ECLI:NL:TGZRSGR:2014:69 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-076

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:69
Datum uitspraak:	15-07-2014
Datum publicatie:	15-07-2014
Zaaknummer(s):	2013-076
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts, die het ontslaggesprek met patiënte over moest nemen van de hoofdbehandelaar, over het tegen de afspraak in uitschrijven van te veel medicatie en verzenden van het recept naar de verkeerde apotheek, waardoor een levensbedreigende situatie voor patiënte is ontstaan. Klager ontvankelijk. Ondanks de vermelde omstandigheden die buiten de invloed van de arts lagen, behoudt de arts haar eigen professionele verantwoordelijkheid om ter zake van de aan patiënte te verlenen zorg ten minste de minimale beroepsnormen in acht te nemen. De arts had gelet op de verslavingsproblematiek van patiënte bij de op dat moment bestaande werkomstandigheden niet af mogen gaan op uitlatingen van patiënte zelf en had later op de dag alsnog de juistheid van haar handelwijze moeten controleren. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 15 juli 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, arts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 5 april 2013. De arts heeft op de klacht gereageerd bij brief van 8 augustus 2013 en bij brief van 1 oktober 2013. Op 16 mei 2014 is een brief (met medische stukken) ontvangen van mr. K.T.B. Salomons, advocaat te ’s-Gravenhage, die is opgesteld namens de arts.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 20 mei 2014. Klager is, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. De arts is verschenen en heeft haar standpunt mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. Salomons, die een pleitnota heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1 Echtgenote van klager is mevrouw E (hierna: patiënte), geboren in 1968. Patiënte was al enige jaren zowel klinisch als ambulant in behandeling bij F te B, onderdeel van G. F is een in verslavingszorg gespecialiseerde instelling. De arts was in deze instelling werkzaam als verslavingsarts.

2.2 Op 15 maart 2013 om 11:00 uur stond een ontslaggesprek ingepland voor patiënte. Dit ontslaggesprek zou door de hoofdbehandelaar van patiënte, P. (psychiater) met patiënte worden gevoerd. Door onvoorziene omstandigheden was hij die dag niet aanwezig. De arts werd geacht dit gesprek over te nemen, hetgeen zij ook heeft gedaan. De arts was zijdelings op de hoogte van de behandeling van patiënte, maar zij was geen behandelaar van patiënte.

2.3 Kort voor het te voeren ontslaggesprek heeft de arts vluchtig een mailbericht met vragen over het ontslagrecept ingezien, dat aan alle leden van het klinische team was gestuurd. Met die mail was overige mailcorrespondentie (op 14 maart 2013) meegestuurd, die -voor zover hier relevant- als volgt luidt:

“Kan jij medicatie van E coördineren vanuit jullie Zij mag niets meekrijgen alleen voor maandag en dinsdag ochtend in de middag moet zij naar H

Graag vervolg recepten van verslavingsarts en psychiater laten faxen naar I moet naar H bezorgd worden dit op recept laten zetten

Dan regelen wij weer vervolg naar twee weken”

2.4 Tijdens het ontslaggesprek dat de arts op 15 maart 2013 met patiënte voerde, maakte patiënte op de arts een opgewekte en adequate indruk. De arts wilde tijdens het gesprek de eventueel over patiënte gemaakte afspraken met betrekking tot medicatie doornemen alsmede de informatie uit het medisch dossier inzien. Dit bleek toen wegens computerproblemen niet mogelijk. Om die reden kon de arts toen evenmin de naam controleren van de apotheek waar het recept naar toe moest worden gefaxt. De arts heeft vervolgens tevergeefs een poging gedaan om medewerkers van de afdeling ambulante zorg te spreken, die bij de behandeling van patiënte betrokken waren geweest. Op basis van de haar beschikbare informatie en haar professionele bevinden tijdens het gesprek met patiënte, kwam de arts tot het oordeel dat er geen aanleiding was om een suïcidepoging van patiënte te verwachten.

2.5 Er waren met een specifieke apotheek afspraken gemaakt over gelimiteerde verstrekking van medicijnen aan patiënte: patiënte diende elke dag haar medicatie op te halen. De arts was tijdens het ontslaggesprek van deze afspraken niet op de hoogte. De arts heeft patiënte tijdens het gesprek gevraagd naar welke apotheek het recept diende te worden gefaxt. Patiënte heeft toen de naam van een andere apotheek genoemd dan de apotheek waarmee de specifieke afspraken waren gemaakt. De arts heeft daarop een recept uitgeschreven met voor twee weken een lage dosering Seroquel, alsmede voor twee weken twee maal daags Diazepam 10 mg (60 pillen) en dit recept naar de door patiënte genoemde apotheek gefaxt. Deze apotheek was niet op de hoogte van de afspraken over gelimiteerde medicatieverstrekking.

