ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2732 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-033

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2732
Datum uitspraak:	19-03-2013
Datum publicatie:	19-03-2013
Zaaknummer(s):	2012-033
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de chirurg dat hij klaagster niet overeenkomstig eerder gemaakte afspraken optimaal heeft geopereerd en postoperatief haar onjuist en onvolledig heeft geïnformeerd, waardoor mogelijk een verminderde kans op genezing is ontstaan. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 19 maart 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, chirurg,

wonende te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is ontvangen op 7 maart 2012. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 22 januari 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

2. De feiten

2.1 Klaagster, is vanwege een tumor in de dikke darm ter grootte van 14 cm door de MDL-arts van het D te B verwezen naar de afdeling heelkunde van dat ziekenhuis.

2.2 Het uit te voeren beleid ten aanzien van klaagster is op 11 mei 2011 aan de orde gesteld in de multidisciplinaire oncologiebespreking. In het verslag van deze bespreking staat het volgende: “Bevindingen: Voorbestralen, dan opereren. (5x5Gy).” De arts, als chirurg werkzaam in het D, heeft het voorgenomen beleid op 24 mei 2011 met klaagster besproken. Daarbij vertelde hij dat de endeldarmoperatie laparoscopisch volgens de TME-methode (totale mesorectale excisie) zou worden uitgevoerd. TME is een chirurgisch concept, waarbij een radicale rectumresectie wordt verricht door het volgen van anatomische vlakken langs de bekkenwand en langs de organen in het bekken. Indien nodig teneinde de tumor volledig te verwijderen - dat wil zeggen radicaliteit te verkrijgen -, zou tijdens de operatie alsnog worden overgegaan tot een laparotomie, een open chirurgische behandeling.

2.3 Klaagster is in de periode van 31 mei 2011 tot en met 7 juni 2011 volgens plan bestraald. Op 8 juni 2011 is klaagster in het ziekenhuis opgenomen ter voorbereiding van de operatie.

2.4 De operatie is door de arts op 9 juni 2011 uitgevoerd. Er is een laparoscopische resectie van het rectum verricht, waarbij het niet nodig was een stoma aan te leggen. In het operatieverslag staat, voor zover van belang, het volgende: “Dicht langs tumor macroscopisch ad buitenzijde ondanks de SPOT!!” en “Beide donuts bij inspectie intact. In de distale donut zit villeus adenoom. Derhalve rectoscopie: gave mucosa tot en met circulaire stapler naad. [D]erhalve geaccepteerd, wel naar PA” . De arts is per operatief niet overgegaan tot een laparotomie. De arts zag evenmin een indicatie voor een vriescoupe-onderzoek peroperatief. Het resectiepreparaat is ingezonden voor pathologisch onderzoek. Na de operatie heeft klaagster één dag op de PACU (Post Anesthesia Care Unit) verbleven. De arts heeft klaagster daar bezocht en haar bericht dat er geen (voorlopig) stoma was aangelegd.

2.5 Het verwijderde weefsel is door de patholoog beoordeeld. In het pathologisch verslag staat het volgende: “Conclusie: I: rectum extirpatie, met een matig gedifferentieerd adenocarcinoom, infiltrerend tot diep in de spierlaag, echter niet er doorheen. Geen vaso-invasie. Twee lymfklieren met tumormetastasen en 22 kleine kliertjes zonder metastasen. II: distale donuts, uitgebreid geïnfiltreerd door bovenstaand tumorweefsel. Dit is zo uitgebreid dat de resectie naar distaal als niet radicaal moet worden beschouwd, hoewel het ware resectievlak als gevolg van de talrijke nietjes niet kan worden onderzocht.”

2.6 Op 15 juni 2011 is de uitslag van het weefselonderzoek beschikbaar gekomen en in de multidisciplinaire oncologiebespreking van 15 juni 2011 besproken. Het verslag van de bespreking vermeldt het volgende: “T3N1(2vd 24) M0. distale dougnut niet vrij → R1 resectie. Advies: Follow up over 8 weken opnieuw scopie. Internist oncoloog: adjuvante chemo./Script studie? Opnieuw in MDO brengen bij recidief op anastomose.”

