ECLI:NL:TGZRSGR:2013:42 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-049a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:42
Datum uitspraak:	31-12-2013
Datum publicatie:	31-12-2013
Zaaknummer(s):	2013-049a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de arts (AIOS)dat zij een onvolledige en te late diagnose heeft gesteld ter zake van een abces en klaagster ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een specialist. Geoordeeld wordt dat de arts de eerder gestelde diagnose niet aan een kritisch heronderzoek heeft onderworpen, de medische ernst van de aandoening (necrose) bij klaagster heeft miskend en op basis daarvan een onjuist beleid (‘zo nodig pijnstilling, wondverzorging’) heeft willen inzetten. Dit is de arts tuchtrechtelijk te verwijten. Het te voeren beleid is evenwel bepaald met de huisarts/opleider en de vaste huisartswaarnemer in de praktijk. Aangezien de arts pas één maand als AIOS in de praktijk werkzaam was, was het te billijken dat zij de beoordeling van de huisartswaarnemer om de situatie niet als ernstig in te schatten (waarmee de arts naar achteraf is gebleken op het verkeerde spoor is gezet) heeft overgenomen en het ingezette beleid heeft voortgezet. Klacht gegrond, maar geen maatregel gezien de factoren die deels buiten de arts zijn gelegen.

Datum uitspraak: 31 december 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , arts (in opleiding huisartsgeneeskunde),

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met bijlagen is ontvangen op 28 februari 2013. De arts heeft een verweerschrift opgesteld, dat is ingediend door mr. V.C.A.A.M. Daniels, advocaat en werkzaam bij de Stichting VvAA te Utrecht. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 5 november 2013. De klacht is op de voet van artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaak geregistreerd onder nummer 2013-049b.

Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde en partner, E (hierna: de heer E). De arts werd bijgestaan door mr. Daniels.

2. De feiten

2.1 Klaagster, had tijdens haar vakantie in F last gekregen van diarree. Toen zij op 7 oktober 2011 thuiskwam heeft zij de waarnemend huisarts geraadpleegd, die een buikgriep constateerde en paracetamol en veel drinken voorschreef.

2.2 Op dinsdag 11 oktober 2011 had klaagster nog steeds diarree. Ook was er een pijnlijke, harde, warme, rode plek op haar bil ontstaan, waardoor klaagster niet meer kon zitten en liggen op haar rug. Klaagsters moeder heeft de huisarts (hierna: G) die dag om een huisbezoek verzocht. G heeft de plek op de bil onderzocht en Augmentin en een slaapmiddel voorgeschreven.

In het patiëntendossier heeft G op 11 oktober 2011 vermeld:

“verzoek visite ivm plek op bil en kan niet langs komen: visite huid bil is rood en enige verharding en koorts, geen duidelijk abcesvorming vooralsnog, starten met augmentin, bij toename klachten opnieuw contact

R/10 st. lormetazepam tabl 1 mg (1Z1)

klachten zijn beter uit te houden, maar het slapen gaat extreem slecht.

loramet zn

: Is vrijdag op su geweest ivm buikgriep. Heeft op dit moment nog diarree. Heeft sinds gister uitvalsverschijnselen in been gekregen. Kwam van het weekend bij de ontlasting een harde witte schijf tegen in ontlasting (2 euro munt vorm).

Daarna een stuk minder last van darmen gehad.

Heeft geen last meer van maag. Mevrouw gebruikt pcm zetpil, heeft hier geen baat bij.

Op telefonisch su gezet bij huisarts. Advies van pijnstilling: Oraal gebruik pcm, ivm diarree zetpil steeds weg.”

2.3 Op dinsdagavond 11 oktober 2011 is er een klein gaatje ontstaan in de bil, waar pus uitkwam. Op donderdag 13 oktober 2011 heeft E naar de praktijk van G gebeld en kreeg de arts, die aldaar huisarts in opleiding was, aan de telefoon.