2.6 Patiënte is diezelfde dag, te weten op 15 maart 2013, uit de kliniek ontslagen. Op 19 maart 2013 heeft klager de crisisdienst moeten inschakelen omdat patiënte (zijn echtgenote) een onbekende hoeveelheid medicijnen had ingenomen. Patiënte is vervolgens opgenomen in het J te B.

In het medisch dossier van het J staat -voor zover hier relevant- vermeld:

“ VG/ [..]

Alcoholabusus, opiodenafhankelijkheid,

Psychosociale problematiek; borderline persoonlijkheidsstoornis (bekend bij G) [..]

Meerdere SEH presentaties in verband met status na val op straat bij alcoholabusus. […]

2009: [..] cerebraal event en/of alcohol [..]

09-11: opname GGZ ivm TS [..]

2012: Meerdere SEH presentaties in verband met status na val op straat bij alcoholintoxicatie. [..]

A/ is onbetrouwbaar, heeft verschillende verhalen over wanneer ze precies wat ingenomen zou hebben. Mogelijk paracetamol, diazepam en seroquel. Zegt geen alcohol gedronken te hebben. [….]

Conclusie: een 44 jarige patiënte, bekend met alcoholabusus, diverse TS pogingen en borderline persoonlijkheidstoornissen.

komt nu met intoxicatie mogelijk met diazepam, seroquel, paracetamol en tevens alcohol.”

3. De klacht

De klacht van klager laat zich als volgt samenvatten.

Klager verwijt de arts grove nalatigheid, omdat zij in strijd heeft gehandeld met de gemaakte afspraken over gelimiteerde medicijnverstrekking ten behoeve van patiënte voor de periode na ontslag: de arts heeft een recept voor teveel medicijnen uitgeschreven en dit naar de verkeerde apotheek gezonden.

Door deze nalatigheid heeft zij voor patiënte de mogelijkheid geschapen om een ongewenste hoeveelheid medicijnen af te halen en deze in te nemen. De suïcidepoging die patiënte vervolgens heeft gedaan met de desbetreffende medicatie zou tot de dood van patiënte hebben kunnen leiden.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen toegelicht en het volgende als verweer aangevoerd.

Primair is ter zitting betoogd dat klager in zijn klacht niet-ontvankelijk moet worden verklaard aangezien twijfel bestaat aan de rechtsgeldigheid van de door patiënte aan klager afgegeven machtiging tot het voeren van deze procedure: de handtekening onder de machtiging zou niet de handtekening van patiënte, maar van klager zelf afkomstig zijn. Daarbij komt dat niet is komen vast te staan dat patiënte niet zelf een klacht zou kunnen indienen.

Subsidiair heeft de arts het volgende gesteld met betrekking tot de inhoud van de klacht. De arts heeft erkend het recept naar de verkeerde apotheek te hebben gezonden, maar zij wijst op omstandigheden die buiten haar invloed lagen op het moment van het gevoerde ontslaggesprek: het onverwacht hebben moeten overnemen van het ontslaggesprek van de hoofdbehandelaar, het uitvallen van de computer waardoor zij medicatieafspraken en het medisch dossier van patiënte niet kon inzien, en het feit dat zij de afdeling ambulante zorg niet kon bereiken. Door deze omstandigheden was de arts tijdens het ontslaggesprek niet op de hoogte van de intern gemaakte afspraken. Ook benadrukt de arts dat patiënte tijdens het ontslaggesprek geen suïcidale indruk maakte.

De arts heeft betwist dat er sprake is geweest van een suïcidepoging, nu daarvan geen bewijs is en patiënte dit heeft ontkend. Voorts merkte de arts op dat niet is komen vast te staan welke middelen patiënte op 19 maart 2013 heeft ingenomen. Bovendien was de voorgeschreven medicatie niet geschikt voor het doen slagen van een suïcidepoging.

De arts heeft erkend dat haar handelen beter had gekund daar waar het de verzending van het recept betreft. Zij heeft van dit voorval geleerd en de interne richtlijnen zijn aangescherpt. Alles afwegend, komt de arts tot de slotsom dat zij niet buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden en dat de klacht daarom dient te worden afgewezen.

5. De beoordeling

Primair: ontvankelijkheid

5.1 Uitgangspunt is dat de naaste betrekkingen van een patiënt slechts met instemming van die patiënt over diens behandeling kunnen klagen en dat van die instemming moet blijken, tenzij aannemelijk is dat de desbetreffende patiënt niet (meer) in staat is behoorlijk te beslissen over het al dan niet geven van die instemming.