2.7 De uitslag is op 17 juni 2011 enkele uren voor ontslag door de zaalarts met klaagster besproken. De zaalarts heeft klaagster meegedeeld dat er twee besmette lymfklieren waren aangetroffen en dat het ‘een krappe operatie’ was geweest, waarmee hij bedoelde dat de snijranden waarschijnlijk niet schoon waren. De zaalarts heeft een poliklinische afspraak gemaakt, die over vier weken bij een andere chirurg zou plaatsvinden. Voorts is een afspraak gemaakt voor rectoscopie onderzoek op een termijn van acht weken. Klaagster is vervolgens op 17 juni 2011 na bovengenoemd gesprek uit het

ziekenhuis ontslagen.

2.8 Op 23 juni 2011 heeft klaagster een gesprek gehad met de oncoloog. De oncoloog deelde klaagster mede dat zij niet voor adjuvante chemotherapie in aanmerking kwam; klaagsters gezondheidssituatie vormde een contra-indicatie (kans op verergering van haar onderliggende neurologische aandoening).

2.9 Naar aanleiding van een klachtbrief van klaagster over de behandeling, heeft de arts op 28 juni 2011 telefonisch contact opgenomen met klaagster. Op 8 juli 2011 heeft de arts een gesprek met klaagster gevoerd. In dat gesprek is de vermoedelijke irradicaliteit besproken naast het oordeel van de oncoloog en het te volgen beleid: een rectoscopie-onderzoek binnen acht weken na de datum van operatie en een herhaling van dit onderzoek op een termijn van drie maanden. In de decursus staat over de bespreking (onder meer) het volgende: “uiteindelijk resultaat van PA dus vervelend derhalve nieuwe scopie < 8 wk evt nieuwe LAR? Overweegt second opinion voor beide problemen (SV en adj chemo) geen bezwaar B/ scopie MDL < 8 wk dan retour, evt nieuwe LAR.”

2.10 In de ontslagbrief van 11 juli 2011 aan de huisarts van klaagster staat, voor zover van belang, het volgende: “Operatie: 9 juni 2011 laparoscopisch low anterior resectie met een side to end anastomose op 10 cm. Peroperatief twijfel over radicaliteit distale sneevlak. Rectoscopie op tafel na anastomose : geen resttumor in situ.” In de brief staan tevens de bevindingen van het pathologisch onderzoek en van de multidisciplinaire oncologiebespreking.

2.11 Klaagster heeft zich voor een second opinion tot het H (H) gewend. In het H is (drie maanden later) een tweede operatie verricht. In het operatiepreparaat werd “ter plaatse van de anastomose een microfocus adeocarcinoom” aangetroffen.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts - zakelijk weergegeven - dat hij klaagster op 9 juni 2011 niet conform de afspraak optimaal heeft geopereerd (en alsnog een laparotomie had moeten uitvoeren als hij peroperatief niet zeker was van radicaliteit) en dat hij klaagster postoperatief onjuist en onvolledig heeft geïnformeerd. Klaagster heeft hierdoor een verminderde kans op genezing.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of de arts bij de behandeling van klaagster is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Deze standaard is (onder andere) verwoord in de Richtlijn Rectumcarcinoom. [1]

5.2 Klaagsters behandeling bestond conform genoemde richtlijn ten eerste uit herhaalde bestraling van het tumorgebied. Eveneens conform de richtlijn is klaagster ingepland voor een laparoscopische operatie volgens de TME-methode. Het doel van een dergelijke operatie is de tumor volledig te verwijderen, waarbij tumorvrije marges worden bereikt (radicaliteit). Radicale chirurgische resectie is de basis van de curatieve behandeling van het rectumcarcinoom.

Tijdens de operatie heeft de arts bemerkt dat hij dicht langs de tumor had gesneden, ondanks dat hij aan de buitenzijde van de door de MDL-arts gemerkte plek (in het operatieverslag geduid als de ‘spot’) was gebleven. Terecht is toen bij de arts twijfel gerezen over de mate van radicaliteit. Om zich ervan te vergewissen dat toch – voldoende – tumorweefsel was verwijderd, heeft de arts vervolgens het laatste deel van het verwijderde weefsel, ‘de donut’, geïnspecteerd. De arts heeft ter zitting uitgelegd dat hij heeft gecontroleerd of de beide donuts intact waren. Omdat de donut geen ‘blauw’ vertoonde - geen inkt bevatte waarmee de spot was aangeduid - meende de arts dat hij voorbij de markering had gesneden. Wel zag hij tekenen van villeus adenoom in de distale donut, een niet normaal beeld, waarop hij een rectoscopie heeft verricht. Omdat de rectoscopie een gave mucosa tot aan de circulaire stapler naad liet zien, was de arts op dat moment gerustgesteld: hij meende voldoende radicaliteit te hebben verkregen. Om daarover een definitieve uitslag te krijgen heeft hij het verwijderde preparaat intact gelaten voor het pathologisch onderzoek en geen vriescoupe onderzoek laten verrichten. Het College acht dit peroperatief beleid juist. Het feit dat klaagster voor de operatie toestemming had gegeven voor een laparotomie maakt dit niet anders. Hoewel het College begrijpt dat het in klaagsters belang was om in één keer volledige radicaliteit te verkrijgen, was het aan de arts om tijdens de operatie - in een overigens zeer kort tijdbestek - de beslissing te nemen of hij alsnog een laparotomie, met onder meer de extra kans op een naadlekkage, aanleggen van een stoma en morbiditeit, zou verrichten. Daarbij mocht hij zijn bevindingen peroperatief en zijn conclusie naar aanleiding van het rectoscopisch onderzoek meewegen.

