ECLI:NL:TGZRSGR:2015:131 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-240a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:131
Datum uitspraak:	20-10-2015
Datum publicatie:	20-10-2015
Zaaknummer(s):	2014-240a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een gynaecoloog. Klaagster maakt de arts verwijten ter zake van een behandeling vanwege pijnklachten en irregulair bloedverlies. (1) Het verwijt dat de arts de bij klaagster bestaande endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte niet heeft gedacht is ongegrond. Klachten passen ook bij de door de arts waargenomen poliep. (2) Het verwijt dat de arts geen lokalisatietekening heeft gemaakt van de poliep en geen scan van de echo heeft gemaakt voor het dossier is ongegrond. Beschrijving lokalisatie was voldoende, gezien het feit dat ook haar collega, naar wie klaagster was verwezen, zelf de poliep zou moeten lokaliseren alvorens tot hysteroscopie over te gaan. (3) Het verwijt dat de arts direct een versapoint behandeling had moeten adviseren is ongegrond. Het is aan de operateur om te kiezen tussen een klassieke hysteroscopie en een hysteroscopie door middel van versapoint, waartussen overigens geen fundamenteel verschil bestaat. (4) Het verwijt dat de arts het bestaan van de cyste in het rechter adnex niet aan klaagster heeft meegedeeld is ongegrond. Dit betrof een simpele cyste die bij de eisprong ontstaat en niet alarmerend is en niet behoeft te worden vervolgd. (5, 6) Verkeerde declaratie DBC en niet verstrekken van inzage in mutaties van het dossier vallen de arts niet te verwijten. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 20 oktober 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , gynaecoloog,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 19 september 2014

- het aanvullend klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 oktober 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 september 2015. De partijen, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: 2014-240b en 2014-240d.

2. De feiten

2.1 Klaagster heeft zich met klachten van buikpijn en irregulair bloedverlies gewend tot de afdeling gynaecologie van het E te D. Klaagster is zelf huisarts; er was sprake van een zogenaamde ‘zelfverwijzing’.

2.2 Klaagster is op 28 juni 2012 gezien door verweerster. Verweerster heeft klaagster onderzocht en daarbij een vaginale echo verricht. In de aantekeningen in de poliklinische decursus heeft verweerster onder meer genoteerd: “(…) endometrium geen afwijkingen behoudens net boven cervix structuur van 31x18mm, imponenerend als poiep. Linker adnex gb, rechter adnex simpele cyste van 3cm”. Verweerster heeft bij brief van 2 juli 2012 aan de huisarts gerapporteerd: “Bij gynaecologisch onderzoek worden aan het myometrium geen duidelijke afwijkingen gevonden en laag in het cavum wordt een structuur gezien van 31 x 18 mm met verder een dun endometrium. De structuur imponeert als een poliep, myoom niet uitgesloten. Linker adnex geen bijzonderheden, rechter adnex simpele cyste van 3 cm. (…)”.

2.3. Verweerster heeft klaagster vervolgens verwezen naar haar collega F, gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240b) voor een hysteroscopie, een verrichting waarin F is gespecialiseerd. De hysteroscopie heeft plaatsgevonden op 9 augustus 2012. Daarover staat in de decursus genoteerd:

“POK:

diagn hysteroscopie grote cervicale poliep/myoom

dun steeltje tot in cvum, cvum verder gb

IS structturr van 3 cm puilt uit ostium, afgedraaid, brokkelt uit elkaar

nagecuretteerd (…)”

2.4. Op 15 augustus 2013 heeft klaagster zich wederom bij de maatschap gynaecologie gemeld. Zij is toen gezien door G, gynaecoloog (verweerster in de zaak 2014-240d). G heeft toen wederom een poliep geconstateerd. Over dit consult staat in de decursus vermeld:

“Heeft het idee dat ze het zelfde probleem heeft als vorige jaar

Afgelopen maanden veel slijmproductie.

Gaat nu weer bloeden onregelmatig en buikpijn thv symphyse

Tve: poliep hoog in cervix, iet irr endometrium

Is gave nulli cervix

Advies: versapoint +pa

Gezien localisatie en pijn vorige keer wsch handig cervicaal blok te geven”

2.5. G heeft klaagster vervolgens verwezen naar haar collega H, gynaecoloog, voor een hysteroscopie, met het advies de versapoint-methode toe te passen. Die ingreep heeft plaatsgevonden op 10 september 2013. Daarbij is de poliep met de versapoint-methode verwijderd. In de brief aan de huisarts van 30 december 2013 schrijft H, na nog een controle op 28 november 2013:

“Bij transvaginale echografie is er een midcyclisch heterogeen endometrium van 9 mm dik. Mogelijk nog kleine poliepjes aanwezig. Het rechter adnex laat het beeld van een endometrioom zien van 3,5 cm. Ter hoogte van het linker adnex, behalve veel follikels, geen afwijkingen. (…) Over drie maanden zal de cyste echografisch worden gecontroleerd.”

