ECLI:NL:TGZRSGR:2014:6 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-206b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:6
Datum uitspraak:	14-01-2014
Datum publicatie:	14-01-2014
Zaaknummer(s):	2012-206b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht vader pasgeboren baby tegen kinderarts over tijdstip starten koeling baby ter beperking van hersenschade. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 14 januari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, kinderarts,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 7 november 2012. Daarbij was het door klager van verweerder ontvangen medisch dossier gevoegd. Namens de arts heeft mr. W.R. Kastelein, destijds advocaat te Utrecht, thans te Zwolle, schriftelijk verweer gevoerd tegen de klacht, met meezending van het medisch dossier als bijlage. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Daarom heeft klager per fax van 18 april 2013, door het College per post ontvangen op 21 mei 2013, zijn standpunt verder schriftelijk toegelicht. Op 27 augustus 2013 ontving het College van klager een brief met als bijlage onder meer het rapport van augustus 2013 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, alsmede de reactie van klager op dit rapport. Op 11 juli 2013 heeft het College van mr. Kastelein een nieuwe versie van het medisch dossier ontvangen. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 19 november 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Ook is ter zitting een getuige gehoord. De arts werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klager en zijn echtgenote zijn de ouders van E, die op x-x-2011 om 15.38 uur in het F te D is geboren en daar 13 dagen later om 19.05 uur is overleden.

2.2 Bij een gewone zwangerschapscontrole in het ziekenhuis op x-x-2011, enkele dagen voor de uitgerekende datum, bleek er bij echo onderzoek sprake te zijn van cardiomegalie en toonde het CTG een tachycardie hetgeen wegens verdenking op foetale nood aanleiding gaf tot het verrichten van een keizersnee en werd E geboren. Er bleek sprake te zijn van dik meconiumhoudend vruchtwater. In het operatieverslag is 15.38 uur als geboortetijdstip genoemd.

2.3 De gynaecoloog heeft E direct na haar geboorte overgedragen aan een kinderarts, niet zijnde de arts. Deze kinderarts heeft E om 16.00 uur samen met klager en met een collega-kinderarts naar de afdeling Intensive Care Neonatologie gebracht. Daar heeft hij haar overgedragen aan een andere kinderarts. Vanaf 16.30 uur begon daar de dienst van de arts. De arts heeft op enig moment in de avond van 22 november 2011 besloten E te koelen ter beperking van hersenschade. In het dossier van de afdeling IC staat als geboortetijdstip 16.00 uur vermeld.

2.4 Bij onderzoek is ernstige hersenschade bij E vastgesteld. Er is een second opinion ingewonnen over de prognoses. Daarna is besloten de behandeling te staken en is E overleden.

2.5 Na een melding van klager heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek gedaan, onder meer naar de vraag of handelingen of het nalaten van handelingen voor, tijdens en direct na de bevalling mogelijk hebben bijgedragen aan de slechte conditie van de baby.

3. De klacht

3.1 Klager verwijt de arts dat deze op x-x-2011 pas rond 22.00 uur is gestart met koeling, terwijl hij dat binnen zes uur na de geboorte had moeten doen. Ten onrechte is in het medisch dossier vermeld dat E om 16.00 uur is geboren, nu het juiste tijdstip 15.38 uur was. Door deze onjuiste vermelding wordt ten onrechte de indruk gewekt dat het koelen wel binnen zes uur na de geboorte is aangevangen.

3.2 Klager verwijst naar de door hem overgelegde brochures van drie andere ziekenhuizen, waarin staat dat het belangrijk is de koeling van een pasgeborene met zuurstofgebrek rond de bevalling (perinatale asfyxie) binnen zes uur na de geboorte te starten.

4. Het standpunt van de arts

4.1 De arts heeft gesteld dat hij om ca. 21.45 uur is gestart met koelen en heeft toegelicht waarom hij dat niet eerder had gedaan. Hij stelt de optie om E eerder te koelen wel te hebben overwogen, maar daar aanvankelijk geen goede indicatie voor aanwezig te hebben geacht, omdat er geen duidelijke verdenking van asfyxie bestond, maar veeleer verdenking van een pulmonaal probleem (PPHN en verdenking MAS). De werkdiagnose was persisterende pulmonale hypertensie. Deze kon passen bij meconium aspiratie, infectie of asfyxie, maar vanwege het normale lactaat en een normale navelstreng-pH was niet duidelijk of er sprake was van asfyxie. Bij koeling zou de persisterende pulmonale hypertensie juist kunnen verergeren. Verder moesten eerst lijnen worden geplaatst voordat er met koeling kon worden gestart om de - levensbedreigende - complicaties van de koeling (pulmonale hypertensie, systemische hypotensie en aritmiën) op te vangen.

