ECLI:NL:TGZRSGR:2014:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-192b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:80
Datum uitspraak:	29-07-2014
Datum publicatie:	29-07-2014
Zaaknummer(s):	2013-192b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een radioloog. In de behandeling van klager tekortgeschoten. Onbetwist is dat een retropharyngeaal abces waarneembaar was, doch dat de arts deze afwijking niet heeft gezien. Dit valt haar om diverse redenen te verwijten. Er kan niet gezegd worden dat de arts een afrondend gesprek heeft willen afhouden. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 29 juli 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, radioloog,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 19 augustus 2013. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van 3 juni 2014 op voet van artikel 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk behandeld met de klachtzaak tegen neuroloog E, geregistreerd onder nummer 2013-192a. Partijen zijn vergezeld van hun partners verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, wordt van het volgende uitgegaan:

2.1 Klager, heeft zich na op 13 mei 2005 ontstane nekklachten tot zijn huisarts gewend. Deze heeft een antibioticum en paracetamol voorgeschreven. Omdat de klachten verergerden heeft klager op 18 mei 2005 opnieuw zijn huisarts bezocht; klager bemerkte tintelingen en stroomstoten in het bovenlichaam bij het draaien van het hoofd, ook wel ‘signe de Lhermitte’ genoemd. De huisarts heeft klager nog diezelfde middag voor neurologisch onderzoek naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het F te G verwezen.

2.2 Op de SEH is klager gezien en onderzocht door een coassistent. Van diens bevindingen heeft de coassistent verslag gedaan. In het verslag staat onder meer:

“Sinds 4-5 dagen klachten pijn nek, eerst links, toen dubbelzijdig. Koorts 39, van HA augmentin + tramal → keelontsteking. Geen effect, sinds vand bij achterover kijken tintelingen/stroomschokjes boven in de nek → van onderuit de rug naar billen + voorzijde beide bovenbenen. Verder gevoel arm + been gb uitval – Coordinatie goed, struikelt niet. Nu geen koorts. hoofdpijn – urine/def gb”.

Bij lichamelijk onderzoek van de nek- en schouderspieren gaf klager pijn aan. Bij onderzoek van de wervelkolom werden op niveau C5 duidelijke stroomstoten over het middenlijf en het bovenbeen ervaren. Voorts werd vastgesteld dat het reflexpatroon normaal was. De sensibiliteit toonde geen afwijkingen, de proef van Romberg was normaal en de koorddansersgang eveneens. De kracht was goed (5/5).

Bij de differentiaal diagnose heeft de coassistent in het verslag het volgende genoteerd:

“ - cervicale myelumcompressie

+ HNP

+ infectie -spondylodiscitis

-myelitis

+ maligniteit (primair/metastase)

+ osteoporotisch ♯

- myalgie (obv trauma/overbelasting)”.

2.3 Klager is vervolgens gezien door neuroloog E (zaak 2013-192a). E achtte een (spoed) MRI van de cervicale wervelkolom geïndiceerd om een compressie van het cervicale myelum te onderzoeken . In overleg met de laborant werd dit onderzoek later op de dag ingepland. E heeft vervolgens voor de radioloog de volgende vraagstelling geformuleerd: “aanwijzing voor compressie?” Door de dienstdoende verpleegkundige is in hetzelfde tijdbestek een ECG verricht, bloed afgenomen en een waaknaald ingebracht.

2.4 Het MRI onderzoek werd verricht door de arts. In haar verslag van het onderzoek staat het volgende:

“Er werden standaard opnamen vervaardigd. Hierop zien we forse degeneratieve veranderingen C3 t/m C7 met bulging en posterior lipping. Dit geeft een ernstige kanaalstenose. Het meest uitgesproken op het niveau C3 t/m C6. Er is hier geen liquor rond het myelum zichtbaar. Het myelum toont nog wel een normale signaalintensiteit. De compressie is echter fors.

CONCLUSIE: zeer forse degeneratieve compressie van het myelum niveau C3 t/m C6 in mindere mate C6-C7 niveau.”

De arts heeft op dat moment de aanwezigheid van een retropharyngeaal abces niet opgemerkt.

2.5 De uitslag van het bloedonderzoek volgde korte tijd erna. Het bloedonderzoek toonde een iets verhoogd Y-GT, een minimaal verhoogd ASAT en ALAT, een minimale verhoging van de leukocyten en een fors verhoogd CRP (225).

2.6 Op basis van de verkregen uitslagen is E uitgegaan van een radiculopathie op degeneratieve basis, leidend tot een beknelling en irritatie van de zenuwwortels. Dit is met klager besproken. Klager is vervolgens naar huis gestuurd.

2.7 Klager is drie keer op controle geweest, waarbij hij aangaf nog immer forse pijn te ervaren, zij het dat toch enige verbetering leek op te treden. Nader neurologisch onderzoek heeft niet plaatsgevonden.Op 17 juni 2005 heeft de echtgenote van klager telefonisch contact opgenomen met E. Ook toen was sprake van aanhoudende forse pijn, waarvoor E extra pijnmedicatie (Tegretol) voorschreef.

2.8 Op 19 juni 2005 voelde klager zich beroerd en is hij bij het betreden van de berging in zijn woning gevallen. Klager heeft het bewustzijn verloren en is met behulp van de brandweer en de ambulancedienst uit huis gehaald en overgebracht naar het H te I, alwaar opname volgde. Bij onderzoek werd een fractuur gezien op niveau C4-C5 alsmede een spondylodiscitis op dit niveau bij het retropharyngeaal abces.

