ECLI:NL:TGZRSGR:2014:5 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-206A

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:5
Datum uitspraak:	14-01-2014
Datum publicatie:	14-01-2014
Zaaknummer(s):	2012-206A
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht vader pasgeboren baby tegen kinderarts over tijdstip starten beademing baby. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 14 januari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, kinderarts,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 7 november 2012. Daarbij was het door klager van verweerder ontvangen medisch dossier gevoegd. Namens de arts heeft mr. W.R. Kastelein, destijds advocaat te Utrecht, thans te Zwolle, schriftelijk verweer gevoerd tegen de klacht, met meezending van het medisch dossier als bijlage. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Daarom heeft klager per fax van 18 april 2013, door het College per post ontvangen op 21 mei 2013, zijn standpunt verder toegelicht. Op 27 augustus 2013 ontving het College van klager een brief met als bijlage onder meer het rapport van augustus 2013 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, alsmede de reactie van klager op dit rapport. Op 11 juli 2013 heeft het College van mr. Kastelein een nieuwe versie van het medisch dossier ontvangen. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 19 november 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Ook is ter zitting een getuige gehoord. De arts werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klager en zijn echtgenote zijn de ouders van E, die op x-x-2011 om 15.38 uur in het F te D is geboren en daar 13 dagen later om 19.05 uur is overleden.

2.2 Bij een gewone zwangerschapscontrole in het ziekenhuis op x-x-2011, enkele dagen voor de uitgerekende datum, bleek er bij echo onderzoek sprake te zijn van cardiomegalie en toonde het CTG een tachycardie hetgeen wegens verdenking op foetale nood aanleiding gaf tot het verrichten van een keizersnee en werd E geboren. Er bleek sprake te zijn van dik meconiumhoudend vruchtwater. In het operatieverslag is 15.38 uur als geboortetijdstip genoemd.

2.3 De gynaecoloog heeft E direct na haar geboorte aan de arts overgedragen.

2.4 Om 16.00 uur heeft de arts E tezamen met klager en met een collega-kinderarts naar de afdeling Intensive Care Neonatologie (IC) gebracht. Daar heeft hij haar overgedragen aan de dienstdoende kinderarts. In het dossier van de afdeling IC staat als geboortetijdstip 16.00 uur vermeld.

2.5 Bij onderzoek is ernstige hersenschade bij E vastgesteld. Er is een second opinion ingewonnen over de prognoses. Daarna is de behandeling gestaakt en is E overleden.

2.6 Na een melding van klager heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek gedaan, onder meer naar de vraag of handelingen of het nalaten van handelingen voor, tijdens en direct na de bevalling mogelijk hebben bijgedragen aan de slechte conditie van de baby.

2.7 In het medisch dossier staat bij x-x-2011 onder meer:

Reanimatie bij kind (t):

Neopuff verlengde inflatie/neopuff ventilatie/intubatie/beademing

[…]

Beschrijving van opvang:

dik MHVW. bleek, bradycard op tafel. eigen ademhaling+ (gaspen), echter zeer asymmetrische thoraxexcursie, rechts hoog, links laag.

-pharyngeaal uitgezogen

-start verlengde inflatie met Neopuff, daarna start ventilatie bij uitblijven adequate eigen AH

-FiO2 naar 100% ivm persisterende bradycardie bij adequate ventilatie

-daarop herstel bradycardie (HF 150-180)

-Wegens aanhoudende lage saturatie intubatie tube 3,5 cm. (t=10min.)

-Nauwelijks tot geen inkomend ademgeruis ondanks adequate tubepositie bij laryngoscopie

-Ook geen herstel met IPPV max. Pip 35, PEEP 8, Fio2 100%, 60x

-goede liespulsaties

-daarop transport naar IC2

2.8 Bij y-x-2011 staat onder meer:

Samenvatting Respiratie (status):