4.2 De uitkomst van de cerebrale functie monitoring (CFM) in combinatie met de lage apgar score bij 5 minuten (3) en de sterke afname van de pulmonale hypertensie hebben hem doen besluiten om alsnog te starten met koeling, na ruggespraak met een collega-neonatoloog omdat er nog steeds twijfel was of er wel sprake was van asfyxie.

4.3 Voorts stelt de arts dat de grens van zes uur geen harde grens is, dat ook bij uit perifere ziekenhuizen vervoerde patiënten na zes uur nog wordt gestart met koeling, dat dat dan nog steeds zinvol is, en dat er binnen de beroepsgroep twijfel is over de zes uur grens, zodanig dat daar nog studies naar worden verricht.

5. De beoordeling

5.1 Voor de beoordeling van het handelen of nalaten van de arts is niet doorslaggevend of hij om ca. 21.45 dan wel om ca. 22.00 uur is begonnen met koelen, om de hierna te vermelden redenen. In beide gevallen gaat het om een start tussen de zes en zeven uur na de geboorte. Anders dan klager stelt en is geschreven in de door hem overgelegde brochures is de grens van zes uur niet een strikte grens. De wetenschappelijke publicaties over deze behandeling hebben weliswaar betrekking op onderzoeken waarbij binnen zes uur werd begonnen met koeling, maar daarmee is niet gezegd en uit andere bronnen blijkt ook niet dat een start kort daarna - zoals in dit geval - schadelijk of niet zinvol is. Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur over de behandeling door middel van koeling is niet aannemelijk dat, indien daarmee een uur eerder zou zijn begonnen, de ernstige hersenschade of het overlijden bij E zouden zijn voorkomen. Daarnaast had de arts op goede gronden twijfel over de vraag of er wel sprake was van een indicatie voor koeling gezien het ontbreken van harde criteria bij de geboorte. Wel was de Apgarscore laag (minder dan 5) en was er ademhalingsondersteuning nodig, maar er was een normale navelstreng pH van 7.34, er was geen lactaatverhoging van meer dan 10 mmol/l 1 uur post partum (maximale waarde 6,7 mmol/l 4 uur post partum) en er waren evenmin tekenen van asfyxie in andere organen (lever, nier, darm), blijkende uit de laboratoriumuitslagen van 22 november 2011 en verder. De conclusie is dat, ook als niet om ca. 21.45 maar om ca. 22.00 uur met koelen is begonnen, zoals klager stelt, de arts niet heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens E behoorde te betrachten. Van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid is geen sprake. Het College zal de klacht dan ook als ongegrond afwijzen.

5.2 Het College baseert dit oordeel niet op het IGZ-rapport. Daarom zal het de bezwaren van klager tegen dat rapport niet behandelen.

5.3 Het College constateert ambtshalve dat de arts en de twee collega-artsen die ook zijn aangeklaagd, kennelijk niet in staat zijn geweest om eerder dan op 11 juli 2013 een volledig medisch dossier te produceren. Volgens de toelichting bij de laatste versie bevatte de vorige versie verkeerd gekopieerde pagina’s en waren de laboratoriumuitslagen en een deel van het dossier onvolledig uitgeprint, onder andere als gevolg van het elektronisch patiëntendossier, waarin niet alle registratiesystemen zijn geïntegreerd. Uit de opsomming van de aanvullingen blijkt dat de eerdere versies incompleet en niet inzichtelijk geordend waren. Wat er van deze constateringen op zich zelf genomen al zij, in dit geval is aannemelijk dat de bezwaren van klager tegen de handelwijzen van de artsen minstgenomen zijn gevoed door het ontbreken van een compleet en inzichtelijk geordend dossier.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, prof. dr. R.G. Pöll en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 januari 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.