2.9 Klager is op 2 september 2005 geopereerd. Op 7 september 2005 is klager overgeplaatst naar het revalidatiecentrum J, waar hij tot 15 augustus 2006 is gebleven. Op dat moment was sprake van een paralyse van de benen en een distale parese (graad 2 en 3) van de armen. Deze situatie is onveranderd.

2.10 Na de opname in het H heeft E contact onderhouden met de zoon van klager. Mede namens de arts heeft E op 7 november 2005 een spijtbetuiging aan klager geschreven. In diezelfde periode heeft de echtgenote van klager bij de klachtencommissie van het F een klacht over de behandeling ingediend. Deze klacht is gegrond geacht. In navolging daarvan heeft klager gepoogd in gesprek te geraken met beide artsen. Dit gesprek is niet tot stand gekomen. De echtgenote van klager heeft in 2008 daarom bij de klachtencommissie van het F een klacht over de communicatie ingediend. Deze klacht is ongegrond geacht.

Klager heeft tevens een vordering tot schadevergoeding ingediend. Deze vordering is beoordeeld door de Rechtbank I, waarbij twee deskundigenberichten - van de neuroloog K en de radioloog L - zijn betrokken. De vordering heeft de Rechtbank I bij eindvonnis van 30 juni 2010 toegewezen. De schadekwestie is in januari 2013 afgerond. Nadien is opnieuw gepoogd om in gesprek te geraken met beide artsen. Dit gesprek heeft niet plaatsgevonden.

3. De klacht

Klager verwijt de arts - zakelijk weergegeven - het volgende:

1. de arts is tekortgeschoten in de zorg jegens klager;

2. het is niet tot een afrondend persoonlijk gesprek gekomen.

4. Het standpunt van de arts

De arts erkent het retropharyngeaal abces te hebben gemist. Voor het overige betwist zij de klacht en de daaraan ten grondslag liggende stellingen. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

5.1 Vast staat dat klager in verband met alarmerende klachten op 18 mei 2005 is verwezen naar de SEH van het F. Bij binnenkomst op de SEH is klager uitgebreid onderzocht door de dienstdoende coassistent. Als diagnoses heeft de coassistent onder meer gedacht aan een hernia, een spondylodiscitis en een tumor. De coassistent heeft E in consult geroepen. Deze achtte een MRI geïndiceerd om een compressie van het cervicale myelum te onderzoeken . Voor E was duidelijk dat deze MRI met spoed gemaakt moest worden, reden waarom hij via de laborant een afspraak maakte voor een onderzoek diezelfde middag. Het onderzoek werd ingepland bij de arts. Er was voorafgaand geen overleg. De arts heeft vervolgens op basis van de haar voorgelegde vraagstelling “aanwijzing voor compressie?” een standaard MRI vervaardigd en de beelden bekeken. Onbetwist is dat op de beelden forse degeneratieve afwijkingen waarneembaar zijn, hetgeen de arts ook in haar verslag heeft genoteerd. Onbetwist is echter ook dat eenretropharyngeaal abces waarneembaar is, doch dat de arts deze afwijking niet heeft gezien. Dit laatste valt haar om diverse redenen te verwijten. Ten eerste blijkt niet van een beeld dat op verdedigbare gronden anders geïnterpreteerd kon worden of zodanig onduidelijk dat het missen van het abces de arts niet kan worden aangerekend. Voorts ontsloeg het feit dat duidelijke forse degeneratieve afwijkingen werden gevonden, de arts niet van de plicht ook te onderzoeken of er andere afwijkingen bestonden. In dat verband doet de zeldzaamheid van die afwijking niet ter zake.

Het college hecht er niettemin aan op te merken dat de vraagstelling zoals door E is geformuleerd erg onbepaald is. Dit brengt het risico met zich dat geen optimaal scanprotocol (met intraveneus contrast) wordt gebruikt, hetgeen de interpretatie van het MRI onderzoek heeft bemoeilijkt, en dat een afwijking wordt gemist, zoals nu het geval is geweest. Aan de verwijtbaarheid van de arts doet dit echter niet af.

Het eerste klachtonderdeel is daarom gegrond.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

5.2 In verband met dit klachtonderdeel wordt vastgesteld dat partijen kort na het incident verwikkeld zijn geraakt in verschillende procedures. De Raad van Bestuur heeft het om die reden wenselijk geacht de gesprekken met zowel de arts als de betrokken neuroloog te doen laten plaatsvinden in de aanwezigheid van een klachtenfunctionaris. Hoewel duidelijk is dat dit voorstel klager (zeer) onprettig voorkwam, kan niet worden gezegd dat de arts een afrondend gesprek heeft willen afhouden en zich heeft verscholen achter de Raad van Bestuur. Veeleer lijkt sprake te zijn geweest van oplopende emoties aan beide zijden, waardoor werd teruggevallen op een meer formele setting van een gesprek. Het college acht dit onder de geschetste omstandigheden verdedigbaar en daarom niet verwijtbaar.

Het tweede klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.3 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. De arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens klager had behoren te betrachten. Gezien de aard van de gedraging en de mate van verwijtbaarheid acht het college na te melden maatregel passend. Tevens acht het college het in het algemeen belang noodzakelijk om op de hierna te noemen wijze bredere bekendheid te geven aan deze uitspraak.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de maatregel van waarschuwing op;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, G.A. van Meer, A. Pfaff en E.P. van Heuzen, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 juli 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.