MHVW

AS 3-3-3, intubatie op OK

op OK slecht te beademen, hoge drukken, lage saturaties

2.9 In het verpleegkundig dossier van de IC van x-x-2011 staat onder meer:

Respiratoir: Kwam om 16.00 beademd binnen vanaf de OK met hoge drukken en lage saturaties. Heeft een gaspende AH sinds opname.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat deze E pas een half uur na haar geboorte heeft overgedragen aan een collega voor intubatie en aansluiting op een beademingsapparaat op de afdeling Intensive Care Neonatologie. Volgens klager heeft zijn dochter de hersenschade opgelopen door het zuurstoftekort gedurende het eerste halve uur na haar geboorte, waarin de arts verantwoordelijk was voor haar behandeling. Klager stelt dat E voordat zij op de IC-afdeling aankwam, niet werd beademd door middel van intubatie, maar uitsluitend met een kapje.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft gesteld dat hij E na haar geboorte heeft meegenomen naar de opvangruimte naast de operatiekamer, waar hij en een collega-kinderarts aanwezig waren. Volgens de arts heeft hij haar keel uitgezogen om eventueel aanwezig meconium te verwijderen, een saturatiemeter aangesloten ter meting van de hartfrequentie en saturatie en haar een verlengde inflatieteug via Neopuff en een masker gegeven. Hij stelt dat hij hierna is gestart met ventilatiebeademingen en dat hij omdat dit onvoldoende resultaat had E - ongeveer tien minuten na haar geboorte - heeft geïntubeerd en aangesloten op het in de opvangkamer aanwezige beademingsapparaat. Toen geen verbetering van de thoraxexcursies en saturaties optrad, heeft de arts de juiste positie van de tube met de laryngoscoop gecontroleerd. Daarna is E in de reiscouveuse, geïntubeerd en aangesloten op de beademing, naar de IC-afdeling gebracht. Volgens de arts is de door hem ingebrachte beademingstube later op de IC, in de tijd dat hij er zelf nog bij was, niet gewisseld, maar in positie gebleven en alleen op een ander beademingsapparaat aangesloten.

5. De beoordeling

5.1 Klager en de arts geven een uiteenlopende lezing van hetgeen in het eerste halve uur na de geboorte van E is gebeurd. Het College stelt vast dat de door de arts gestelde gang van zaken wordt bevestigd door de aantekeningen in het medisch respectievelijk verpleegkundig dossier, zoals hiervoor onder 2.7 tot en met 2.9 geciteerd. De daar eveneens vermelde vaststellingen “Pip 35” en “PEEP 8” sluiten, gelet op de hoogte daarvan, uit dat E toen uitsluitend non-invasief werd beademd, omdat deze hoge drukken alleen passen bij een machinale beademingsinstelling.

Dat E al in het eerst halve uur met hoge drukken, en dus wel degelijk geïntubeerd, werd beademd, volgt ook uit de vermelding in het medisch dossier van de gebruikte druk (* 27 en 7 (1^e meting) en wordt voorts bevestigd door de vermelding “Kwam om 16.00 beademd binnen vanaf de OK met hoge drukken” in het verpleegkundig verslag van de IC-afdeling.

5.2 Dat de arts met E niet naar de opvangruimte naast de OK is gegaan – met als conclusie volgens klager dat dus alle door de arts gestelde handelingen in die kamer dan ook niet hebben plaatsgevonden - maar hij in het ophaalgedeelte van de operatiekamer is gebleven, kan het College niet anders kwalificeren dan als een kwestie van verschil in benaming.

5.3 Op grond van het hierboven staande volgt het College klager niet in zijn stelling dat zijn dochter niet al in het eerste halve uur na haar geboorte was geïntubeerd en werd beademd. Het zal de klacht daarom als ongegrond afwijzen.

5.4 Het College baseert dit oordeel niet op het IGZ-rapport. Daarom zal het de bezwaren van klager tegen dat rapport niet behandelen.

5.5 Het College constateert ambtshalve dat de arts en de twee collega-artsen die ook zijn aangeklaagd, kennelijk niet in staat zijn geweest om eerder dan op 11 juli 2013 een volledig medisch dossier te produceren. Volgens de toelichting bij de laatste versie bevatte de vorige versie verkeerd gekopieerde pagina’s en waren de laboratoriumuitslagen en een deel van het dossier onvolledig uitgeprint, onder andere als gevolg van het elektronisch patiëntendossier, waarin niet alle registratiesystemen zijn geïntegreerd. Uit de opsomming van de aanvullingen blijkt dat de eerdere versies incompleet en niet inzichtelijk geordend waren. Wat er van deze constateringen op zich zelf genomen al zij, in dit geval is aannemelijk dat de bezwaren van klager tegen de handelwijzen van de artsen minstgenomen zijn gevoed door het ontbreken van een compleet en inzichtelijk geordend dossier.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, prof. dr. R.G. Pöll en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 januari 2014.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.