De arts adviseerde klaagster de werking van de Augmentin af te wachten, de wond met de douche uit te spoelen en natte compressen op de wond te leggen. Er is geen huisbezoek afgelegd.

In het dossier heeft de arts op 13 oktober 2011 vermeld:

“plek is groter geworden, komt heel veel pus uit.

Roodheid eromheen. Mogelijk verhoging, geen koorts.

advies: uitspoelen met de douche, gaasje erin met betadine, vanavond weer. roodheid in de gaten houden als dat erger word of als de koorts komt opnieuw contact.”

2.4 Op vrijdag 14 oktober 2011 was het gat in de bil groter geworden en verloor klaagster veel pus. E heeft toen wederom de arts gebeld en haar dringend verzocht om een huisbezoek af te leggen, waaraan toen gevolg is gegeven.

Na onderzoek gaf de arts hetzelfde advies als op 13 oktober 2011 (wond uitspoelen met douche en afdekken met natte compressen).

In het dossier heeft de arts op 13 oktober 2011 vermeld:

“Hele huis lag onder de pus. Voelt zich lamlendig, kan bijna niet lopen en eten. Zegt geen pijn te hebben en wil geen pijnstillers. Nog geen natte compressen geprobeerd. Wil geen thuiszorg omdat zij dan nog steeds de hele dag alleen is. Wil perse naar het ziekenhuis, volgens vriend is er plek in het H en worden patienten dan altijd opgenomen.

op linkerbil tegen bilspleet aan, groot abces circa 10 cm, open, gedeeltelijk nog geinfiltreerd abces

zo nodig pijnstilling, wondverzorging. pt wil geen thuiszorg, I is vol. Overleg SEH: geen indicatie, nog in regio proberen.

Bij vertrek heeft de arts aan klaagster aangegeven dat zij in de praktijk zal nagaan of er mogelijkheden zijn voor opname in een verpleeghuis.

2.5 Vervolgens is klaagster door E naar de Spoedeisende Hulp van het I gebracht, alwaar zij diezelfde dag met spoed is geopereerd. Op vrijdag 21 oktober 2011 is zij ontslagen uit het ziekenhuis. In december 2011 was de wond gesloten. Klaagster heeft nog steeds pijnklachten en last bij zitten en fietsen.

3. De klacht

De klacht behelst de volgende onderdelen:

3.1 de arts heeft een onvolledige en te late diagnose gesteld;

3.2 de arts heeft klaagster ten onrechte niet doorverwezen naar een andere zorgverlener (chirurg).

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

De arts heeft een onvolledige en te late diagnose gesteld .

5.1 Vaststaat dat de arts ten tijde van onderhavige klacht sinds één maand als AIOS werkzaam was in de praktijk van G, die tevens haar huisartsopleider was.

5.2 Op 13 oktober 2011 is de arts betrokken geraakt bij de behandeling van klaagster, nadat E haar belde over de situatie van klaagster. Klaagster was twee dagen eerder, op 11 oktober 2011, reeds gezien door G, die in het patiëntendossier onder andere had aangetekend:

“verzoek visite ivm plek op bil en kan niet langs komen: visite huid bil is rood en enige verharding en koorts, geen duidelijk abcesvorming vooralsnog, starten met augmentin, bij toename klachten opnieuw contact.”

Aan de hand van de mededelingen van E op 13 oktober 2011 heeft de arts (telefonisch) de diagnose ‘abces’ gesteld. Omdat het abces via de wond werd gedraineerd was incideren op dat moment niet meer nodig. Naar het oordeel van het College heeft de arts op 13 oktober 2011 - op basis van de gegevens in het patiëntendossier en de telefonische gegevens - de diagnose ‘abces’ kunnen stellen. Op het beleid op dat moment, te weten:

‘uitspoelen met de douche, gaasje erin met betadine, vanavond weer. Roodheid in de gaten houden als dat erger word of als de koorts komt opnieuw contact’ heeft het College geen aanmerkingen.