In de onderhavige procedure is een machtiging overgelegd, waarin te lezen valt dat patiënte klager (haar echtgenoot) heeft gemachtigd om deze procedure te voeren. Met instemming van partijen is voorafgaande aan de zitting ervoor gekozen om klager als (door patiënte gemachtigde) partij in deze procedure te handhaven. Dit betekent dat patiënte geacht moet worden haar instemming te hebben gegeven aan het feit dat klager deze procedure voert en dat onderzoek naar de namens de arts bestreden geldigheid van de handtekening achterwege kan blijven. Klager is dan ook ontvankelijk in de klacht.

Het feit dat patiënte zélf in staat zou zijn om een klacht in te dienen, zou overigens geen beletsel voor klager behoeven te vormen om met instemming van patiënte een klacht in te dienen, aldus de toelichting bij artikel 65 lid 1 wet BIG.

Subsidiair: beoordeling van de inhoud van de klacht

5.2 Duidelijk is dat de arts op 15 maart 2013 in een lastig parket is gebracht toen zij onverwacht geacht werd nog diezelfde dag om 11.00 uur het ontslaggesprek met patiënte over te nemen van de hoofdbehandelaar. Daarbij komt dat de omstandigheden waaronder zij het ontslaggesprek diende te voeren verre van ideaal waren, nu haar computer het liet afweten en zij het medisch dossier van patiënte noch de gemaakte afspraken omtrent medicatieverstrekking kon inzien. Ook het via de afdeling ambulante zorg verkrijgen van objectieve informatie lukte niet.

Wat hier ook van zij, deze werkomstandigheden ontsloegen de arts niet van haar eigen professionele verantwoordelijkheid om met betrekking tot de aan patiënte te verlenen zorg tenminste de minimale beroepsnormen in acht te nemen.

5.3 Vaststaat dat patiënte voor verslaving behandeld werd binnen de verslavingsinstelling, F, onderdeel van G, te B. In zijn algemeenheid geldt dat binnen de patiëntengroep die voor verslaving wordt behandeld -zo ook bij patiënte- beduidend meer dan gemiddeld sprake is van (ernstige) sociaal/psychische problematiek en dat deze patiënten -juist vanwege hun verslaving- niet te allen tijde betrouwbaar zijn in hun antwoorden en/of hun presentatie. De arts, die reeds jaren als verslavingsarts bij F werkzaam was, moet geacht worden daarmee bekend te zijn.

Gelet op de verslavingsproblematiek waarvoor patiënte opgenomen was en gelet op de werkomstandigheden waaronder de arts het ontslaggesprek voerde waarbij zij geen toegang had tot objectieve informatie over patiënte (tot het medisch dossier, noch tot afspraken over medicatieversterking, noch waren behandelaars van patiënte raadpleegbaar) in samenhang bezien met het feit dat de arts niet een behandelaar was van patiënte, had de arts niet mogen afgaan op de uitlatingen van patiënte zelf en had zij het recept niet moeten faxen. Dit klemt te meer aangezien daarbij ook geen haast geboden was. De arts had moeten wachten met het verzenden van het recept totdat zij in de gelegenheid zou zijn geweest kennis te nemen van de benodigde objectieve informatie.

Door in deze omstandigheden het recept te faxen, heeft zij onvoldoende zorgvuldigheid betracht en in strijd gehandeld met de aan patiënte te verlenen zorg. Zij heeft patiënte onnodig blootgesteld aan gezondheidsrisico’s. Als zij al vanwege de gemelde belemmeringen het voorgenomen ontslaggesprek had moeten laten doorgaan, waarover het College bewust geen uitspraak doet, had zij in elk geval terughoudend moeten zijn in het nemen van beslissingen die zonder bezwaar hadden kunnen worden uitgesteld.

Op dit punt is de arts tekortgeschoten en valt haar een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.4 Opgemerkt wordt dat de arts heeft nagelaten -aldus de verklaring van de arts ter zitting- om later die dag alsnog de juistheid van haar handelwijze te controleren. Hiermee heeft de arts er blijk van gegeven destijds onvoldoende inzicht te hebben gehad in de tekortkomingen van haar handelwijze en in de daarmee voor patiënte gecreëerde gezondheidsrisico’s. De arts heeft dit inmiddels wel ingezien, aldus is ter zitting gebleken.

5.5 De vragen of patiënte op 19 maart 2013 daadwerkelijk een overdosis van de door de arts voorgeschreven medicatie (Diazepam en Seroquel) heeft ingenomen en of de door de arts voorgeschreven medicatie al dan niet voldoende is voor het doen slagen van een suïcidepoging, kunnen niet met zekerheid worden beantwoord, maar dit doet niet af aan het oordeel van het College over de handelwijze van de arts.

5.6 Gelet op alle omstandigheden van dit geval is oplegging van een waarschuwing noodzakelijk.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de arts de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, H.C. Baak, prof. dr. J.H. van Bockel, M. Bonnet, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 juli 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.