ECLI:NL:TGZRSGR:2014:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-107

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:70
Datum uitspraak:	15-07-2014
Datum publicatie:	15-07-2014
Zaaknummer(s):	2013-107
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een orthopedisch chirurg ter zake van een decompressie / discectomie van twee lage wervels en daarna uitgevoerde tweede operatie. Het is de arts te verwijten dat hij op een verkeerd niveau heeft geopereerd. Hij heeft een verouderde methode gehanteerd om het niveau te bepalen. Ook klachtonderdelen over gebrek aan informatie voor en na de eerste en voor de tweede ingreep en overleg met klager zijn gegrond. Overige klachtonderdelen zijn ongegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 15 juli 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, orthopedisch chirurg,

werkzaam te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is ontvangen op 14 mei 2013. De arts heeft een verweerschrift ingediend, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Tevens is het medisch dossier van klager in het geding gebracht. Bij brief van 4 november 2013 heeft klager het medisch dossier van andere behandelaars inclusief beeldmateriaal verstrekt. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 20 mei 2014. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

Klager, geboren op 10 februari 1986, heeft op verwijzing van de huisarts achtereenvolgens op 29 april en 26 mei 2009 de neuroloog bezocht in D in B in verband met pijn laag in de rug en in de beide benen. Een op verzoek van de huisarts op 17 maart 2009 gemaakte x-foto had volgens het radiologisch verslag getoond: ‘… wat versterkte lendenlordose en lichte scoliose convex naar rechts. Er is hemisacralisatie van L5 rechts als anatomische variant. Verder is het skelet in tact. Normale sluitplaten en SI-gewrichten…’. De neuroloog stelde na onderzoek vast dat er mogelijk sprake was van neurogene claudicatie, vermoedelijk als gevolg van een via MRI gevonden HNP L4-L5 met kanaalstenose. De radiologische rapportage (d.d. 20-05-2009) vermeldt hieromtrent: ‘…. Standaard MR LWK. Op de sagitale T2 FSE opname is signaalverlies van de discus L4-L5. Op dit niveau is duidelijke protrusie van de discus in het wervelkanaal. Op de axiale opname heeft de discus L3-L4 en L5-S1 een normaal aspect. Op L4-L5 is een forse mediane hernia welke tegen de uittredende wortels aanligt. Conclusie: Mediane HNP L4-L5 met beinvloeding van de wortel L5 beiderzijds…’. Klager is door de neuroloog verwezen naar de orthopedisch chirurg om hem te beoordelen en te beoordelen of er een operatie-indicatie was.

Op 12 juni 2009 heeft de arts, eveneens werkzaam in D, klager in consult gezien waarna hij op 21 juli 2009 een decompressie / discectomie L4-L5 (naar later bleek op niveau L3-L4) heeft uitgevoerd. Het operatieverslag zegt hierover onder meer: ‘…Kanaalstenose op basis van HNP L4-L5, per-operatief geen evidente HNP, wel stenose waarvoor decompressie L4-L5 beiderzijds….’. Postoperatief is klager onder leiding van de fysiotherapeut gemobiliseerd waarna hij op 24 juli 2009 is hij ontslagen uit het ziekenhuis.

Daarna hebben controles plaatsgevonden op de polikliniek orthopedie op 4 augustus, waarbij de hechtingen werden verwijderd, en op 22 september 2009.

Op 24 maart 2010 heeft de arts klager opnieuw in consult gezien op verzoek van de neuroloog. Radiologisch onderzoek (op 17 februari 2010) door de neuroloog toonde volgens het verslag: ‘… Post operatieve veranderingen passend bij status na laminectomie L3-L4. Onveranderd een forse mediane en paramediane HNP L4-L5 met begeleidende hypertrofie van facetgewrichten en gele ligamenten waardoor een absolute verworven kanaalstenose op dit niveau. Overigens aan de LSWK geen afwijkingen. Doorgankelijke foramina. Conclusie: Ongewijzigd een forse mediane – paramediane HNP L4-L5 met tevens het beeld van een verworven centrale kanaal stenose. Compressie van de afgaande L5 wortels beiderzijds proximaal in de recessus. Status na laminectomie L3-L4….’

