ECLI:NL:TGZRSGR:2013:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-159b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:26
Datum uitspraak:	05-11-2013
Datum publicatie:	05-11-2013
Zaaknummer(s):	2012-159b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de chirurg dat er een onjuiste behandeling heeft plaatsgevonden ter zake van een abces. Het College komt tot het oordeel dat de chirurg op goede gronden gestart is met het toedienen van antibioticum en pijnstilling en heeft geoordeeld dat klaagster een semi-spoed patiënte was, wat inhoudt dat een operatie niet per se dezelfde avond moest plaatsvinden ook al had klaagster veel pijn . De chirurg heeft bij de overdracht op de volgende ochtend aangegeven dat klaagster die dag geopereerd diende te worden. Pijnbestrijding door middel van punctie van het abces - door een andere, bekwame arts - was in de gegeven omstandigheden op zijn plaats. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 5 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, chirurg,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de chirurg.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met bijlage is ontvangen op 4 september 2012. Namens de chirurg heeft

mr. C.M.H. van Vliet, advocaat te Den Haag, een verweerschrift met bijlagen ingediend, waarna is gerepliceerd met bijlagen en gedupliceerd.

Bij brief van 25 februari 2013 heeft mr. Van Vliet, namens de chirurg, een nadere vraag van het College beantwoord.

Bij brief van 18 april 2013 heeft E (moeder van klaagster) namens klaagster gereageerd op de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 10 september 2013 ter openbare terechtzitting op de voet van artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaak geregistreerd onder nummer 2012-159d. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door haar moeder. De chirurg werd bijgestaan door mr. Van Vliet voornoemd, die pleitnotities heeft voorgedragen en overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, heeft op 4 juni 2011 de huisartsenpost bezocht vanwege pijn van een zwelling ter hoogte van het heiligbeen. In het medisch dossier staat vermeld:

S sinds een paar dagen pijnlijke zwelling hoog in de bilnaad, geen koorts of direct trauma

O matig grote gevoelige schijfvormige rode zwelling aan weerszijden. Geen abcesvorming. Niet ziek, T36.

E ontsteking bilnaad

P R/63 ml augmentin 100/12, 5 mg/1ml …

P R/21 st amoxi/clav tabl 500/125 mg …

2.2 Op 5 juni 2011 is klaagster door de dienstdoende huisarts doorverwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) van het F te B (hierna: het ziekenhuis). In het medisch dossier staat het navolgende vermeld:

S 19.05; moeder; onder de arm 38.3 temp gemeten, zieker aan het worden en pijn wordt erger, gisteren gestart met augmentin nz koude rillingen voelt zich ziek zwelling groter en pijnlijker

O perianaal 12 uur sacraal abces, fluctuerend t 38,5

E perinaal abces

P ingestuurd SEH

2.3 De chirurg had op 5 juni 2011 op de SEH dienst en was eindverantwoordelijke. Op de SEH is klaagster onderzocht door de arts G (bekend onder zaaknummer 2012-159d), die na overleg met de chirurg de zwelling tweemaal heeft gepuncteerd. Als medicatie is voorgeschreven: Augmentin 4x per dag 1200 mg i.v. en Paracetamol 4x per dag 2 tabletten.

In het verslag van de SEH, dat ook direct digitaal wordt doorgestuurd naar de huisarts van klaagster, staat vermeld dat klaagster om 20.49 uur is gezien en als diagnose staat vermeld “abces sinus pilonidalis”. Om 21.48 uur heeft de verpleegkundige van de SEH de pols (112/min), bloeddruk 91/50(64) mm/Hg en temperatuur (37,8) gemeten.

Omdat klaagster “niet nuchter” zou zijn is besloten klaagster op maandag 6 juni 2011 te opereren. Vanwege toenemende pijn heeft klaagster de nacht van 5/6 juni 2011 in het ziekenhuis doorgebracht.

2.4 Op 6 juni 2011 is klaagster om 18.05 uur geopereerd door de chirurg H; als anesthesist staat vermeld: I.

In het operatieverslag staat onder meer vermeld:

Indicatie : geabcedeerde sinus pilonidalis.

Verrichting : incisie en drainage.

