de hersenen was gemaakt. Door deze MRI van de hersenen niet alvast zelf aan te vragen danwel een duidelijker overdracht te noteren in het poliklinisch dossier voor degene die verweerder tijdens diens vakantie ging waarnemen waaruit opgemaakt kon worden dat de MRI van de hersenen nog ontbrak in de re-stadiëring, heeft verweerder onvoldoende onderzoek verricht c.q. is verweerder in zijn zorgplicht als hoofdbehandelaar van patiënt tekort geschoten. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

5.2 Dat patiënt en klaagster last hebben gehad van het feit dat de PET-scan defect was en dat de uitvoering van de mediastinoscopie enkele weken op zich liet wachten, valt te betreuren. Naar het oordeel van het College zijn er geen aanwijzingen dat ten aanzien van deze gang van zaken aan verweerder een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

5.3 Ook ten aanzien van de EPO-behandeling ziet het College niet dat daarover aan verweerder verwijten te maken zijn. Niet is vast te stellen door wiens toedoen of nalaten de vertraging is opgetreden. Toen bekend werd dat de EPO aanvraag niet was aangekomen is een en ander snel alsnog geregeld. Het later starten met EPO heeft in tegenstelling tot wat klaagster verwijt geen stagnatie in de behandeling met de chemotherapie opgeleverd. De chemotherapie werd uitgesteld wegens te laag aantal witte bloedcellen (te lage afweer) terwijl EPO de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert en dus geen invloed heeft op de aanmaak van witte bloedcellen.

5.4 Ten aanzien van de kaakklachten kan naar het oordeel van het College evenmin wor- den gezegd dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft opgetreden. Het advies om een tandarts te raadplegen bij pijn in de kaak is een passend advies. Dat achteraf gezien van een andere oorzaak sprake was dan klachten aan tanden of kiezen doet daaraan niet af.

5.5 De andere door klaagster geformuleerde verwijten zijn op miscommunicatie gebaseerd en houden verband met een slechte organisatie. Voor zover deze hiervoor nog niet besproken zijn, worden zij ongegrond geacht. In het tuchtrecht wordt slechts persoonlijke verwijtbaarheid in aanmerking genomen en daarvan is hier geen sprake. Dat de organisatie in het G mogelijk te wensen overliet maakt dit niet anders.

5.6 Uit het onder 5.1 overwogene volgt dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond. De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van patiënt behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De hierna vermelde maatregel zal worden opgelegd.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, dr. J.P. van der Sluijs en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 10 maart 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.