5.3 Vast staat dat vervolgens uit het PA-verslag is gebleken dat er twijfel was over de volledige radicaliteit. Het ware resectievlak kon niet goed worden beoordeeld, wat kan betekenen dat de tumor net wel of net niet volledig was verwijderd. In het multidisciplinair overleg is naar aanleiding hiervan besloten tot herhaald onderzoek door middel van een rectoscopie. Vanwege de lymfkliermetatasen is geadviseerd klaagster te verwijzen naar de oncoloog ter beoordeling van de vraag of zij voor de SCRIPT studie in aanmerking kwam. In deze studie wordt het nut van adjuvante chemotherapie bij lymfkliermetastasen onderzocht. Desgevraagd heeft de arts ter zitting aangegeven dat hij zich achter de beslissing van het multidisciplinair overleg kon scharen en dat het de bedoeling was om te controleren op villeus adenoom en dat eerst op langere termijn - bij duidelijkheid over de aanwezigheid van een recidief - een tweede operatie zou worden overwogen. Ook dit - in een multidisciplinaire setting tot stand gekomen - beleid acht het College verdedigbaar, ondanks het feit dat het in de beroepsgroep evenzeer als goed gebruik wordt gezien om hoe dan ook (dus zonder nader rectoscopisch onderzoek en een afwachtend beleid) een heroperatie te verrichten; een chirurgische “scholenstrijd” is mogelijk en maakt een bepaalde keuze niet onjuist, tenzij duidelijk is dat een minder gunstig behandelingsresultaat wordt bereikt. Dat dit het geval is, is het College evenwel niet gebleken.

5.4 Niet verdedigbaar daarentegen is de omstandigheid dat klaagster op 17 juni 2011 van de zaalarts moest horen dat er twijfel was over de mate van radicaliteit en dat klaagster zonder duidelijke uitleg over het vervolgbeleid - waartoe diende bijvoorbeeld de scopie, wat voor keuzes had klaagster - met ontslag is gegaan. Zeker bij een situatie als de onderhavige (twijfel en slecht nieuws) had het op de weg van de arts gelegen om zelf het gesprek betreffende de uitslag met klaagster te voeren en zelf uit te leggen wat er in het multidisciplinair overleg was besproken en welke alternatieven er voor klaagster waren. Bij verhindering had het op de weg van de arts gelegen om een collega een uitdrukkelijke opdracht daartoe te geven met een vervolgafspraak op korte termijn, waarbij eventueel nogmaals de bevindingen en het beleid zouden zijn besproken. In dit geval heeft de arts voor wat de informatie aan klaagster betreft de regie uit handen gegeven en is klaagster in onnodig grote onzekerheid met ontslag gegaan. Een en ander heeft ertoe kunnen leiden dat ook op 8 juli 2011 onduidelijkheid is blijven bestaan over het beleid en de keuzemogelijkheden over behandeling, ook al wil het College, gezien de aantekening in de status, aannemen dat er wel gesproken is over een eventuele heroperatie. De arts heeft ter zitting niet betwist dat in ieder geval het doel van de scopie, het doel van het afwachtend beleid en de voor- en nadelen van een eventuele heroperatie niet of onvoldoende duidelijk zijn besproken.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. De arts heeft voor wat de regievoering over de informatie aan klaagster betreft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 , eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend, waarbij mede in aanmerking is genomen dat de arts inzicht in zijn handelen heeft getoond.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

dr. I. Dawson, R.H.P. van Beest en dr. J.P. van der Sluijs, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 maart 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

---

[1] Versie 2:1, Integraal kankercentrum Nederland