Verslag : algehele narcose. (…) Patiënte had al Augmentin gekregen. De uitwendige opening van de sinus wordt gesondeerd. Hierop ontlast zich direct al pus. Er volgt ovaalvormige omsnijding van deze opening. Er is een zeer grote holte aanwezig met heel veel pus. (…) Na hemostase wordt er uitgebreid gespoeld en wordt de holte gevuld met Algesteril.

Nabehandeling: 1 dd spoelen, verbinden met Algosteril en absorberend verband. Eventueel te zijner tijd nog eens re-excisie als een en ander blijkt te recidiveren.

2.5 Op 7 juni 2011 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.

2.6 Op 14 juni 2011 is klaagster, vergezeld van haar moeder, op poliklinische nacontrole geweest bij chirurg J (bekend onder zaaknummer 2012-159 e). In het medisch dossier staat onder meer vermeld dat klaagster graag door wil gaan met Augmentin in verband met verbetering acne; voorts is op dit consult door de moeder van klaagster gevraagd om een medische verklaring in verband met annulering van een vakantiereis, hetgeen door J geweigerd is.

2.7 Daarna hebben nog enige poliklinische nacontroles plaatsgevonden op 30 juni, 21 juli, 26 juli, 5 augustus en 9 augustus 2011. De afspraak voor 15 augustus is door klaagster geannuleerd in verband met de wens voor een second opinion in een ander ziekenhuis.

2.8 De moeder van klaagster heeft via de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis de klachtencommissie bij brief van 23 november 2011 over deze zaak geïnformeerd. In een brief van 17 februari 2012 heeft de klachtencommissie de klachtonderdelen beoordeeld.

3. De klacht

Klaagster verwijt de chirurg:

1. dat zij klaagster onnodig lang (22 uur) heeft laten lijden door haar niet direct op zondag 5 juni 2011 te opereren (eventueel door middel van een ruggenprik of plaatselijke verdoving). Daardoor heeft klaagster meer pijnstilling en antibiotica toegediend gekregen dan nodig was geweest.

Vanwege deze vertraging heeft de holte met pus zich dusdanig kunnen uitbreiden dat er sprake is geweest van meer weefseldestructie waardoor herstel van de wond meer tijd in beslag heeft genomen dan nodig zou zijn geweest; klaagster meent dus dat er sprake is geweest van progressie door delay;

2. dat zij haar toezegging niet is nagekomen om klaagster direct in de ochtend van 6 juni 2011 als eerste te opereren. Bovendien had de chirurg op de hoogte moeten zijn van het ziekenhuisbeleid dat inhoudt dat ‘vieze’ operaties altijd aan het einde van de dag worden uitgevoerd, waardoor voor haar duidelijk had moeten zijn dat - bij niet opereren op 5 juni 2011 - de operatie op zijn vroegst op 6 juni 2011 aan het einde van het programma zou worden uitgevoerd;

3. dat zij klaagster niet zelf op 5 juni 2011 heeft onderzocht voordat zij G de opdracht gaf de zwelling te puncteren. Het puncteren was volgens klaagster onnodig en zeer pijnlijk;

4. dat zij onverantwoordelijk en onzorgvuldig heeft gehandeld bij het nemen van haar beslissingen. Onverantwoordelijk omdat zij klaagster in eerste instantie op 5 juni 2011 naar huis wilde laten gaan. Onzorgvuldig vanwege het voorschrijven van de hoge doseringen pijnstilling en antibiotica, terwijl antibiotica in de meeste gevallen niet helpen bij een abces vanwege het ontbreken van bloedtoevoer naar het abces.

Klaagster is van mening dat de vertragingen en complicaties, die in het genezingsproces zijn ontstaan, verstrekkende gevolgen hebben gehad voor haar fysieke, psychische en sociale welzijn en haar schoolprestaties. Daarnaast heeft het weefselherstel langer geduurd dan normaal gesproken mag worden verwacht en heeft klaagster - vanwege de hoge dosering antibiotica - last gekregen van steeds terugkerende schimmelinfecties en maagklachten.

4. Het standpunt van de arts

De chirurg heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat het hier gevraagde tuchtrechtelijke oordeel gegeven wordt onafhankelijk van hetgeen de klachtencommissie heeft geoordeeld.