2.6. Vervolgens heeft klaagster zich gewend tot de maatschap gynaecologie in het I en vervolgens in het J te K. Op 2 mei 2014 is daar bij haar een hysteroscopie verricht. Daaromtrent wordt in een brief d.d. 11 mei 2014 aan klaagster vermeld:

“ Ingreep : op 02-05-2014 onderging mevrouw een therapeutische hysteroscopie waarbij polipeus weefsel verwijderd werd. Hierna werd overgegaan op een laparoscopie, waarbij beiderzijds een cystectomie van macroscopisch endometriosecysten verricht werd. (…)

PA onderzoek :

Endometrium biopten: poliepeus endometriumslijmvlies zonder aanwijzingen voor hyperplasie, atypie of maligniteit.

Cystewand ovarium rechts: tekenen van oude bloeding: mogelijk in het kader van endometriose. Geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit.

Cystewand ovarium links: endometriose en focaal metaplastische veranderingen: geen aanwijzingen voor (borderline) maligniteit .”

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, een gebrek aan expertise, onzorgvuldigheid, onvoldoende dossiervorming, onvoldoende communicatie met klaagster en met verweersters collega’s, onvoldoende continuïteit in de patiëntenzorg en het onvoldoende serieus nemen van klaagster.

Meer in het bijzonder verwijt klaagster verweerster:

- dat zij bij de vaginale echo de endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte ook niet heeft gedacht;

- dat zij ten onrechte geen versapoint-behandeling heeft geadviseerd, althans daarover onvoldoende overleg heeft gepleegd met haar collega’s;

- dat zij de waargenomen cyste in het rechter ovarium niet aan klaagster heeft medegedeeld;

- dat er voor de verrichting van H ten onrechte een verkeerd DBC is gedeclareerd;

- dat zij ten onrechte geen inzage heeft gekregen in de mutaties van haar medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het gaat er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Het verwijt dat verweerster de bij klaagster bestaande endometriose niet heeft herkend en daaraan ten onrechte niet heeft gedacht, is ongegrond. In mei 2014 is bij klaagster endometriose geconstateerd. Dit is een diagnose die moeilijk met 100% zekerheid valt vast te stellen. Zekerheid daarover kan alleen bij een operatie worden verkregen. Uit het dossier is niet af te leiden wanneer de endometriose is ontstaan. Het valt niet met zekerheid te stellen dat de in mei 2014 geconstateerde endometriose ook in juni 2012 heeft bestaan. De klachten die het meest bij endometriose passen zijn chronische buikpijn en pijnlijke menstruaties. Deze klachten passen echter ook bij de door verweerster waargenomen poliep. Het beleid om allereerst de poliep te behandelen en daarna te kijken hoe de klachten zich zouden ontwikkelen, valt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.3. Klaagster verwijt verweerster voorts dat zij geen lokalisatietekening heeft gemaakt. Ook dit verwijt is ongegrond. Verweerster heeft de lokalisatie van de poliep beschreven, namelijk als ‘net boven cervix structuur van 31x 18mm’. Dat was voldoende, gezien het feit dat ook F, naar wie verweerster klaagster heeft verwezen, zelf de poliep zou moeten lokaliseren alvorens tot de hysteroscopie over te gaan. Dat verweerster geen scan van de echo heeft gemaakt om die in het medisch dossier op te nemen, is om dezelfde reden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Verweerster heeft ter zitting toegelicht dat destijds niet alle echo’s in het dossier werden opgenomen, aangezien dan een print van de echo moest worden gemaakt, die moest worden ingescand en dan aan het dossier toegevoegd. Dit beleid ontmoet bij het College geen bedenkingen.

5.4. Ook de klacht dat verweerster meteen een versapoint-behandeling had moeten adviseren is ongegrond. Anders dan klaagster lijkt te stellen, bestaat er geen fundamenteel verschil tussen een klassieke hysteroscopie en een hysteroscopie door middel van versapoint. Bij een versapoint-behandeling vindt de behandeling plaats met een instrument met twee polen in plaats van één. Het is aan de operateur om de keuze voor de ene of de andere methode te maken, naar gelang diens inschatting van de meest wenselijke behandelmethode. Dat verweerster niet heeft aangestuurd op een versapoint-behandeling valt haar dan ook niet te verwijten.

5.5. Ten slotte is ook het verwijt ongegrond dat verweerster het bestaan van de cyste die zij in het rechter adnex had waargenomen, niet aan klaagster heeft medegedeeld. De waarneming betrof een simpele cyste. Een simpele of functionele cyste is een cyste die bij de eisprong ontstaat. Het bestaan van een dergelijke cyste is niet alarmerend en behoeft niet te worden vervolgd. Het feit dat klaagster niet over het bestaan van die cyste is geïnformeerd, is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.6. De omstandigheid dat collega H - volgens klaagster - een verkeerd DBC heeft gedeclareerd, valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten. Het tuchtrecht ziet immers op het persoonlijk handelen van verweerster.

5.7. Het verwijt dat verweerster ten onrechte geen inzage heeft gegeven in de mutaties van het medisch dossier, ten slotte, slaagt evenmin. Klaagster heeft haar verzoek gericht aan de Raad van Bestuur; de weigering van de Raad van Bestuur valt niet tuchtrechtelijk aan verweerster te verwijten.

5.8. De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, prof. dr. R.G. Pöll, prof. dr. M.E. Vierhout en dr. R.F. Kropman, leden-artsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 oktober 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.