De slotsom is dan ook dat dit klachtonderdeel ongegrond is en dient te worden afgewezen. Wat de diagnose betreft, die de arts op 14 oktober 2011 had moeten bijstellen zal hierna worden ingegaan.

De arts heeft klaagster ten onrechte niet doorverwezen naar een andere zorgverlener (chirurg).

5.3 Op 14 oktober 2011 heeft de arts een huisbezoek afgelegd en de situatie van klaagster aangetekend in het patiëntendossier. In die aantekeningen mist het College echter, behoudens de locatie en de grootte, een goede beschrijving van de wond (vorm, diepte/volume), de kleur en helderheid van het wondvocht, de kleur van het wondbed, de status van de wondrand, een beschrijving van de wondomgeving en de geur.

Deze gegevens zijn met name van belang omdat de arts – in de hoedanigheid van AIOS - dient te overleggen met haar huisartsopleider over het beleid dat op basis van deze gegevens dient te worden gevoerd. Daarnaast is een goede vastlegging van belang omdat het nodig kan zijn dat een andere arts in de praktijk de aantekeningen van de arts raadpleegt. In dat geval dienen de aantekeningen voldoende uitvoerig te zijn en inzicht te geven in het beleid dat de arts voert.

5.4 Naar achteraf is gebleken uit de brief van het I van 17 oktober 2011, was er bij klaagster op 14 oktober 2011 sprake van: “fors perianale necrose op basis van doorgebroken abces. Cave: Fournier”, waaraan klaagster op 14 oktober 2011 met spoed is geopereerd.

5.5 Geoordeeld moet worden dat de arts op 14 oktober 2011 de eerder gestelde diagnose niet aan een kritisch heronderzoek heeft onderworpen, de medische ernst van de aandoening (necrose) bij klaagster heeft miskend en op basis daarvan een onjuist beleid (‘zo nodig pijnstilling, wondverzorging’) heeft willen inzetten. Dit is de arts tuchtrechtelijk te verwijten. Het College is echter van oordeel dat de arts geen maatregel verdient om de navolgende redenen. G heeft in zijn verweerschrift en ter zitting verklaard dat het te voeren beleid is bepaald in overleg met zijn vaste huisartswaarnemer in de praktijk. Met deze vaste huisartswaarnemer heeft de arts tijdens het huisbezoek op 14 oktober 2011 in bijzijn van klaagster en E telefonisch overleg gepleegd en gezamenlijk het beleid bepaald. Gezien het feit dat de arts pas één maand als AIOS in de huisartspraktijk werkzaam was, was het te billijken dat de arts de beoordeling van deze huisartswaarnemer om de situatie niet als ernstig in te schatten overnam en het ingezette beleid voortzette. Hoe verkeerd die inschatting ook is geweest.

Daarnaast geldt als verontschuldiging dat de arts, gezien haar korte ervaring in de huisartspraktijk de adviezen van de huisartswaarnemer heeft opgevolgd, waarmee zij – naar achteraf is gebleken - op het verkeerde spoor is gezet, welk spoor de arts vervolgens met een zekere krampachtigheid heeft aangehouden richting klaagster.

5.6 Concluderend is het College van oordeel dat de arts klaagster op 14 oktober 2011 ten onrechte niet heeft doorverwezen naar de chirurg, waarmee dit klachtonderdeel gegrond is.

Nu de oorzaak daarvan deels is gelegen in factoren die buiten de arts gelegen zijn, zal het College geen maatregel opleggen aan de arts.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

verklaart de klacht ten aanzien van het ‘ten onrechte niet doorverwijzen naar de chirurg’ gegrond, doch legt om de onder de punten 5.5 rn 5.6 genoemde redenen geen maatregel op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.E. Honée, lid-jurist,

J. Edwards van Muijen, dr. G.J. Dogterom, R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 december 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.