5.2 Het medisch dossier van de SEH is summier, maar bevat wel de meest noodzakelijke gegevens bezien in het licht van artikel 7:454 lid 1 BW, namelijk die gegevens die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. De anamnese is summier en bevat geen verslaglegging van hetgeen partijen verdeeld houdt, namelijk of en in hoeverre klaagster “nuchter” was. Volgens klaagster, en haar moeder, heeft zij gezegd dat zij ’s ochtend een (stukje van een) cracker had genomen en wat water had gedronken. Het College kan door de beide tegenover elkaar staande versies van partijen niet vaststellen wat er op die avond van 5 juni 2011 is gezegd door klaagster tegen de arts G. Aan het woord van de een kan niet meer geloof worden gehecht dan aan het woord van de ander.

5.3 Het College is verder van oordeel dat de chirurg na het onderzoek van klaagster in de avond van 5 juni 2011 op goede grond heeft geoordeeld dat het ging om een voor klaagster hoogst pijnlijke en ongemakkelijke, maar niet levensbedreigende aandoening. Ter zitting heeft de chirurg op een vraag van het College geantwoord dat klaagster geen spoed-patiënt was, maar ‘semi-spoed’ hetgeen inhoudt dat klaagster niet per se die avond al geopereerd had moeten worden ook al had klaagster veel pijn. Er was geen medische grond voor een spoedoperatie nu klaagster geen koorts had en er overigens al met antibioticum gestart was. De chirurg zou, ook in de situatie dat klaagster wel nuchter zou zijn geweest, er niet voor gekozen hebben om laat in de avond, volgens de gegevens in het SEH-dossier rond 22.00 uur, nog een OK-team bijeen te roepen. In die zin is er, ook naar het oordeel van het College, geen sprake geweest van vertraging in de behandeling van klaagster.

In het licht van deze omstandigheden acht het College het uitstellen van de operatie naar de volgende dag reeds hierom niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Of klaagster nu wel of niet nuchter was op 5 juni 2011 kan daarmee in het midden blijven, omdat de niet spoedeisende operatie hoe dan ook niet zondagavond laat zou hebben plaatsgevonden. Bovendien valt voor het College niet in te zien dat klaagster door de toediening van antibiotica en pijnstilling tijdens het wachten op de operatie een onwenselijk hoge dosis antibiotica of pijnstilling heeft gekregen. Dat antibiotica bepaalde bijwerkingen kunnen hebben, is helaas een gegeven.

Verder is het College met de chirurg van oordeel dat niet aannemelijk is dat door het uitstel van de operatie een langer herstel nodig werd of dat weefseldestructie is opgetreden.

5.4 Wat betreft de door klaagster gestelde toezegging om klaagster al aan het begin van de ochtend van 6 juni 2011 te opereren, welke toezegging door de chirurg is betwist, overweegt het College het volgende. De chirurg stelt dat zij tijdens de overdracht op de ochtend van 6 juni 2011 heeft aangegeven dat klaagster die dag geopereerd diende te worden. De chirurg heeft daarbij toegelicht dat zij niet over de planning gaat en dat enige toezegging een groot probleem zou opleveren voor de planning. Nu het dossier hieromtrent niets inhoudt kan het College niet vaststellen dat de gestelde toezegging is gedaan.

Met het volgens klaagster bestaande beleid om ‘vieze’ operaties aan het einde van de dag te plannen zegt de chirurg niet bekend te zijn, zodat het College dit niet verder in de beoordeling zal betrekken.

5.5 Ten aanzien van het verwijt dat de chirurg klaagster niet zelf heeft onderzocht alvorens zij door de arts G is gepuncteerd, is het College van oordeel dat terecht is aangegeven dat de puncties vallen onder de bekwaamheid van deze arts, die overigens ook een zeer ruime ervaring had. De pijnbestrijding door middel van puncteren van het abces was naar het oordeel van het College in de gegeven omstandigheden op zijn plaats, al moet achteraf worden vastgesteld dat de puncties bij klaagster geen effect hebben gehad.

5.6 Alles overziende kan niet worden gezegd dat de arts in tuchtrechtelijke zin is tekortgeschoten of onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit moet leiden tot afwijzing van de klacht.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, dr. I Dawson, prof. dr. J.W. Kleef, R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 5 november 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.