Vervolgens heeft de arts op 8 april 2010 een decompressie / discectomie een niveau lager, te weten L4-L5, uitgevoerd. Poliklinisch werd klager nog gezien op 12 mei 2010, waarna hij uit verdere poliklinische controle is ontslagen.

De arts heeft klager op 31 januari 2013 wederom in consult gezien op verwijzing van de huisarts ter beoordeling van rugpijnklachten. Onderzoek van klager door de arts en een x-foto gaven geen aanwijzing voor neurologische klachten en onder de diagnose lumbago heeft de arts patiënt verwezen naar de fysiotherapeut. Op het afgesproken poliklinische controleconsult op 3 april 2013 is klager niet verschenen.

Na het consult op 31 januari 2013 heeft klager het E te F bezocht voor nader onderzoek en beoordeling.

3. De klacht

De klacht betreft – kort gezegd – een verkeerde operatie door de arts in 2009, waarna een tweede operatie moest plaatsvinden, beide keren met een aantal nadelige gevolgen.

Klager verwijt de arts meer specifiek:

1. dat de arts bij de eerste operatie genoegen heeft genomen met de constatering dat er geen hernia aanwezig was op de locatie van de ingreep. De arts had op dat moment het aanwezige beeldmateriaal moeten raadplegen en de operatie moeten uitstellen en/of op korte termijn een tweede operatie (nieuwe datum) moeten regelen;

2. dat de arts klager niet direct heeft geïnformeerd toen tijdens de eerste operatie werd geconstateerd dat er geen hernia aanwezig was;

3. dat de arts verkeerde aanvullende therapie heeft voorgeschreven, dan wel de door de arts voorgeschreven therapie overmatig belastend is geweest, waardoor de gevolgen van de verkeerde operatie zijn verergerd en mogelijk blijvende schade is toegebracht;

4. dat hij klager niet serieus heeft genomen toen klager tijdens het eerste hersteltraject meldde dat ‘het nog steeds niet goed zat’;

5. dat klager een tweede operatie heeft moeten ondergaan met alle risico’s van dien;

6. dat klager onnodig en langer pijn heeft geleden, waardoor hij als jong persoon met een autistische stoornis moeilijker in de maatschappij kan functioneren dan gebruikelijk;

7. dat klager, zijn familie en zijn verzekeraar onnodig kosten hebben gemaakt;

8. dat de arts onvoldoende informatie heeft verstrekt over de behandeling, de gevolgen van die behandeling en met name te weinig eventuele alternatieven heeft geboden.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Het eerste klachtonderdeel is gegrond. Het staat vast dat de arts op een verkeerd niveau heeft geopereerd. Dat is onzorgvuldig en daarvan kan hem een verwijt worden gemaakt. Bij het bestaan van een overgangswervel, zoals bij klager, moet het te opereren niveau zorgvuldig worden bepaald. De arts verklaart dat hij de (eerder) gemaakte x-foto’s onder ogen heeft gehad. Het kan niet worden vastgesteld of dit inderdaad het geval is. Die verklaring wekt in elk geval verbazing, want in het dossier is niet beschreven dat de arts de foto’s had geraadpleegd. Bovendien geldt dat, als hij het beeldmateriaal wel had gezien (maar daarvan ten onrechte geen melding had gemaakt), het onbegrijpelijk is dat hij de bij klager aanwezige en zichtbare overgangswervel heeft gemist. Met de wetenschap van het bestaan van deze extra wervel had de arts extra zorgvuldig moeten zijn bij het bepalen van het niveau en had hij de telfout kunnen voorkomen. In dit verband wordt nog opgemerkt dat de arts ook ten onrechte een in 2009 al verouderde methode heeft gehanteerd om het niveau te bepalen. De uit 2008 daterende Richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom beveelt aan om zorg te dragen voor adequate preoperatieve planning en voor intraoperatieve röntgencontrole van het niveau.

5.2. Terzijde wordt overwogen dat de dossiervoering te mager is. Behalve dat de arts geen melding maakt van het bestaande en volgens hem door hem geraadpleegd beeldmateriaal, zoals hiervoor reeds opgemerkt, heeft hij het door hem uitgevoerde onderzoek en aan hem gebleken bevindingen niet of niet duidelijk beschreven. Van de aan de beslissing om te opereren, of niet, voorafgaande afweging - en overleg daarover en over eventuele alternatieve behandeloptiesmet patiënt - is in het dossier geen verantwoording te vinden. In 2009 was het niet (meer) zonder meer geïndiceerd om in gevallen als de onderhavige tot een dergelijke ingreep over te gaan. Verder valt op dat de arts de verwijzende neuroloog niet over zijn bevindingen heeft geïnformeerd. Het getuigt ten slotte van slordigheid dat hij in het tweede operatieverslag (8 april 2010) weer en bij herhaling de verschillende niveaus door elkaar haalt.

5.3. Ook de gezamenlijk te behandelen klachtonderdelen 2. en 8. omtrent een gebrek aan informatie aan en overleg met klager zijn gegrond. Allereerst is niet gesteld of gebleken dat, zoals hiervoor is overwogen, de arts voor de ingreep in juli 2009 de voor- en nadelen, en in het bijzonder de risico’s, heeft besproken. Bovendien blijkt niet dat de arts na de eerste ingreep klager heeft geïnformeerd over het feit dat hij tijdens de ingreep de door neuroloog vastgestelde HNP niet had ontdekt. Dat zal toch voor de arts een verrassing moeten zijn geweest. Het wordt evenwel aannemelijk geacht dat de arts zich niet eerder bewust is geworden van de tijdens de eerste operatie gemaakte fout dan op 24 maart 2010 toen klager op verwijzing van de neuroloog opnieuw op de polikliniek werd gezien, omdat op het op initiatief van de neuroloog op 17 februari 2010 verrichte MRI onderzoek een ongewijzigdeforse HNP L4-L5 met een beeld van kanaalstenose had laten zien. Tijdens dit consult had de arts overigens eventuele alternatieve behandelingen de revue moeten laten passeren. Al deze vormen van geen of gebrekkige informatie zijn de arts tuchtrechtelijk te verwijten.

5.4. De andere klachtonderdelen zijn ongegrond dan wel worden geacht in het voorgaande te zijn besproken. Onderdeel 3. veronderstelt dat de arts reeds direct na de eerste operatie had bemerkt dat hij op een verkeerd niveau had geopereerd. Dit blijkt niet het geval te zijn geweest. Over de aard en de inhoud van de door klager na juli 2009 geuite klachten bestaat onduidelijkheid. Weliswaar stelt klager dat hij herhaaldelijk pijnklachten heeft gemeld maar het dossier biedt daar te weinig steun voor. Ervan uitgaande dat de arts, in de - verkeerde - veronderstelling dat hij op juist niveau had geopereerd, aanvankelijk niet bedacht behoefde te zijn op enig verband tussen klachten en de door hem gemaakte fout, is er onvoldoende reden om klager te volgen dat de arts hem niet serieus heeft genomen. De klachtonderdelen 6. en 7. moeten hetzelfde lot delen, ook al bestaat er begrip voor dat klager nog steeds niet kan volgen dat de gemaakte operatiefout in 2009 pas in veel later stadium is ontdekt.

Het bovenstaande brengt mee dat de klacht voor een deel gegrond is en dat de arts heeft gehandeld in strijd met zorg als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Het opleggen van de hierna vermelde maatregel is op zijn plaats.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de arts de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, H.C. Baak, prof.dr. J.H. van Bockel en

M. Bonnet, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en

uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 juli 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.